• I тон ослаблен (приглушен) из-за отсутствия периода замкну­тых клапанов;

• шум относительно грубый, начинается сразу за I тоном, про­должительный, лентообразный или нарастающий ко II тону;

— II тон на легочной артерии не усилен.

Неорганический (функциональный) систолический шум у основа­ния мечевидного отростка. Шум выслушивается при относительной недостаточности трехстворчатою клапана, к возникновению ко­торой приводит значительное расширение полости правого желу­дочка. Это бывает при выраженной легочной гипертензии — хро­ническая патология легких, митральный стеноз, стеноз легочной артерии. Шум в отличие от органического более нежный, мягкий, дующий и никуда не проводится. Фонокардиографическая картина и аускультативная мелодия аналогичны тому, что имеется при ор­ганической недостаточности трехстворчатого клапана.

Органический систолический шум во II межреберье справа (шум изгнания). Выслушивается при сужении устья аорты. Этот шум очень громкий (иногда достигает VI степени), грубый, имеет скре­бущий, пилящий характер. Шум не связан с I тоном, начинается чуть позже его, интенсивность нарастает к средине систолы, затем постепенно стихает (крещендо-декрещендо). Шум проводится по току крови, выслушивается в югулярной ямке, на артериях шеи, в межлопаточном пространстве, усиливается в положении пациента лежа на правом боку, при задержке дыхания после форсирован­ного выдоха. Очень грубый шум может проводиться по костному скелету и выслушиваться на затылке. Шум часто сопровождается систолическим дрожанием над аортой.

Локализация органического систолического шума на аорте при аортальном стенозе, его распространение, графическое изображе­ние и аускультативная мелодия представлены на рис. 348. Обратите внимание на следующее:

— I тон приглушен из-за удлинения фазы изометрического напря­жения и отдаленности от верхушки сердца,

• систолический шум не связан с I тоном, начинается за или чуть позже I тона, имеет ромбовидную форму, что отражает степень нарастания внутрижелудочного давления;

• II тон на аорте ослаблен из-за сращения створок и невысокого систолического давления в конце изгнания.

Неорганический (функциональный) систолический шум во II меж­реберье справа. Шум возникает при ускоренном кровотоке (фи­зическая нагрузка, лихорадка, тиреотоксикоз и др.), при анемии, при аневризме аорты. Он никогда не бывает грубым и громким, про­должительным, на сосуды шеи не проводится. Это отличает его от органического шума. I и II тоны по звучности не отличаются от нормальных или могут быть несколько усилены при ускоренной гемодинамике.

Органический систолический шум во II межреберье слева (шум изшания). Выслушивается при сужении устья легочной артерии

Шум менее фубый и менее громкий, чем при сужении устья аор­ты, он имеем oi раниченную зону проведения — проводится в точк\ Бочкина, реже — к верхушке, может сопровождаться систоличес­ким дрожанием.

Неорганический (функциональный) систолический шум во II межреберье слева. Этот шум выслушивается очень часю, генез ею ~ ускоренный кровоток любого происхождения и анемия Шум нежный, ино1да дующий, непродолжительный, никуда не проводится

Диастолические шумы

Органический диастолический шум на верхушке (шум наполне­ния). Возникает при сращении створок, сужении левого атрио­вентрикулярного отверстия, затруднении тока крови из предсердия в желудочек в период диастолы, то есть при пороке — митральном стенозе. Шум локализуется на верхушке или в месте проекции митральною клапана. Он может выслушиваться в начале диастолы (протодиастолический шум), в средине диастолы (мезодиастоли- ческий шум) и в конце диастолы (пресистолический шум). Ор­ганический диастолический шум может иметь разную интенсив­ность, пресистолический шум иногда приобретает черты резкого, громкого, отрывистого, нарастающего к I тону. Шум никуда не проводится, лучше выслушивается в вертикальном положении па­циента, а также после физической нагрузки, всегда сочетается с усилением I тона и акцентом II тона на легочной артерии.

Локализация органического диастолического шума при мит­ральном стенозе, графическое изображение тонов и шумов, аус­культативная мелодия представлены на рис. 349.

Обратите внимание на следующее:

• I тон на верхушке резко усилен (резкое сокращение полупусто­го левого желудочка, большие движения створок митрального клапана);

• II тон на легочной артерии усилен (нередко расщеплен) из-за высокого давления в системе легочной артерии;

• наличие после II тона тона открытия митрального клапана (митрального щелчка) — звука провалившихся в сторону левого желудочка сросшихся клапанов;

• Перед 1 тоном имеется нарастающий пресистолический шум (шум набегающей волны);

• сразу после тона открытия митрального клапана имеется убыва­ющий голодиастолический шум, продолжающийся всю диасто­лу с пресистолическим усилением (рис. 349—3).

Неорганический диастолический (пресистолический) шум на верхушке сердца. Выслушивается у больных с недостаточностью аортального клапана, при котором развивается дилатация полости левого желудочка, что в свою очередь способствует возникнове­нию относительного митрального стеноза из-за нарушения опти­мального соотношения величины объемов предсердия, желудочка и величины митральною отверстия. Наряду с этим имеется другой механи зм возникновения пеоркшического шума на верхушке у та­ких больных. Он заключается в следующем: обратный ток крови из аорты в левый желудочек в период его диастолы приподнимает переднюю створку митрального клапана к атриовентрикулярному от­верстию, создавая препятствие движению крови из левого предсердия в желудочек, особенно в период систолы предсердия. Эю создает условия турбулеш мости.

Описанный функциональный диастолический шум на митраль­ном клапане называется шумом Флинта. В отличие от органичес­кого диастолическою шума он непостоянный, короткий, мягкий, возникает только в пресистолу, I тон при этом не усилен, а даже приглушен.

Органический диастолический шум во II межреберье у грудины справа. Возникает при неполном закрытии полулунных клапанов аорты в период диастолы левого желудочка, в результате чего часть крови из аорты возвращается в левый желудочек. Это характерно для порока недостаточности аортального клапана.

Диастолический шум выслушивается во II межреберье справа у грудины сразу после II тона, который из-за разрушения створок или ослаблен, или даже может отсутствовать. Шум очень нежный, продолжительный, нередко лучше выслушивается в точке Ботки­на (III—IV межреберье у левого края грудины), проводится к вер­хушке соответственно обратному току крови. Шум усиливается в вертикальном положении больного В 25% случаев диастолический шум аортальной недостаточности может выслушиваться только на верхушке, что иногда принимается за шум митрального стеноза.

На рис. 350 представлены места выслушивания и проведения органического диастолического шума при аортальной недостаточ ности, графическое изображение тонов и шума и аускультативная мелодия этого порока. Обратите внимание на следующее:

• I тон приглушен из-за отсутствия периода замкнутых клапанов, так как давление в аорте очень низкое (возможно даже 0);

• II тон на аорте приглушен или даже отсутствует из-за разруше­ния клапанов аорты;

• диастолический шум следует сразу за II тоном, имеет убываю­щий характер.

Неорганический диастолический шум на аорте. Возникает при сохраненной структуре створок клапана, но при расширении ус­тья аорты (сифилис, аневризма аорты, атеросклероз), в результате чего образуется относительная недостаточность аортального клапа­на. Этот шум обладает теми же качествами, что и органический, но при этом II тон обычно сохранен.

Органический диастолический шум во II межреберье слева. Воз­никает при неполном закрытии клапанов легочной артерии, в ре­зультате чего в диастолу часть крови из легочной артерии возвраща­ется в правый желудочек. Шум очень нежный, продолжительный, проводится к правому желудочку, II тон на легочной артерии либо ослаблен, либо отсутствует. Описанные признаки характерны для порока — недостаточность пульмональных клапанов, он встреча­ется очень редко.

Неорганический диастолический шум во II межреберье слева (шум Грехема—Стилла). Возникает при расширении конуса легочной артерии и клапанного кольца с развитием относительной недоста­точности клапанов легочной артерии. Это наблюдается при выра­женной гипертензии малого круга кровообращения — митральные пороки, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегород­ки и др. Шум гихий, нежный, дующий, непродолжительный, убы­вающий. Эпицентр шума — II —III межреберье слева у грудины, а при большой громкости он слышен и в IV межреберье. Вправо от грудины он никогда не проводится.

Органические шумы - систолические и диастолические, выслу­шиваются при врожденных пороках сердца — дефекте межпред­сердной и межжелудочковой перегородки, открытом боталловом протоке, изолированном стенозе легочной артерии, синдроме Эй- зенменгера, коарктации аорты. При каждом из них имеется своя локализация шума и своя аускультативная мелодия