Шумы сердца и сосудов

У большинства здоровых людей изгнание крови из сердца, движение крови по магистральным сосудам, движение крови из предсердий в желудочки происходит беззвучно, так как такие факторы гидромеханики, как:

• реологические свойства крови;

• скорость движения крови;

• морфологическое состояние сердца и сосудов

находятся в оптимальном соотношении, поэтому движение крови к таких условиях имеет ламинарный характер.

Если у одного или тем более у нескольких составляющих факторов возникают отклонения:

• снижение вязкости крови (анемия, гипопротеинемия и др.);

• увеличение скорости кровотока;

• возникновение на пути движения крови сужения или расширения межкамерного отверстия или магистрального сосуда, возникнове- ние обратного тока крови при несмыкании клапанов или резкого перепада давления между камерами сердца, камерами и магистральными сосудами, то создаются условия турбулентного (вихревого) движения крови, которое рождает звуковые колебания, ю ecu» шумы (jmc. 342).

Шумы подразделяются:

• по генезу (механизму образования) - на функциональные и органические;

• по локализации - на внесердечные и внутрисердечные;

• по времени возникновения в зависимости от фазы сердечной деятельности — на систолические и диастолические;

• по месту их возникновения — на клапанные и сосудистые.

По гемодинамическому происхождению шумы делятся на:

• шумы изгнания (стенотические шумы), это систолические шумы возникающие в области суженного аортального или пульмонального клапанного отверстия или суженного магистрального сосуда;

• шумы обратного тока крови (регургитационные шумы), возника­ющие в систолу при неполном закрытии митрального или три- куспидального клапана, или в диастолу при дефекте аортально­го и пульмонального клапана;

• шумы наполнения, они возникают из-за препятствия движению крови из предсердий в желудочки при сращении их створок. Выслушанные шумы должны быть четко охарактеризованы по следующей схеме.

Локализация шума. Необходимо указать стандартную точку аускультации, где шум выслушивается наиболее четко, громко (эпицентр шума). Если шумы слышны в нескольких точках, то необходимо это отразить в заключении и дать каждому шуму ха рактерисгику но предлаиюмой схеме.

Положение шума в сердечном цикле, то есть, в систоле или диастоле; при этом надо ориентироваться на I и 2 тоны, при затруднении их определения — ориентироваться на верхушечный толчок (рис 343).

Громкость (интенсивность) шума. Оценка фомкости шума выра батывастся эмпирически, обычно в клинике используется ipexcie пенная оценка шума: очень громкий, громкий, слабый шум. Можно пользоваться шесгисгепенной градацией шума (Левин С.А., Гар вей В.Р., 1959):

• I степень — шум очень слабый, улавливается лишь после не­скольких секунд аускультации;

• II степень — шум слабый, но легко распознаваемый при обыч ной аускультации;

• III степень — шум умеренный;

• IV степень - громкий шум;

• V степень — очень громкий шум, выслушивается сразу после прикосновения стетоскопа к грудной клетке;

• VI степень — исключительно громкий шум, выслушивается даже при удалении стетоскопа от кожи грудной клетки.

В практике чаще встречаются шумы III и V степени. Шумы IV, V, VI степени обычно имеют органическую природу. Диастолические шумы чаще имеют громкость I—III степени. Оценивая громкость шума, надо учитывать экстракардиальные факторы — тип констп туции, питание, положение пациента, фазу дыхания, физическую и эмоциональную нагрузку.

Характер шума, его тональность (высокий, низкий), тембр, ю есть, музыкальную окраску — грубый, нежный, дующий, скребх щий, рокочущий, музыкальный и др.

Длительность шума. Охватывает ли шум обе фазы сердечной де ятельности, одну или часть фазы, надо указать место шума в фазе — и начале, в средине, в конце {рис. 343).

Форма (конфигурация) шума. Она в значительной степени оп ределяется громкостью шума на всем его протяжении {рис. 343)

• форма плато, ленты — шум одинаково звучит на всем протяжении фазы;

• нарастание шума (крещендо) в течение фазы,

• убывание шума (декрещендо) в течение фазы;

• крещендо-декрещендо — громкость вначале нарастает, затем убывает в течение одной фазы

Функциональные (неорганические) шумы

К функциональным шумам относятся шумы, которые не связи ны с грубыми морфологическими изменениями клапанов сердца его перегородок и магистральных сосудов, а обусловлены причина ми функционального характера. По генезу они подразделяются на

• мышечные;

• гемодинамические;

• реологические.

Мышечные шумы. Возникают при различных поражениях сер дечной мышцы (миокардит, дистрофия, кардиосклероз), при по роках сердца, дилатационной кардиопатии. Эти состояния при водят к расширению полости желудочка (желудочков), растяжению фиброзного и мышечного клапанного кольца, что формирует отно­сительную недостаточность клапана, то есть, неполное смыкание створок клапана, в результате чего возникает обратный ток кро­ви (регургитация) и, следовательно, шум. Также в возникновении функционального шума при указанных состояниях имеет значение нарушение соотношения объемов полостей предсердия и желудочка и величины атриовентрикулярного отверстия, соотношения объема же­лудочка и диаметра магистрального сосуда.

Мышечный шум может возникнуть у лиц молодого возраста с неустойчивой вегетативной регуляцией сердечно-сосудистой сис темы, что приводит к нарушению тонуса круговой мускулатуры кла­панного кольца сердца и тонуса папиллярных мышц, удерживающих створки клапана в период систолы. Все это может приводить к неполному смыканию створок клапана, к возникновению регур- гитации и шума.

Гемодинамические шумы. Они обусловлены ускоренным крово­током, при котором даже незначительные естественные неров­ности (прижатые к стенкам створки) способствуют появлению вихревых потоков, рождающих шум. Ускоренный кровоток воз­никает при лихорадке любого генеза, тиреотоксикозе, нарушении вегетативной регуляции системы кровообращения, при физичес­кой нагрузке.

Шумы реологического генеза наблюдаются при анемии, панци­топении, гипопротеинсмии, нарушении свертывающей системы. Чаще шумы у таких больных связаны с двумя факторами — сни­жением вязкости крови и ускорением кровотока. Надо отметить, что анемический систолический шум, как наиболее часто встреча­ющийся, иногда бывает грубым, с музыкальным оттенком, выслу­шивается на всех точках аускультации, может распространяться на магистральные сосуды, что создает трудности в его дифференциа­ции с органическим шумом