1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз и обоснуйте его.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Предложите план обследования больного. Какие дополнительные методы исследования необходимо сделать этому пациенту

4. Назовите препараты выбора, назначаемые при лечении данного заболевания

Заболевания почек

Задача

Больная К., 38 лет, доставлена в неврологическое отделение по СМП после судорожного припадка и кратковременной потери сознания. Из анамнеза известно, что около 2-х недель назад больная перенесла пневмонию, в последние 2 дня стало значительно уменьшаться количество выделяемой мочи, она стала темного цвета, стали нарастать отеки на лице и в проекции ромба Михаэлиса, а в день госпитализации имело место повышение АД до 200/120 мм.рт.ст., тошнота, неукротимая рвота.

На момент осмотра кожные покровы бледные, больная сонлива, вяло отвечает на вопросы. Лицо отечно. Периферические л/у не увеличены. Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 180/100 мм.рт.ст., ЧСС 80 ударов в минуту. Другой патологии не выявлено.

Общий анализ крови: эритроциты 3,2-10*12/л, гемоглобин 90г/л, тромбоциты 360,0- 10*9/л, лейкоциты 6,5-10*9/л, базофилы-1%, эозинофилы-9%, палочкоядерные-5%, сегментоядерные- 65%, лимфоциты- 15%, моноциты- 5%, СОЭ –35мм/ч

Биохимический анализ крови: общий белок – 50 г/л, креатинин – 135мкмоль/л, мочевина – 9,9 ммоль/л, СРБ++, мочевая кислота 458 мкмоль/л, ЦИК+++, АСЛ-О 440.

Общий анализ мочи: цвет – темно-желтый, прозрачность – мутная, реакция – нейтральная, плотность 1012, белок 3,02%, лейкоциты 5-10 в поле зрения, эритроциты 10-15 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 5-6 в поле зрения.

М-Эхо: Заключение: смещение срединных структур мозга, повышение ВЧД.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Объясните причину судорожного припадка и потери сознания.

3. Тактика ведения и принципы лечения.

Задача

Больной 28 лет поступил в клинику через 3 недели после перенесенной ангины с жалобами на ноющие боли в пояснице, головную боль, частое мочеиспускание, одышку, отек.

При обследовании: больной бледен, отеки особенно выражены на лице, АД 200/100 мм рт.ст., ЧСС - 100 ударов в минуту. Положителен симптом Пастернацкого

На ЭКГ признаки диффузного поражения миокарда.

Общий анализ крови: гемоглобин 105 г/л, СОЭ 20 мм/час, повышение фракции глобулинов,

Суточный диурез - 1л, относительная плотность мочи 1029, белок (1,5 г.)

Общий анализ мочи: моча мутная, имеет вид "мясных помоев", большое количество эритроцитов в виде "теней", лейкоциты 7-8 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 3-4 в поле зрения.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз и обоснуйте его.

2. Предложите план обследования больного.

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо сделать этому пациенту

4. Определите тактику лечения данного заболевания

Задача

Больной П., 52 лет, обратился в поликлинику с жалобами на заложенность носа, головную боль, слезотечение, общую слабость.

При объективном исследовании: лицо гиперемировано, отечно, температура тела 37,2С, кожные покровы сухие, розовые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 180/110мм.рт.ст., ЧСС 66 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Больной отмечает увеличение объема выделяемой мочи.

Общий анализ крови: эритроциты 3,5-10*12/л, гемоглобин 115 г/л, тромбоциты 300,0- 10*9/л, лейкоциты 9,2-10*9/л, базофилы-1%, эозинофилы-9%, палочкоядерные-10%, сегментоядерные- 60%, лимфоциты- 15%, моноциты- 5%, СОЭ –18мм/ч

Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, прозрачность – полная, эритроциты 10-20 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 5-6 в поле зрения.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз

2. Дополнительные методы исследования

3. Тактика ведения и принципы лечения

Задача

Больной П., 18 лет, слесарь, жалуется на головную боль в теменной и затылочной областях, тупую боль в поясничной области, появляющуюся при поворотах туловища, наклонах. Кроме того, заметил, что стал реже мочиться, при каждом мочеиспускании выделяется мало мочи.

После охлаждения 3 недели назад стало болеть горло. По совету врача начал принимать сульфадиметоксин, полоскать горло раствором фурацилина. Самочувствие вскоре улучшилось, приступил к работе. Ухудшение наступило вчера днем: появились тяжесть в теменной и затылочной области головы, недомогание. Обратился в поликлинику. Были сданы анализы крови и мочи. На следующий день, поскольку самочувствие не улучшилось, направлен в стационар для обследования и лечения.

При осмотре: пульс 70 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжен. АД 160/105 мм. рт. ст. 1 тон над верхушкой ослабленной звучности, 2 тор усилен над аортой. Других изменений со стороны внутренних органов не выявлено.

Анализ крови: эр. 4,Зх10¹² /л, НЬ 140 г/л, л. 7,6х10⁹ /л, СОЭ 22 мм/ч.

Анализ мочи: относительная плотность 1028, белок 1,65 г/л, л. 5-6 в поле зрения, эритроциты выщелочные. 10-15 в поле зрения, цилиндры гиалиновые и зернистые 5-6 в поле зрения.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз и обоснуйте его.

2. Предложите план обследования больного.

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо сделать этому пациенту

4. Определите тактику лечения данного заболевания

Задача

Больной, 38 лет, доставлен машиной «скорой помощи» с подозрением на пищевое отравление. При поступлении жалуется на постоянную тошноту, рвоту после каждого приёма пищи, жажду, сухость во рту. Ухудшение самочувствия возникло в последние дни без видимой причины. В течение последнего года заметил повышенную утомляемость, часто стали беспокоить общая слабость, головокружение. Последние 3 года находится под наблюдением в связи с повышением АД. В прошлом часто болел ангиной. 12 лет назад была проведена тонзиллэктомия, после чего ангины прекратились. 10 лет назад в моче случайно был обнаружен белок, но больше по этому поводу не обследовался.

При осмотре: Кожные покровы бледные, пониженного питания. Небольшая одутловатость лица. Отмечаются отдельные подёргивания мышц туловища и верхних конечностей. Левая граница сердца расширена влево на 2 см. 1 тон ослаблен над верхушкой, акцент 2 тона над аортой. ЧСС 88 в мин., АД 170/115 мм рт. ст. В задненижних отделах лёгких жёсткое дыхание. Живот мягкий, слегка чувствительный при пальпации по ходу кишечника.

Анализ крови: эр. 2,1 -10¹²/л, Нв 92 г/л, лк. 7,2 -10⁹/л, СОЭ 24 мм/л. Анализ мочи: относительная плотность 1,006, белок 0,65 г/л,лк. 12 в поле зрения, эр. изменённые 10-12 в поле зрения, цилиндры гиалиновые и зернистые 5-6 в поле зрения. Креатинин крови: 0,356 ммоль/л.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз и обоснуйте его.

2. Предложите план обследования больного.

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо сделать этому пациенту

4. Определите тактику лечения данного заболевания

Задача

Больной, 36 лет. Обратился к врачу на прием по поводу отеков голеней и стоп. В анамнезе - около 20 лет страдает туберкулезом легких.

Объективно: состояние средней тяжести, вял, адинамичен, бледен, пастозность лица, отеки стоп, голеней, пульс ритмичный, напряжен, 84 уд/мин. АД 260/140 мм. Рт.ст. Дыхание над легкими везикулярное. Границы сердца смещены влево на 1 см, тоны ясные, акцент II тона над аортой. Пальпация живота без особенностей. Симптом Пастернацкого отрицательный. Температура тела нормальная.

Анализ мочи: уд. вес 1012, белок 9,9г/л, Л -2-6 в п/зр; Эр.-6-8 в п/зр., цилиндры гиалиновые - 3-4 в п/зр.

Анализ крови без особенностей.

Холестерин в крови 6,5 ммоль/л, общий белок 48,5 г/л.

Анализ мочи по Зимницкому: колебания удельного веса 1010-1013, дневной диурез 340 мл, ночной 600мл, суточный - 940 мл.

Рентгеновское исследование легких: фиброзно-очаговый туберкулез в фазе уплотнения. Обзорный снимок почек: форма и величина почек не изменена.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз и обоснуйте его.

2. Предложите план обследования больного.

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо сделать этому пациенту

4. Определите тактику лечения данного заболевания

Задача

В терапевтическое отделение обратился мужчина 35 лет с жалобами на головную боль, немотивированную слабость, одышку, сердцебиение, лихорадку, уменьшение количества мочи, изменение ее цвета. Данные жалобы появились после перенесенного отита около 2 недель назад.

Объективно: правильного телосложения, удовлетворительного питания. Температура тела 38,2С. Больной бледен, лицо одутловато, веки отечны. Границы сердца в пределах нормы. Акцент II тона над аортой. АД 180/100 мм.рт.ст., ЧСС 60 уд/мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Живот мягкий, б/б. Количество выделяемой мочи уменьшилось.

Общий анализ крови: эритроциты 4,3-10*12/л, гемоглобин 120г/л, цветовой показатель- 0,9, тромбоциты 200,0- 10*9/л, лейкоциты 7,5-10*9/л, базофилы-1%, эозинофилы-9%, палочкоядерные-5%, сегментоядерные- 65%, лимфоциты- 15%, моноциты- 5%, СОЭ – 50мм/ч

Биохимический анализ крови: общий белок – 55 г/л, креатинин – 90мкмоль/л, мочевина – 8 ммоль/л, СРБ+++, АСЛ-О 1:440

Общий анализ мочи: цвет – темно-желтый, прозрачность – мутная, реакция – нейтральная, плотность 1020, белок 1,005%, измененные эритроциты – сплошь в поле зрения, лимфоциты 10-12 в поле зрения, гиалиновые и восковидные цилиндры 5-6-7 в поле зрения.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 2000 в 1 мл, эритроциты 50000в 1 мл

Анализ мочи по Земницкому: удельный вес 1006-1012, дневной диурез 350 мл, ночной диурез 350, белок 1,005/сут.

При проведении бактериологического исследования мочи роста микрофлоры не выявлено.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 62 удара в минуту, снижение вольтажа зубцов

Консультирован окулистом: диски зрительных нервов четкие, ровные. Глазное дно гиперемировано. Мелкоточечные кровоизлияния на сетчатке. Соотношение а/в = 1/3

Вопросы

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какая инфекция могла привести к данному заболеванию.

3. Выделите основные клинические синдромы заболевания.

4. Объясните происхождение отечного синдрома.

5. Назначьте лечение.

Задача

Больная К., 31 год, поступила с жалобами на отеки на лице, боли в поясничной области, слабость. Заболела 2 года назад, когда после ангины появились отеки на ногах, лице, боли в пояснице. Дважды находилась в стационаре, длительно получает преднизолон по 15 мг/сут.

Объективно: лунообразное лицо, выраженные отеки ног, стрии на животе, бледность кожи и слизистых. Над легкими перкуторно – ясный легочный звук. Аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – на 3 ребре, левая – на среднеключичной линии. АД 150/80 мм.рт.ст., ЧСС 80 удара в минуту. Патологи со стороны органов брюшной полости не выявлено.

За последнее время значительно уменьшилось количество мочи выделяемой в сутки.

Общий анализ крови: эритроциты 3,0-10*12/л, гемоглобин 102г/л, тромбоциты 200,0- 10*9/л, лейкоциты 5,6-10*9/л, базофилы-1%, эозинофилы-9%, палочкоядерные-5%, сегментоядерные- 65%, лимфоциты- 15%, моноциты- 5%, СОЭ – 40мм/ч

Биохимический анализ крови: общий белок – 55 г/л, креатинин –110 мкмоль/л, мочевина – 16 ммоль/л, Na 140 ммоль/л, К – 4,5 ммоль/л, глюкоза – 8,9 ммоль/л, ХС – 6,5 ммоль/л

Общий анализ мочи: цвет – темно-желтый, прозрачность – мутная, реакция – щелочная, плотность 1004, белок 2,500%, измененные эритроциты –50-60 в поле зрения, лейкоциты 3-5 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 5-6 в поле зрения.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 2000 в 1 мл, эритроциты 35000 в 1 мл

Проба Реберга-Тареева: клубочковая фильтрация 55 мл/мин. Клубочковая реабсорбция – 99%, креатинин сыворотки крови 75 мкмоль/л.

УЗИ почек: размеры: правая почка 12см-6см, левая почка 11,5-5,7см. Диффузные изменения в паренхиме обеих почек.

Биопсия почек: в мезангиуме определяются осевшие ЦИК, фиксация комплемента, также в клубочке: определяется утолщение базальной мембраны, фиброз, слияние отростков подоцитов.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Выделите основные синдромы.

3. Чем Вы можете объяснить изменения белков и липидов в сыворотке крови.

4. Тактика лечения.

Задача

Больной И., 32 лет, обратился с жалобами на головную боль, снижение трудоспособности, тошноту, быструю утомляемость.

Из анамнеза известно: в течение 3-х лет отмечает повышение АД до 180-200/100-120 мм. рт. ст., 1,5 года назад на ЭКГ – выявлены признаки гипертрофии левого желудочка. Часто страдает ОРВИ, ангинами.

Объективно: правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы бледно-розовые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона над аортой, ЧСС 78 уд/мин., АД 170/110 мм.рт.ст. Другие органы – без патологии.

Общий анализ крови: эритроциты 3,2-10*12/л, гемоглобин 90г/л, тромбоциты 360,0- 10*9/л, лейкоциты 6,5-10*9/л, базофилы-1%, эозинофилы-9%, палочкоядерные-5%, сегментоядерные- 65%, лимфоциты- 15%, моноциты- 5%, СОЭ –30мм/ч

Биохимический анализ крови: общий белок – 50 г/л, креатинин – 130мкмоль/л, мочевина – 9,9 ммоль/л, СРБ++, остаточный азот – 55 мг%

Общий анализ мочи: цвет – темно-желтый, прозрачность – мутная, реакция – нейтральная, плотность 1002, белок 0,099%, гиалиновые цилиндры 5-6 в поле зрения.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 6000 в 1 мл, эритроциты 50000 в 1 мл

Проба Реберга-Тареева: клубочковая фильтрация 50 мл/мин. Клубочковая реабсорбция – 94%.

ЭКГ: ЭОС влево, ритм синусовый, правильный. ЧСС 62 уд/мин., признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Дополнительные методы исследования, которые необходимы данному больному.

3. Каковы возможные причины повышения АД.

4. Возможная тактика лечения.

Задача

Больная С, 29 лет, поступила с жалобами на слабость, головную боль, головокружение. В детстве часто болела ангинами. В 17-летнем возрасте при обследовании впервые в моче обнаружили белок. Через год стало повышаться артериальное давление головные боли, головокружение. С этого времени принимала дибазол, резерпин.

При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Небольшой цианоз губ. Отеков нет. Питание снижено. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца увеличены влево на 1-1,5 см кнаружи от срединно- ключичной линии. Топы сердца звучные, ясные. Акцент 2 тона на аорте. Пульс напряжен, ритмичен, 88 уд. в мин. АД 190/110 мм.рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, б/болезненный. Печень - у края реберной дуги.

Анализ мочи: уд. вес 1010, белок 0.033, гиалиновые цилиндры 2-3 в п/зр., эритроциты 80-100 в п/зр.

Анализ крови: Нb 90 г/л, СОЭ 30 мм/ч, креатинин 430 мкм/л.

Проба Реберга ( по эндогенному креатинину) – Клубочковая фильтрация 49,9 мл/мин., канальцевая реабсорбция 99%.

При рентгеноскопии гр. клетки сердце аортальной конфигурации, увеличен левый желудочек. Легкие без патологии.

ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка.

Глазное дно: артерии сужены, неравномерного калибра. Диски зрительных нервов б/особенностей. В центральных отделах сетчатки левого глаза единичного кровоизлияния.

ВОПРОСЫ: