2. Гиперосмолярная кома. Диагностика и оказание неотложной помощи.

Ги́перосмоля́рная ко́ма (ги́пергликеми́ческая, неацидоти́ческая) — особый вид диабетической комы, характеризующийся крайней степенью нарушения метаболизма при сахарном диабете, протекающей без кетоацидоза на фоне выраженной гипергликемии, достигающей 55,0 ммоль/л и выше. Развивается резкое обезвоживание, клеточный эксикоз, гипернатриемия, гиперхлоремия, азотемия на фоне отсутствия кетонемии и кетонурии. Основным провоцирующим фактором гиперосмолярной диабетической комы является дегидратация на фоне нарастающей относительной инсулиновой недостаточности, приводящей к нарастанию уровня гликемии.

Неотложная помощь при гиперосмолярной коме. Первая помощь при гиперосмолярной коме.

Принципы оказания неотложной помощи при данном состоянии аналогичны таковым при лечении кетоацидотической комы и заключаются в устранении дегидратации, ги-поволемии и восстановлении нормальной осмолярности плазмы, а правильная инфузионная терапия при гиперосмолярной коме приобретает еще большее значение, чем при кетоацидозе.

Инфузионная терапия при гиперосмолярной коме. В течение 1—2 первых часов в/в капельно, быстро вводят 2—3 литра 0,45% раствора хлорида натрия (гипотонический раствор), с последующим переходом на инфузию изотонического раствора и продолжают его введение на фоне инсулинотерапии до тех пор, пока уровень глюкозы плазмы не снизится до 12—14 ммоль/л. После этого для профилактики развития гипогликемического состояния переходят на в/в введение 5% раствора глюкозы с назначением инсулина для ее утилизации (4 ЕД инсулина на 1 г глюкозы). Оценка адекватности объема инфузионной терапии проводится по общепринятым критериям. Довольно часто для купирования дегидратации у данной группы больных требуются очень большие объемы жидкости в размере до 15—20 л/24 часа. Естественно, что инфузионная терапия должна включать в себя и коррекцию уровня электролитов (см. тему ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ОБМЕН).

Учитывая, что при данной патологии отсутствует кетоацидоз, а следовательно, нет и метаболического ацидоза, использование буферных растворов не показано.

Инсулинотерапия при гиперосмолярной коме

При проведении лечения данной патологии врача не должны смущать исходные крайне высокие величины уровня глюкозы крови. Нужно всегда помнить о том, что гиперосмолярная кома возникает, как правило, у больных с легкой или средней степенью тяжести сахарного диабета, поэтому они очень хорошо реагируют на вводимый инсулин. Исходя из этого, не рекомендуется использовать большие дозы данного препарата, а пользоваться методом постоянной в/в инфузии малых доз инсулина, причем первоначальную рабочую дозу не следует увеличивать более 10 ЕД/час (0,1 ЕД/кг).

БИЛЕТ № 55.

1. Обследование больного с синдромом хронической почечной недостаточности.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - это постепенно проявляющийся прогрессирующий неизлечимый синдром, обусловленный нарушением всех функций почек (выделение с мочой токсических продуктов обмена веществ, регуляция вводно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, продукция эритропоэтина)

Обслед б-го с ХПН: изменения в диурезе – полиурия,никтурия, в терминальной стадии – олигоурия. В легких: на рен-не- застойные явления в корнях легких (« крыло бабочки »). Плеврит

Сердце: артер. Гипертензия периГипертензия пери коронаров и мозговых артерий. Кровь: анемия нормохромная, нормоцитарная, выроботка эритропоэтина в почках сниженна. Н.С. снижения внимания, тремор, судороги, переферическая невропатия. В ЖКТ: ЯБЖ, тошнота, рвота, аммиачный запах изо рта. Кожа сухая, бледная, зуд.

Д-К: проба Зимницкого – плотность мочи увел-на , скорость клуб-ой фильтрации и уровень креатинина в сыворотке крови снижен.

Характерно: изостенурия, гиперкалиэмия ( в терминальной стадии), гипонатриэмия, кальций повышен. Плюс ренген и УЗИ почек: почки уменшины.

Кл-ия: 1. Начальная ст.:сниженна скорость клубоч. Фильтрация до 40-60мл/мин, повышен креатинин до 180ммоль/л. 2. Консервативное: скорость клуб. фильтрации 20-40мл/мин, креатинин до 280ммоль/л. 3. Терминальная: скорость меньше 20мл/мин, креатинин больше 280ммоль/л.

Лечение хронической почечной недостаточности

Цель лечения заключается в следующем:

а) исключить или устранить причины обратимого характера;

б) с помощью соответствующих мер улучшить функции оставшихся нефронов (нормализовать преренальные факторы);

в) уменьшить влияние уремии на системы органов посредством симптоматических мероприятий.