Дневник наблюдения за больной

13.05.2002 г.

Жалобы на общую слабость; незначительную головную боль в области затылка; сердцебиение и одышку смешанного характера при ходьбе по коридору. Состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД - 20 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, имеет место ослабление I тона на верхушке сердца, акцент II тона над аортой. ЧСС - 82 /мин. АД - 140/90 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненна. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

17.05.2002 г.

Жалобы на незначительную общую слабость; сердцебиение и одышку смешанного характера при длительной ходьбе по коридору и подъему на 2 этаж. Субъективно больная отмечает улучшение общего состояния. Отмечает повышение толерантности к физической нагрузке: сердцебиение и одышка возникают только лишь после длительной ходьбы по коридору и поднятии на 2 этаж. Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД - 18 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, имеет место ослабление I тона на верхушке сердца, акцент II тона над аортой. ЧСС - 80 /мин. АД - 130/90 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, безболезненна. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Прогноз заболевания

1. Для выздоровления - неблагоприятный.

2. Для жизни - благоприятный.

3. Для трудоспособности - неблагоприятный.

Эпикриз

Больной Левщанов Александр Иванович 13.11.64г. поступил 14.11.2013г. по направлению от поликлиники ГБУЗ РБ № 5 в кардиологическое отделение БСМП с диагнозом: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. При поступлении предъявлял жалобы на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения и периодически возникающих перебоев в работе сердца; боли за грудиной сжимающего, давящего характера с иррадиацией в область левого плеча и лопатки, купируемые в течение 10 минут приемом нитроглицерина; одышку смешанного характера при физической нагрузке (подъем по лестнице на 2 этаж, ходьба в среднем темпе на расстояние в 500 метров); общую слабость. Возникновение указанных жалоб больная связывает с выполнением физической работы и предшествующей стрессовой ситуацией.

Болен с 2005 года, когда впервые после значительной физической нагрузки возникла боль в области сердца, сердцебиение, слабость, головокружение, одышка смешанного характера. Приступ купировался самостоятельным приемом корвалола и нитроглицерина. С 2002 года постоянные головные боли, повышение АД до 190/110 мм РТ ст, нормализация давления происходит после приема энапа. По данному поводу за помощью в поликлинику и в специализированные учреждения не обращался. В 2007 произошло ухудшение общего состояния на фоне высоких цифр артериального давления, участились боли за грудиной, появилась одышка. Обратился в поликлинику по месту жительства, рекомендован прием нитроглицерина и корвалола при возобновлении симптомов. Данные рекомендации больной выполнял и старался по мере возможностей ограничить физическую нагрузку. В 2007-2009гг. несколько раз (3-4) приходилось прибегать к приему лекарственных средств по поводу указанных симптомов, возникающих после значительной физической работы и/или нервно-психической нагрузки.

В 2010 году возобновилось появление боли в области сердца, сердцебиения, слабости, головокружения, одышки смешанного характера после выполнения той же работы и/или после значительного нервно-психического напряжения. Присоединилось повышение артериального давления до 190/110 мм рт ст при привычном уровне АД 130/90 мм.рт.ст

В 2010 году в связи с ухудшением самочувствия, которое больной связывает с предшествующей стрессовой ситуацией, возникновением жалоб на постоянные головные боли, боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения и периодически возникающих перебоев в работе сердца; боль за грудиной сжимающего, давящего характера с иррадиацией в область левого плеча и левой лопатки, связанную, по словам больной со стрессом; одышку смешанного характера общую слабость, была вызвана бригада скорой помощи, которая доставила больного в РКБ №4 Где и был выставлен диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. Гипертоническая болезнь 3 ст., высокий риск. В течении последующего времени периодически проходит плановую госпитализацию 1 раз в год. Госпитализирован 14.11.2013 в кардиологическое отделение ГБУЗ РМ РКБ №5.

В анамнезе: мать страдала гипертонической болезнью. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, ангину, повышение артериального давления с восемнадцатилетнего возраста ( 1982 г.) Оперативные вмешательства не проводились.

При обследовании определялось следующее: состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела 36,7 градусов С. Телосложение нормостеническое. Питание повышенное. Внешне больная соответствует возрасту.

Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не опреде­ляется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, разлитой (2 см²), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпа­ции сердца сердечный толчок отсутствует.

Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая	правая парастернальная линия, 4 межреберье
левая	на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье
верхняя	по верхнему краю 3 ребра
Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая	правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины.
левая	по среднеключичной линии.
верхняя	на уровне хряща 4 ребра.

Перкуссия сердца по Курлову
Справа
II межреберье	левый край грудины
III межреберье	на 1 см кнутри от правого края грудины
IV межреберье	у правого края грудины
V межреберье	у правого края грудины
Слева
II межреберье	на 5 см кнаружи от левого края грудины
III межреберье	на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии
IV межреберье	на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии
V межреберье	на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии

Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный, отмечается ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой, шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-95 уд. в мин. АД 140/90 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.

При проведении лабораторно-инструментального обследования были получены следующие результаты:

► Общий анализ крови (от 10.05.2002):

Гемоглобин (Hb) - 148 г/л;

СОЭ - 5 мм/ч;

Эритроциты - 4,5*10¹² /л;

Лейкоциты - 5,3*10⁹ /л;

э - 2;

н - 58;

п - 2;

с - 56;

м - 5;

л - 35;

Тромбоциты - 200*10⁹ /л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

► Общий анализ мочи (от 10.05.2002):

Цвет - желтый;

Прозрачность - прозрачная;

Удельный вес - 1023 г/л;

Реакция - кислая;

Белок - отр;

Сахар - отр;

Эпителий плоский - 1-2 в п/з;

Лейкоциты - 1-2 в п/з;

Эритроциты - 1-2 в п/з;

Заключение: изменений в анализе не выявлено.

► Анализ крови на сахар (от 10.05.2002):

сахар крови - 4,6 ммоль/л.

Заключение: уровень сахара крови в пределах нормы.

► Анализ крови на RW и ВИЧ (от 10.05.2002):

RW - отрицательный;

ВИЧ - отрицательный.

► Анализ кала на яйца глист (от 10.05.2002):

Яйца глист не обнаружены.

► Биохимический анализ крови (от 10.05.2002):

общий белок - 69 г/л;

альбумины - 60 %;

глобулины - 40 %:

альфа1 - 3 %;

альфа2 - 10 %;

бета - 12 %;

гамма - 15 %;

А/Г > 1;

холестерин - 6,9 ммоль/л;

альфа-липопротеиды - 3,9 г/л;

бетта-липопротеиды - 39 УЕ;

СРБ - отр;

серомукоид - 0,21;

фибриноген - 2,3 г/л;

АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;

билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;

мочевина - 3,3 ммоль/л.

Заключение: гиперхолестеринемия, уменьшение уровня бетта-липопротеидов.

► Проба Нечипоренко (от 10.05.2002):

лейкоциты - 1100;

эритроциты - 440;

гиалиновые цилиндры - 12.

Заключение: отклонения от нормы нет.

► Проба Зимницкого (от 10.05.2002):

Количество мочи, мл	Удельный вес, г/л
150 100 110 100 70 60 55 70	1025 1020 1022 1020 1018 1013 1015 1012

Заключение: дневной диурез преобладает над ночным.

► Проба Реберга (от 10.05.2002):

клубочковая фильтрация - 90 мл/мин;

канальцевая реабсорбция - 99 %.

Заключение: отклонений по пробе Реберга нет.

► Исследование глазного дна (10.05.2002):

Диски зрительных нервов бледно-розовые. Артериолы извитые, суженные. Венулы расширены.

Заключение: ангиопатия сетчатки II ст.

► ЭКГ (от 10.05.2002):

Заключение: ритм синусовый, 82 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.

► Эхокардиография (10.05.2002):

левое предсердие - 4,6 (норма - 2,0 - 4,0);

левый желудочек - 3,6 (норма - 2,0 - 3,0);

КСР - 3,4 (норма - 2,3 - 3,7);

КДР - 5,0 (норма - 3,7 - 5,7);

ФВ - 62 % (норма - 60 - 70 %);

диастола - 1,3 (норма - 1,0);

движение - противофазное;

аорта - 3,5 (норма - 2,0 - 3,7), кольцо уплотнено;

регургитации нет;

поражения клапанов не обнаружены.

Заключение: гипертрофия левого желудочка, увеличение левого предсердия. Уплотнение аорты.

► УЗИ почек (от 10.05.2002):

Контуры почек ровные, четкие, паренхима однородная. Киста левой почки 4,0х3,5 см; чашечно-лоханочная система без патологии. Конкрементов нет.

► Компьютерная томография головного мозга (от 10.05.2002):

патологии не обнаружено.

► Na-K плазмы (от 10.05.2002):

Na плазмы - 135 ммоль/л;

К плазмы - 3,5 ммоль/л.

Заключение: электролитный состав в норме.

► 17-кетостероиды мочи (от 10.05.2002):

17 КС - 44,4 ммоль/сут.

Заключение: норма.

После проведенного обследования в БСМП был выставлен клинический диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст. НК I

Больной было назначено и проводится следующее лечение:

1. Режим: полупостельный.

2. Диета: стол № 10 (исключение из рациона кофе, чая, какао, пряностей, ограничение потребления соли, воды жиров).

3. Медикаментозная терапия:

Rp.: Tab. "Nitrong" N.50

D.S. По 1 таблетке (6,5 мг) 2 раза в день.

Rp.: Tab. Nifedipini obd. 0,01 N.30

D.S. По 1 таблетке (0,01) 3 раза в день.

Rp.: Tab. Atenololi obd. 0,1 N.30

D.S. По 1 таблетке (0,1) 2 раза в день.

Rp.: Tab. Captoprili 0,025 N.30

D.S. В течение первых трех дней приема - 1/4 таблетки (0,025)

3 раза в день; затем - 1 таблетка (0,025) 3 раза в день.

Rp.: Tab. Spironolaktoni obd. 0,025 N.30

D.S. По 2 таблетки (0,025) 3 раза в день.

Rp.: Tab. Zokor 0,2 N.30

D.S. По 1 таблетке (0,2) перед сном.

Rp.: Sol. Adenosintrifosfatis 1% - 1,0 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день.

Rp.: Sol. Riboxyni 2% - 10 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. В 200 мл физ. р-ра 1 ампулу внутривенно капельно.

Rp.: Tab. Dipyridomoli 0,025 N.30

D.S. По 2 таблетке (0,025) натощак 3 раза в день.

4. Ограничение физической активности, отказ от курения, избежание нервно-психических нагрузок.

В результате проводимого лечения отмечается улучшение состояния больной. В настоящее время продолжает лечение в кардиологическом отделении БСМП.

Подпись куратора __________________ / Кидяева А.В./