2. Уточнение параметров электростимуляции мышц

Параличи-расстройства двигательной функции в виде отсутствия произвольных движений вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц. При некоторых формах параличей отсутствие произвольных движений сочетается с наличием непроизвольных автоматизированных защитных движений, патологических содружественных движений (синкинезий). В отличие от параличей при парезах произвольные движения частично сохранены, но сила и объем их значительно снижены.

Возможен паралич или парез любой мышцы или группы мышц, но чаще понятия «паралич» и «парез» используют применительно к функциям мышц конечностей.

Различают моноплегии (монопарезы) с нарушением произвольных движений одной руки или ноги, гемиплегии (гемипарезы) с односторонней обездвиженностью руки и ноги, параплегии (парапарезы) с одновременным нарушением движений рук или ног, триплегии и тетраплегии с вовлечением соответственно трех или четырех конечностей.

Параличи возникают вследствие поражения путей и центров, обеспечивающих произвольные движения и относящихся к пирамидной системе.

В зависимости от локализации поражения (пирамидная система или сегментарный мотонейрон с отходящими от него структурами периферической нервной системы) различают центральный и периферический паралич.

Этиологическим фактором развития парезов и параличей конечностей являются: острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) из-за ишемического инсульта, спинальная травма, нейроинфекция, нейрохирургические вмешательства по поводу сосудистых мальформаций, гематом и опухолей мозга и др. Причем первые два фактора являются основными в развитии парезов и параличей верхних и нижних конечностей.

При этом церебральный инсульт (ЦИ) занимает второе место в структуре общей смертности населения России (23.4%) и в структуре смертности от болезней системы кровообращения (39%). Ежегодная смертность от инсульта в России - одна из наиболее высоких в мире (175 на 100 тыс. населения). Смертность от инсульта среди лиц трудоспособного возраста увеличилась за последние 10 лет более чем на 30% (41 на 100 тыс.населения). Причем инсульт является лидирующей причиной инвалидизации населения. По данным Национального регистра инсульта, 31% пациентов, перенесших инсульт, требуют посторонней помощи для ухода за собой, 20% не могут самостоятельно ходить.

В настоящее время количество больных с нижней параплегией из-за спинальной травмы (СТ) также неуклонно растет. В каждой европейской стране ежегодно появляется порядка 1000 новых больных, а в США – порядка 15000. В России спинальный травматизм за последние 70 лет увеличился более чем в 200 раз и в настоящее время составляет 547-640 пострадавших на 10 млн. населения. Страдают преимущественно лица в возрасте до 30 лет – наиболее активный и значимый в социальном плане контингент. При этом большинство из них теряет возможность ходьбы и поддержания вертикальной позы. 

Следует отметить, что при ОНМК, после завершения острой стадии заболевания, как правило, формируется центральный (спастический) парез парализованной конечности. Он характеризуется мышечной гипертонией, повышением сухожильных рефлексов, появлением патологических и защитных рефлексов, патологических содружественных движений (синкинезий). Тонус мышц повышается по спастическому типу: при пассивном сгибании и разгибании конечности сопротивление мышц в большей степени определяется в начале движения, а затем снижается (так называемый симптом складного ножа). При спастическом гемипарезе или параличе тонус мышц повышается неравномерно в мышцах-антагонистах: в руке преобладает тонус мышц-сгибателей, а в ноге — мышц-разгибателей, в связи с чем рука согнута в локтевом, лучезапястном и кистевом суставах и, как правило, прижата к туловищу, а нога резко разогнута в коленном и голеностопном суставах, мало подвижна в тазобедренном, стопа оттянута вниз, что заставляет больного при ходьбе совершать этой ногой маховое движение в виде полукруга, поскольку она длиннее здоровой. Характерная для гемипареза поза (согнутая во всех суставах и прижатая к туловищу рука и разогнутая и удлиненная нога) называется позой Вернике-Манна. При нижнем спастическом парапарезе, помимо экстензорной тонической контрактуры мышц обеих ног, резко повышается тонус мышц-аддукторов бедер, в связи с чем больной ходит на носках, перекрещивая ноги.

Вместе с тем центральный парез сопровождается изменением параметров вызванного рефлекторного ответа мышцы — Н-рефлекса, который в норме у взрослых определяется лишь в мышцах голени, а при центральном парезе — во всех паретичных мышцах.

Периферический (вялый) парез нижних конечностей, возникающий при спинальной травме, наоборот характеризуется снижением мышечного тонуса вплоть до атонии, ослаблением или отсутствием сухожильных рефлексов, а также атрофией денервированных мышц.

Диагноз центрального и периферического пареза основывается прежде всего на клинических данных. С учетом различий в изменении тонуса мышц парализованных конечностей при центральном и периферическом парезе, логично предположить необходимость различных методик электростимуляции этих мышц для восстановления функции парализованных и паретичных конечностей.

Механизмы компенсации при центральных и периферических парезах конечностей имеют свои особенности, что также необходимо учитывать при проведении электростимуляции мышц для восстановлении их функций. Так как центральный парез конечностей возникает вследствие поражения двигательных корковых центров и проводящих путей в центральной нервной системе (ЦНС), из-за этого компенсаторное восстановление утраченных функций мозга происходит за счет взятия на себя двигательной функции другим его участком, так как практически каждая функция мозга реализуется с участием различных его областей, как корковых, так и подкорковых. В регуляции двигательной активности помимо первичной моторной коры принимают участие ещё несколько дополнительных моторных корковых центров, которые имеют собственные связи с ближними и отдалёнными областями мозга и собственные пути, идущие через ствол головного мозга в спинной мозг. При повреждении первичной моторной коры активация этих центров улучшает двигательные функции. Разработка парализованной конечности позволяет активизировать эти центры и тем самым улучшить двигательные функции конечности.

При периферическом парезе, из-за нарушения проходимости нервного импульса по нерву происходит нарушение нервной трофики мышечной ткани, что приводит к развитию атрофии мышц и склеротических изменений в них (перерождение мышечной ткани в соединительную, т.е. в ткань не способную к активному сокращению). Электростимуляция при периферических парезах, вызывая двигательное возбуждение и сокращение мышц, одновременно рефлекторно будет усиливать весь комплекс обменно-трофических процессов, направленных на энергетическое обеспечение работающих мышц, а также повышать активность регулирующих систем, в том числе клеток коры головного мозга. При прохождении стимулирующего электрического тока вдоль нервных стволов будет улучшаться также проводимость по ним нервного возбуждения, ускоряться регенерация поврежденных нервов. Сокращение мышц, вызываемое стимулирующим электрическим током даже при полном нарушении проводимости нерва, в силу указанных выше процессов, будет тормозить развитие атрофии мышц и способствовать восстановлению активности нервно-мышечного аппарата, а также улучшит тонус мышц и объем мышечной массы парализованной конечности.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ