1)Зрач­ко­вые реф­лек­сы

Практическое значение имеет исследование реакции зрачка на свет, боль и аккомодацию.

Реф­лекс на из­ме­не­ние ос­ве­щен­но­сти

Это глав­ный зрач­ко­вый реф­лекс. По­сколь­ку для оцен­ки сте­пе­ни ос­ве­щен­но­сти нет не­об­хо­ди­мо­сти в ко­ре го­лов­но­го моз­га, этот реф­лекс за­мы­ка­ет­ся в пре­де­лах ство­ла моз­га. Его реф­лек­тор­ная ду­га сле­дую­щая: сет­чат­ка — пре­тек­таль­ные яд­ра — яд­ро Вест­фа­ля—Эдин­ге­ра — рес­нич­ный ганг­лий — сфинк­тер зрач­ка.

Бла­го­да­ря то­му что пре­тек­таль­ные яд­ра ин­нер­ви­ру­ют яд­ра Вест­фа­ля—Эдин­ге­ра с обе­их сто­рон, из­ме­не­ние ос­ве­щен­но­сти од­но­го гла­за влия­ет на про­свет зрач­ка не толь­ко это­го гла­за (пря­мая ре­ак­ция на свет), но и про­ти­во­по­лож­но­го гла­за (со­дру­же­ст­вен­ная ре­ак­ция на свет).

_____________________________________________________________________________

Реакции зрачков исследуют перед светлым окном или другим источником света; оба глаза освещают равномерно. Прямую реакцию зрачка на свет определяют, прикрыв оба глаза исследуемого руками, затем, оставляя один глаз прикрытым, другой попеременно то открывают, то прикрывают рукой. Во время освещения глаза следят за реакцией зрачка. Содружественную реакцию зрачка одного глаза на свет исследуют, попеременно освещая и затемняя рукой второй глаз. В момент освещения другого глаза зрачок исследуемого глаза сужается, при затемнении расширяется.

Рефлекс на аккомодацию______________________________________________________

Реакцию зрачков при аккомодации определяют, приближая и удаляя от глаз какой-нибудь предмет; исследуемый должен следить за перемещаемым предметом: в момент удаления предмета зрачки расширяются, при приближении — сужаются._______________________

Рефлекс на боль

Что же ка­са­ет­ся ди­ла­та­то­ра зрач­ка и его сим­па­ти­че­ской ин­нер­ва­ции, то они обу­слов­ли­ва­ют рас­ши­ре­ние зрач­ка при бо­ли, стрес­се и пр.

_____________________________________________________________________________

Реакцию зрачков на боль исследуют, нанося легкий укол на какой-нибудь участок кожи, при этом в норме зрачки расширяются.____________________________________________

2)Гла­зо­дви­га­тель­ные реф­лек­сы

Сле­же­ние за дви­жу­щим­ся объ­ек­том

Исследования функции поперечно-полосатых мышц глаза производят, предлагая больному следить взглядом за движениями молоточка во все стороны. При этом сравнивают объем движений каждого глаза в стороны. Ограничение подвижности глаза кнаружи возникает при поражении отводящего нерва, кнаружи и книзу – блокового. В этих случаях можно наблюдать сходящееся косоглазие, которое усиливается при движении глаз. Глазодвигательный нерв иннервирует мышцы, поворачивающие глаз кнутри, кверху и частично книзу. Поражения этого нерва вызывают птоз и отведение глаза кнаружи (отчасти книзу) – возникает расходящееся косоглазие. Самый частый симптом нарушения функции мышц глаза – диплопия. Если предъявлена жалоба на диплопию, необходимо уточнить следующие обстоятельства. В какой плоскости (горизонтальной, вертикальной) возникает диплопия;при взгляде в какую сторону она возникает или усиливается; когда диплопия возникает или усиливается – при взгляде вдаль или вблизи. Еще отчетливее диплопия выявляется когда больного просят следить взглядом за перемещаемым предметом, при этом один глаз прикрывают цветным стеклом.

Проверка нистагма

Нистагм – ритмичное подергивание глаз при взгяде в стороны или вверх (тремор глазных мышц). Проверяя движения глаз в разные стороны, можно выявить нистагм, возникающий в результате поражения разных отделов нервной системы (мозжечка и его связей, вестибулярного аппарата, медиального продольного пучка). Различают горизонтальный, вертикальный и ротаторный нистагм. Исследование нужно проводить в положении больного не только сидя, но и лежа. В ряде случаев горизонтальный нистагм лучше наблюдается не при крайних отведениях глазных яблок, а при установке их на 20-30° в сторону от средней линии. В ходе исследования движения глаз можно обнаружить парез или паралич взора.

Мигательный рефлекс

В от­вет на зри­тель­ные, рез­кие слу­хо­вые и про­чие раз­дра­жи­те­ли — ми­га­тель­ный реф­лекс. Важ­ной раз­но­вид­но­стью ми­га­тель­но­го реф­лек­са яв­ля­ет­ся ро­го­вич­ный реф­лекс, воз­ни­каю­щий в от­вет на раз­дра­же­ние ро­го­ви­цы (на­при­мер, ват­кой).

43. Методы регистрации электрической активности головного мозга

Электроэнцефалография

метод регистрации спонтанных колебаний электрических потенциалов, исходящих из различных структур и отделов головного мозга, с кожи головы (ЭЭГ) или непосредственно с коры (ЭКоГ)

Ритмические ЭЭГ подразделяют на 6 основных видов, отличающихся по частоте и амплитуде Дельта-ритм (0,5-3,5 Гц; 250 мкВ; 300-2000 мс) Тета-ритм (4-7 Гц; 100-150 мкВ; 140-250 мс) Альфа-ритм (8-13 Гц; 20-60 мкВ; 80-120 мс) Бета-ритм (14-35 Гц; 20-25 мкВ; 30-70 мс) Гамма-ритм ( >35 Гц; <15 мкВ) Сигма-ритм (10-16 Гц )

Применение ЭЭГ в клинической практике : Диагностика опухолей головного мозга, поражений сосудов головного мозга, черепно-мозговой травмы, эпилепсии, воспалительных и паразитарных поражений головного мозга, контроль динамики послеоперационного состояния в ходе лечения

Вызванный потенциал- электрическая активность любых структур нервной системы в ответ на стимуляцию периферических отделов сенсорных систем (экзогенный ВП) или возникающая в связи с какими-либо событиями в мозге (эндогенный ВП)

Основные области применения ВП: оценка расстройств зрительного пути объективное тестирование функций слуха оценка состояния сенсомоторной области нарушения коры мозга локализация нарушений ствола мозга состояние когнитивных функций мозга нарушения периферических нервов нарушение движений глаз и процессов в сетчатке нарушения в проводящих путях спинного мозга

Магнитоэнцефалография

мозг генерирует не только электрические, но и слабые магнитные волны напряженность этого поля > чем в 10000000 раз слабее, чем у магнитного поля Земли зарегистрировать его можно, только применяя высокочувствительные датчики, заполненные жидким гелием (SQUID=superconducting interference devices, т.е сверхпроводящие квантовые интерференционные устройства) преимущество перед ЭЭГ заключается в более высоком пространственном разрешении в настоящее время используют только в исследовательских лабораториях

Микроэлектродные исследования

Регистрируется активность одиночных нейронов Проводится во время нейрохирургических операций (под местным наркозом) Как правило, это операции по деструкции каких-либо структур мозга (например, отдельных частей базальных ганглиев у больных с различными формами болезни Паркинсона) Микроэлектроды вводят с помощью специального прибора - стереотакса (стереотаксические операции) Отведение импульсной активности осуществляется внеклеточными вольфрамовыми электродами (диаметром 1-2мкм)

Реоэнцефалография (РеоЭГ)- для оценки изменений в системе кровообращения головного мозга.

Реоэнцефалография (РЭГ) (греч. rheos — течение + греч. enkephalos — головной мозг + греч. grapho — писать, изображать) — неинвазивный метод исследования сосудистой системы головного мозга, основанный на записи изменяющейся величины электрического сопротивления тканей при пропускании через них слабого электрического тока высокой частоты. Реоэнцефалографическое исследование позволяет получать объективную информацию о тонусе, эластичности стенки и реактивности сосудов мозга, периферическом сосудистом сопротивлении, величине пульсового кровенаполнения. Достоинства метода — его относительная простота, возможность проведения исследований практически в любых условиях и в течение длительного времени, получение раздельной информации о состоянии артериальной и венозной систем мозга и о внутримозговых сосудах различного диаметра.

44. Электроэнцефалография

Условия регистрации и способы анализа ЭЭГ. В стационарный комплекс для регистрации ЭЭГ и ряда других физиологических показателей входит звукоизолирующая экранированная камера, оборудованное место для испытуемого, моногоканальные у силители, регистрирующая аппаратура (чернилопишущий энцефалограф, многоканальный магнитофон). Обычно используется от 8 до 16 каналов регистрации ЭЭГ от различных участков поверхности черепа одновременно. Анализ ЭЭГ осуществляется как визуально, так и с помощью ЭВМ. В последнем случае необходимо специальное программное обеспечение.

По частоте в ЭЭГ различают следующие типы ритмических составляющих:

1)дельта-ритм (0,5-4 Гц);

2)тэта-ритм (5-7 Гц);

3)альфа-ритм (8-13 Гц) — основной ритм ЭЭГ, преобладающий в состоянии покоя;

4)мю-ритм — по частотно-амплитудным характеристикам сходен с альфа-ритмом, но преобладает в передних отделах коры больших полушарий;

5)бета-ритм (15-35 Гц);

6)гамма-ритм (выше 35 Гц).

Следует подчеркнуть, что подобное разбиение на группы более или менее произвольно, оно не соответствует никаким физиологическим категориям. Зарегистрированы и более медленные частоты электрических потенциалов головного мозга вплоть до периодов порядка нескольких часов и суток. Запись по этим частотам выполняется с помощью ЭВМ.

45. Классическая методика И.П. Павлова выработки условного рефлекса

Условный рефлекс - образующийся при сочетании любого первоначально индифферентного раздражителя с последующим действием раздражителя, вызывающего безусловный рефлекс. Термин предложен И. П. Павловым. В результате образования условного рефлекса раздражитель, прежде не вызывавший соответствующей реакции, начинает ее вызывать, становясь сигнальным (условным, т.е. обнаруживающимся при определенных условиях) раздражителем. Различают два вида: классические, получаемые по указанной методике, и инструментальные (оперантные) УР, при выработке которых безусловное подкрепление дается только после возникновения определенной двигательной реакции животного.

_____________________________________________________________________________

И. П. Павлов заметил, что у собаки уже на один вид кормушки выделяется слюна. В предыдущих исследованиях он всегда наблюдал выделение слюны через фистулу слюнной железы во время поглощения собакой пищи. Но эта собака, по предположению Павлова, научилась связывать вид миски со вкусом еды. Вскоре было принято решение проверить, могут ли животные научиться связывать пищу с такими индифферентными (незначимыми) раздражителями, как вспышка света или звонок. В специальную установку с автоматически подаваемой кормушкой помещали со­баку и фиксировали ее ремнями. Всякий раз после включения звонка животному подавали в кормушке сухарный порошок  с мясом. После многократных сочетаний включения звонка с подачей пищи у животных возникало обильное выделение слюны на одно предъявление звонка. То есть собака научалась связывать звонок с пищей.______________________________________________

 Павлов назвал звонок условным раздражителем, а пищу — безусловным раздра­жителем, вызывающим выделение слюны, или безусловным рефлексом. Выделение слю­ны в ответ на предъявление условного раздражителя стали называть условным рефлек­сом. Павлов полагал, что в процессе выработки условных рефлексов устанавливается связь между условным и безусловным раздражителями, в результате чего условный раздражитель заменяет безусловный. Повторное сочетание условного раздражителя с безусловным называется фазой выработки условного рефлекса. После того как условный рефлекс четко возникает на предъявление условного сигнала (звонок), можно приостановить подачу пищи, и тогда выделение слюны в ответ на предъявле­ние условного раздражителя постепенно приостанавливается. Другими словами, про­исходит угасание условного рефлекса. Это угасание, по мнению Павлова, не приво­дит к разрушению связи между условным и безусловным раздражителем, так как при возобновлении подачи безусловного раздражителя после условного вскоре восста­навливается и условный рефлекс.

46. Определение остроты зрения

Определение остроты зрения — численное выражение способности глаза воспринимать раздельно две точки, расположенные друг от друга на определенном расстоянии.

Условно принято считать, что глаз с нормальной остротой зрения способен увидеть раздельно две далёкие точки, если угловое расстояние между ними равно одной угловой минуте (1/60 градуса). При расстоянии 5 метров это соответствует 1,45 миллиметра

Визометрия – метод определения остроты зрения. При этом, как правило, используются специальные таблицы (напечатанные на бумаге, предъявляемые на экране монитора или с помощью специального проектора). Исследуемому человеку могут предъявляться для узнавания буквы, цифры, кольца с разрывами или рисунки (для детей). Эти изображения называются оптотипами.

Для проведения визометрии в Российской Федерации используют, как правило, таблицы Сивцева-Головина. Таблица содержит 12 рядов букв: наиболее крупные расположены вверху. Наиболее мелкие – внизу. В норме человек должен видеть с 5 метров 10 строку, что соответствует зрению в условную единицу (1.0) или 100%. Если же человек видит девятую строку, то острота зрения равна 90% или 0.9 и т.д. Если при визометрии видны только верхние строчки, то говорят о 10% зрения (0.1).

Если же исследуемый не видит и верхних строчек, то возможны несколько вариантов: или человек подходит к таблице, делая шаги по 1 м, до того момента, пока он не различит знаки, или врач подходит к нему, показывая различное количество пальцев на фоне белого халата. Далее возможны варианты с счетом пальцев у лица, движением руки у лица или определением направления света.

Исследование проводят попеременно с правым и левым глазом (именно в таком порядке).

Визометрия так же может установить зрение человека в 150% или 200% - такое возможно в том случае, если человек читает 11-ую или 12-ую строку.

Сначала проводят исследование без коррекции (не подставляют стекла), далее - с коррекцией , используя специальную оправу и набор линз. После чего запись может выглядеть примерно так:

При расчете остроты зрения пользуются формулой, предложенной голландским офтальмологом Дондерсом:

V=d/D,

где V - острота зрения, D - расстояние, на котором элементы данного оптотипа видны под углом в 1 минуту, а d – расстояние, на котором удается распознать данный оптотип.

Полученные результаты могут выражаться в виде десятичной дроби (чаще) или в виде натуральной дроби. 

Результат визометрии записывают в виде: Visus OD/OS=1,0/0,8 или Vis OU=0,4 или VA OD 40/200, где Visus, Vis, VA (visual acuity) – острота зрения; OD (oculus dexter) - правый глаз, OS (oculus sinister) – левый глаз, OU (oculus uterque) – оба глаза.

47. Определение границ поля зрения

Периметрия – метод исследования и определения границ поля зрения человека. При помощи периметрии диагностируют заболевания сетчатки глаза или глазного нерва.  

Поле зрения – это совокупность видимых точек пространства, которые способен распознать глаз в неподвижном состоянии. Иногда можно слышать понятие «периферическое зрение». Другими словами, поле зрения - это угол, на котором оптический прибор (глаз) способен видеть объекты, фокусируясь на объекте на оптической оси. Принимая во внимание особенности строения сетчатки, можно выделить:

- Поле зрения света – наиболее широкое, обусловленное расположением на сетчатке светочувствительных палочек. В среднем, в норме это 55° ближе к носу, 90° дальше от носа, 55° сверху и 60° снизу. Возможны отличия на 5-10°.

-Поле зрение цвета - обусловленное расположением на сетчатке колбочек, чувствительных к цвету. Поле зрения синего цвета проходит около 50°, красного - 30° и зелёного 20°.

Здесь черной кривой отмечено поле зрения света, а цветными кривыми соответствующий цветовой диапазон.

периметра Ферстера

Рабочая область прибора представляет собой металлическую полосу шириной 5 см и черной внутренней стороной в форме половины или четверти круга радиусом 30 см. Для исследования прибор для периметрии размещают в нужной плоскости (например,  горизонтальной или под углом в  10° от горизонта) так, что глаз находится в центре окружности (как показано на первом рисунке). После этого по внутренней стороне этой полосы  постепенно от края к центру движется белый (для определения поля зрения света) или цветной (для определения цветового диапазона) квадратик. Пациент должен смотреть на центральную точку и указать, когда он увидит квадратик. После фиксации результатов в одной плоскости – переходят к другой.  При периметрии целесообразно даже когда пациент уже видит квадратик, продолжать движение квадратика до самого центра, это поможет найти расположение и размер «слепого пятна» или степень повреждения сетчатки глаза.

48. Исследование цветового зрения

Определение цветового зрения включает:

1. и сследование уровня цветочувствителыюй функции

2. выявление цветовых расстройств и дифференцирование их по формам и степеням.

На основании полученных данных устанавливают типы дефектов цветового Эти исследования могут быть произведены при помощи испытательных таблиц или спектральных приборов типа аномалоскопа. Наибольшим распространением пользуются полихроматические таблицы Рабкина. Основная группа таблиц предназначена для дифференциальной диагностики форм и степеней врожденных расстройств цветового зрения в исследовательской и клинической практике и для отличия их -от приобретенных; контрольная группа таблиц — для уточнения диагноза в сложных случаях. В таблицах среди фоновых кружочков одного цвета имеются кружочки одинаковой яркости, но другого цвета, составляющие для нормально видящего какую-либо цифру или фигуру. Лица с расстройством цветового зрения не отличают цвет этих кружочков от цвета кружочков фона и поэтому не могут различить предъявляемых им фигурных или ц ифровых изображений. Исследование цветового зрения с помощью полихроматических таблиц необходимо производить при хорошем естественном освещении рассеянным светом или при искусственном освещении лампами дневного света. Рекомендуемая величина освещенности 300—500 лк. Каждую таблицу поочередно показывают в течение 5 с с расстояния 0,5—1 м, располагая их в строго вертикальной плоскости.

Для более точного исследования цветового зрения используют спектральные приборы, из которых наибольшее распространение получил аномалоскоп Нагеля. Обследуемый видит в приборе круг, состоящий из двух половин: одна из них освещается монохроматическими желтыми лучами (589 ммк), другая — смесью красного (671 ммк) и зеленого (536 ммк) лучей. Испытуемый должен подравнять цвет смеси красного с зеленым к цвету желтого поля. Для людей с нормальным цветовым зрением требующееся для такого подравнивания отношение красных лучей к зеленым бывает почти одинаковым (это равенство называется уравнением Релея). Люди с расстройством цветового зрения подбирают при исследовании иную пропорцию красного и зеленого цветов для подравнивания этой смеси к желтому цветузрения.

45