Вопрос 3

Вопрос 4 Клиническая психология тесно связана с такими дисциплинами, как психиатрия, психопатология, неврология, психофармакология, физиология высшей нервной деятельности, психофизиология, валеология, общая психология, психодиагностика, специальная психология и педагогика. Сферой пересечения научного и практического интереса клинической психологии и психиатрии является диагностика. Вспомним, что исторически клиническая психология и зародилась в недрах психиатрии в качестве вспомогательного диагностического инструмента. Психиатр основной акцент делает на распознавании патологических органических процессов, обусловливающих расстройства психической деятельности, а также на фармакологическом воздействии на эти процессы и на профилактике их возникновения. Психиатрия мало уделяет внимания тому, как протекают психические процессы в норме, у здоровых людей. Процесс же диагностики психических расстройств, с одной стороны, предполагает разделение собственно расстройств, вызванных органическими нарушениями, и индивидуальных особенностей личности, а с другой — диагностика психических расстройств требует подтверждения наличия у человека собственно психологических нарушений, что делается с помощью патопсихологических и нейропсихологических экспериментов, а также посредством различных психологических тестов (проб). Совпадающим предметом психиатрии и клинической психологии являются психические расстройства. Однако клиническая психология, кроме того, занимается такими расстройствами, которые болезнями не являются (так называемые «пограничные психические расстройства»). Фактически же современная психиатрия и клиническая психология различаются не предметом, а точкой зрения на один и тот же предмет: психиатрия делает акцент на морфо-функциональной (соматической) стороне психического расстройства, тогда как клиническая психология акцентирует внимание на специфике психологической реальности, возникающей при психических расстройствах.

Связь клинической психологии с психопатологией прослеживается в особой области медицинской науки — психопатологии. И патопсихология, и психопатология имеют дело с одним и тем же объектом: нарушениями психической деятельности. Поэтому существует мнение, что эти дисциплины совпадают одна с другой и различаются только углом зрения, под которым они рассматривают больных людей. Но вот каков этот угол зрения? Б. В. Зейгарник утверждала, что патопсихология (в отличие от психопатологии) занимается изучением закономерностей распада психической деятельности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме /14/, тогда как психопатология якобы изучает только нарушенные психические функции. Однако Б. Д. Карвасарский вполне справедливо замечает, что невозможно представить себе изучение психических расстройств без какого-либо обращения к норме и учета ее /20/. Этот ученый усматривает различие между патопсихологией как разделом клинической психологии и психопатологией как сугубо медицинской дисциплиной только в том, какими категориями пользуется та или иная дисциплина для описания психических нарушений. Патопсихология описывает преимущественно психологическую сторону психических нарушений, т. е. изменения сознания, личности и основных психических процессов — восприятия, памяти и мышления, тогда как психопатология описывает психические нарушения медицинскими категориями (этиология, патогенез, симптом, синдром, симптомокинез (динамика возникновения, развития, существования, соотношения и исчезновения элементов синдрома), синдромотаксис (взаимосвязь различных синдромов)) и критериями (возникновение, прогноз и исход патологического процесса).

Связь клинической психологии и неврологии проявляется в концепции психоневрального параллелизма: каждому событию в психической сфере обязательно соответствует отдельное событие на уровне нервной системы (не только центральной, но и периферической). Существует даже отдельная междисциплинарная область медицины — психоневрология.

Связь клинической психологии и психофармакологии заключается в изучении последней психологических эффектов лекарственных средств. Сюда же можно отнести и проблему плацебо-эффекта при разработке новых лекарственных соединений.

Связь клинической психологии с физиологией высшей нервной деятельности и психофизиологией проявляется в поиске корреляций между патопсихологическими процессами и их физиологическими коррелятами.

Связь клинической психологии с валеопсихологией и психогигиеной заключается в совместном определении факторов, противостоящих возникновению психических и соматических расстройств, и уточнении критериев психического здоровья.

Связь клинической психологии со специальной психологией и педагогикой проявляется в поиске путей коррекции проблемного поведения детей и подростков, вызванного нарушениями психического функционирования или аномалиями личностного развития.

Вопрос 5 Категории нормы и патологии, здоровья и болезни выступают основными векторами, задающими систему восприятия и критерии оценки состояния человека в клинической психологии. Категория нормы используется в качестве базового критерия сравнения текущего (актуального) и постоянного (обычного) состояния людей. С понятием нормы в нашем сознании тесно связано состояние здоровья. Отклонение же от нормы рассматривается как патология и болезнь. Слово «болезнь» в обыденном языке используется для характеристики таких состояний, которые не кажутся нам «нормальными», «такими, как это обычно бывает», и поэтому требуют особого объяснения. Однако содержательное, а не интуитивное определение клинической нормы как теоретического конструкта — это большая методологическая проблема.

Норма — это термин, в который может вкладываться два основных содержания. Первое — статистическое содержание нормы: это уровень или диапазон уровней функционирования организма или личности, который свойственен большинству людей и является типичным, наиболее часто встречающимся. В этом аспекте норма представляется некоторым объективно существующим явлением. Статистическая норма определяется посредством вычисления среднеарифметических значений некоторых эмпирических (встречающихся в жизненном опыте) данных. Например, большинство людей не боятся оказаться в замкнутом пространстве и вступают в гетеросексуальные контакты, следовательно, отсутствие такого страха и отсутствие гомосексуальных контактов — это статистически нормально.

Второе — оценочное содержание нормы: нормой считается некоторый идеальный образец состояния человека. У такого образца всегда есть философское и мировоззренческое обоснование как состояния «совершенства», к которому должны в той или иной мере стремиться все люди. В этом аспекте норма выступает в качестве идеальной нормы — субъективного, произвольно устанавливаемого норматива, который принимается за совершенный образец по соглашению каких-либо лиц, обладающих правом установления таких образцов и имеющих власть над другими людьми: например, специалистов, лидеров группы или общества и т. п. В качестве норматива идеальная норма выступает средством упрощения и унификации многообразия форм жизнедеятельности организма и проявлений личности, в результате чего одни из них признаются удовлетворительными, тогда как другие оказываются за гранью допустимого, приемлемого уровня функционирования. Таким образом, в понятие нормы может быть включен оценочный, предписывающий компонент: человек должен быть таким, а не иным. Все, что не соответствует идеалу, объявляется ненормальным.

Проблема нормы-норматива связана с проблемой выбора нормативной группы — людей, чья жизнедеятельность выступает в качестве стандарта, по которому измеряется эффективность уровня функционирования организма и личности. В зависимости от того, кого наделенные властью специалисты (например, врачи-психиатры или психологи) включают в нормативную группу, устанавливаются различные границы нормы.

В число норм-нормативов включаются не только идеальные нормы, но также функциональные нормы, социальные нормы и индивидуальные нормы.

Функциональные нормы оценивают состояния человека с точки зрения их последствий (вредно или не вредно) либо возможности достижения определенной цели (способствует или не способствует это состояние реализации связанных с целью задач).

Социальные нормы контролируют поведение человека, заставляя его соответствовать некоторому желаемому (предписываемому со стороны окружения) или установленному властью образцу.

Индивидуальная норма предполагает сравнение состояния человека не с другими людьми, а с состоянием, в котором человек обычно пребывал раньше и которое соответствует его личным (а не предписываемым обществом) целевым установкам, жизненным ценностям, возможностям и обстоятельствам жизни. Другими словами, индивидуальная норма есть идеальное с точки зрения индивида, а не доминирующей социальной группы или ближайшего окружения состояние, учитывающее работоспособность и возможности самореализации конкретного человека.

Для оценки нормальности (соответствия норме) психологического состояния личности, в зависимости от цели, психологом или психиатром могут применяться любые из перечисленных норм. Поэтому процесс оценки психологического состояния (статуса) индивида очень часто приобретает скрытый политический и подверженный идеологическому влиянию характер, поскольку в конечном итоге критерием оценки оказывается система ценностей, доминирующая в обществе или в сознании отдельно взятой группы людей.

Любое отклонение от установленной нормы может характеризоваться как патология. В медицинском лексиконе под патологией обычно подразумевается нарушение на биологическом уровне функционирования организма. Однако в клинической психологии в содержание понятия «патология» также включаются и такие отклонения от нормы, в которых нет никаких биологических компонентов (отсюда вполне возможно и правомерно употребление терминов «патологическая личность» или «патологическое развитие личности»). Употребление слова «патология» акцентирует внимание на том, что нормальное состояние, функционирование или развитие личности изменяется вследствие морфо-функциональных нарушений (т. е. на уровне мозговых, психофизиологических, эндокринных и иных биологических механизмов регуляции поведения).

В отношении биологической нормы можно установить более или менее четкие объективные границы допустимого разброса уровней функционирования человека, при котором организму не угрожает гибель от структурных и функциональных изменений. В отношении же определения психической нормы никаких четких объективных границ установить нельзя, поскольку здесь доминирует произвольный оценочный, нормативный подход. Установление пределов, характеризующих норму, оказывается тесно связано с теоретическими представлениями о природе личности, в которых моделируется некоторое идеальное представление о человеке как социальном существе. под патологией можно понимать только такие отклонения от нормы, при которых человек чувствует эмоциональный дискомфорт. », ограничив применение слова «патология» только биологическим уровнем нарушений.

Расстройство означает отсутствие или нарушение существовавшего ранее обычного для человека состояния. Определение психического расстройства опирается на три базовых критерия:

1) отдельные типы реакций, превышающие статистически выявленную частоту их возникновения у большинства людей в определенной ситуации в некоторый промежуток времени (например, если пять из девяти признаков депрессии наблюдаются у человека на протяжении двух недель и более, то только такое состояние признается расстройством);

2) состояния, мешающие человеку адекватно реализовывать поставленные им перед собой цели и поэтому наносящие ему ущерб (так называемые «дисфункциональные состояния»);

3) типы поведения, от которых страдает и получает физический ущерб сам индивид или приносящие страдание и физический ущерб окружающим его людям.

На социальном уровне функционирования человека норма и патология (расстройство) выступают в качестве состояний здоровья и болезни.

В науке существует два подхода к определению состояния здоровья: негативный и позитивный.

Негативное определение здоровья рассматривает последнее как простое отсутствие патологии и соответствие норме. Здесь норма рассматривается как синоним здоровья, а патология — болезни. Однако понятия нормы и патологии более широкие, чем понятия здоровья и болезни. Норма и патология всегда континуальны: они охватывают целое множество взаимопереходящих состояний. Здоровье и болезнь выступают как дискретные, четко очерченные в своих границах состояния. Они связаны не с объективно регистрируемым отклонением от нормы, а с субъективным состоянием хорошего или плохого самочувствия, оказывающего влияние на выполнение нами повседневных функций в деятельности, общении и поведении.

Позитивное определение здоровья не сводит последнее к простому отсутствию болезни, а пытается раскрыть его автономное от болезни содержание.

Общее определение здоровья, которое было предложено Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), включает такое состояние человека, при котором:

1) сохранены структурные и функциональные характеристики организма;

2) имеется высокая приспособляемость к изменениям в привычной природной и социальной среде;

3) сохраняется эмоциональное и социальное благополучие. Критерии психического здоровья по определению ВОЗ:

1) осознание и чувство непрерывности, постоянства своего «Я»;

2) чувство постоянства переживаний в однотипных ситуациях;

3) критичность к себе и к результатам своей деятельности;

4) соответствие психических реакций силе и частоте средовых воздействий;

5) способность управления своим поведением в соответствии с общепринятыми нормами;

6) способность планировать свою жизнь и реализовывать свои планы;

7) способность изменять поведение в зависимости от жизненных ситуаций и обстоятельств.

Критерии у дете: неадекватность, нарушение критик, нарушение продуктивности, нарушение поведения.

Вопрос 6 следующие основные фазы развития психологических нарушений: пре- и перинатальная (до и во время родов), фаза первичной социализации, фаза непосредственно перед возникновением расстройства (продромальная), дебют, фаза после возникновения расстройства.

В первой фазе — до и во время родов — критическое значение для последующего развития психических расстройств имеют генетические факторы (врожденные особенности мозговых механизмов психической деятельности), воздействие токсических, инфекционных агентов во время беременности, характер протекания родов и особенности родовспоможения, отношение родителей к будущему ребенку (новорожденному) и характер их взаимодействия с младенцем, характер отношений в семье новорожденного, экологические факторы. Во второй фазе — первичной социализации — на развитие психических нарушений могут повлиять инфекции, оказывающие негативное воздействие на мозг (прямое или токсическое), но ведущую роль на этом этапе начинают играть социально-психологические факторы: характер отношений с родителями и сверстниками (жестокое обращение, сексуальные злоупотребления, отвержение, эмоциональная депривация и т. п.), стиль воспитания в семье. Фаза социализации ограничивается периодами раннего детства и взрослостью. Первая и вторая фазы формируют уязвимость (биологическую и личностную в виде набора специфических черт характера) к развитию психических расстройств. Дальнейшая возможность возникновения расстройства зависит уже от действия пусковых (триггерных) факторов На продромальной фазе развития психических расстройств начинается действие пусковых факторов болезни. Основным пусковым фактором здесь является психологический стресс, возникающий в результате резко изменяющихся привычных условий или хода жизни человека. Расстройство могут вызвать как однократно действующие стрессовые события, так и повторяющиеся. Многое здесь определяет качество восприятия событий и реальности самим человеком: одно и то же событие может для одного человека носить стрессорный характер, а для другого — нет. На этой фазе необходимо различать вредоносные (провоцирующие) и протективные (защищающие) факторы.

Дебют — первое проявление болезненных признаков расстройства, когда у человека перестают срабатывать привычные способы совладания со стрессовыми ситуациями и наступает состояние дезадаптации, неадекватности поведения обстоятельствам жизни.

Фаза после возникновения расстройства (дебюта болезни) связана с действием факторов, поддерживающих нарушенное протекание психической деятельности (поведение). Здесь также необходимо выделять вредные (способствующие развитию расстройства) и протективные (мешающие развитию расстройства) факторы. в современной клинической психологии принято обращать внимание на условия возникновения психических расстройств и нарушений поведения, в которых может сочетаться действие разных факторов: генетических (наследственных), биохимических, нейрофизиологических, психофизиологических, личностных, социально-психологических, социологических.

Генетические факторы определяют мозговые структуру и механизмы «инструментов» психической деятельности и отвечают за диапазон индивидуальных различий в поведении человека. Именно гены закладывают фундамент уникальности психологического облика индивида. Биохимические факторы отвечают за скорость и эффективность передачи нейронных импульсов, специфичность рецепторов, характер взаимодействия нервных клеток между собой, инициацию и настройку нервных процессов. К биохимическим факторам относят биогенные амины (дофамин, норадреналин, серотонин) и аминокислоты, деятельность эндокринной и иммунной систем. Биогенные амины являются наиболее значимыми нейромедиаторами. Дофамин обеспечивает целесообразное и целенаправленное поведение за счет регулирования процессов восприятия, внимания и познания. Чрезмерное снижение или повышение функционально оптимального для обычной среды обитания человека уровня дофамина может привести к нарушению психической регуляции процесса взаимодействия организма и окружающей среды. Норадреналин имеет функцию активации, синхронизации и согласования различных нейронных процессов, обеспечивая концентрацию внимания, бодрствование, эмоциональный фон настроения. Серотонин выполняет противоположную функцию инактивации нейронных процессов, отвечая за расслабление, покой и сон. Нередко психические расстройства связаны с изменением оптимального баланса норадреналина и серотонина. Различные аминокислоты обеспечивают необходимый уровень возбуждения нейронных процессов, связанных с научением и памятью, а также выполняют функции ингибиторов.

Эндокринные процессы обеспечивают адаптивные способности к психоэмоциональным нагрузкам, оптимизируют способность ЦНС реагировать на внешние стимулы, мобилизуют энергетические резервы организма при стрессахНейрофизиологические факторы выступают материальной основой психических процессов, т. е. тем, посредством чего осуществляется психическая деятельность человека. Любой психический процесс — восприятие, внимание, память, эмоции — связан с какими-то физиологическими переменными. Нейрофизиологические процессы ориентировки и габитуации¹ определяют то, что выбирает человек из непрерывного потока раздражителей в качестве специфических и информативных для реализации своих целей признаков среды. Изменения электрической проводимости в нейронных цепях приводят к изменениям в распознавании тех или иных характеристик хорошо знакомого раздражителяК психофизиологическим факторам психических расстройств относится общая физиологическая активность организма, влияющая на протекание психических процессов. Психофизиологическими факторами является деятельность центральной и периферической (автономной) нервной системы, нервно-мышечная активность, деятельность сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечной, эндокринной систем. Все эти факторы связаны с процессами активации психики в условиях, побуждающих к кратковременным или стойким функциональным изменениям психической деятельности. К психофизиологическим факторам можно отнести длительные перегрузки — соматические, эмоциональные, обусловленные болезнью, — которые приводят к нарушениям психической деятельности в результате приписывания им той или иной роли при субъективном восприятии человеком физиологических сигналов своего организма Личностные факторы связаны с влиянием приобретенных в ходе развития (социализации и воспитания) психологических черт, повышающих уязвимость перед возникновением психических и поведенческих расстройств. Интегральной личностной способностью, обеспечивающей гибкую адаптацию к различным стрессовым ситуациям, является способность совладания со стрессом (копинг). Совладание связано с наличием у человека психических сил, позволяющих открыто признавать имеющиеся проблемы с целью дальнейшего их разрешения. Способность к совладанию чаще всего раскрывается в понятии психологического типа личности: сочетании характерологических черт, обеспечивающих эффективную или неэффективную адаптацию к изменчивым условиям жизни. Эти характерологические черты формируются в опыте детско-родительских отношений и в определенных стратегиях взаимодействия родителей и педагогов с детьми. Другими личностными факторами, возникающими в процессе социализации, являются эмоциональная стабильность, выносливость (под этим здесь понимается система представлений о себе и мире, которые поддерживают человека во взаимодействии со стрессовыми событиями), самоэффективность, локус контроля и др. К социально-психологическим факторам психических расстройств относятся характеристики общения и межличностного взаимодействия, статусно-ролевые позиции в общении и взаимодействии, а также социальные установки (аттитюды) и представления. Они могут иметь разный уровень влияния на возникновение нарушений: прямое, опосредованное, модерирующее, дополнительное, поддерживающее.

Прямое действие оказывает такой фактор, как социальная депривация (лишение общения и взаимодействия с желаемыми или необходимыми для личности социальными объектами, лишение внимания со стороны других людей, изоляция). Но чаще всего социально-психологические факторы имеют значение опосредующих, модерирующих, дополнительных или поддерживающих влияний.

Изменение характеристик общения и взаимодействия у человека с отклонениями в психической деятельности чаще всего связано с тем, что социальное окружение ориентировано на другие — стандартные, общепринятые формы проявления отношения и обращения. Поэтому свойственные людям с психическими отклонениями формы общения и взаимодействия не вписываются в стандартные правила, здоровые люди начинают избегать общения с такими людьми, отклоняющиеся люди в силу личностных особенностей не в состоянии гибко ответить на это избегание (или предотвратить его), что поддерживает и усугубляет их психологический дискомфорт (болезненность). Часто именно отсутствие взаимности поведенческих реакций и понимания («поддерживающей коммуникации») провоцирует дальнейшее развитие отклонений и способствует превращению их в болезнь.

Вследствие несоответствия принятым правилам общения и взаимодействия люди с психическими отклонениями рассматриваются окружающими как социально некомпетентные. При этом социальная компетентность содержательно охватывает не только социальное поведение, но и соответствие стандартам проявления в общении таких психических функций, как восприятие, мышление, память, воображение, эмоции. Социологические факторы связаны с характеристиками социального пространства, в котором совместно проживают люди с психическими и поведенческими отклонениями и люди, соответствующие общепринятым кормам. К этим факторам относятся: доступность помощи, поддержки, соответствие предлагаемой помощи реальным потребностями и нуждам людей с отклонениями, возможность организации жизни с учетом индивидуальных особенностей психики людей с отклонениями от общераспространенных нормативов, материальные условия жизни (бедные люди заболевают значительно чаще). Социальное неравенство является ведущим социологическим фактором, ответственным за возникновение и развитие психических расстройств.

Вопрос 7 Понятие «дизонтогенеза», вернее «дизонтогении», было впервые введено в обиход клиницистами (Швальбе, 1927) в связи с запросами новой самостоятельной отрасли психиатрии — детской психиатрии. Детские психиатры, говоря о неправомерности отождествления психических заболеваний детского и взрослого возраста, стали все больше значения придавать роли возраста, а также симптомам, обусловленным аномальным развитием в условиях болезни. Под дизонтогенезом (дизонтогениями) принято понимать различные формы нарушений онтогенеза, включая и постнатальный, преимущественно ранний, ограниченный теми сроками развития, когда морфологические системы организма еще не достигли зрелости Одним из основных компонентов постнатального дизонтогенеза является психический дизонтогенез, который В. В. Ковалев определяет как нарушение психического развития в детском и подростковом возрасте в результате расстройства созревания структур и функций головного мозга. Традиционно клиницисты выделяют два основных типа психического дизонтогенеза: ретардацию и асинхронию. В. В. Ковалев в дополнение выделяет третий тип дизонтогенеза, который может быть весьма условно обозначен как регрессивный. Под ретардацией понимают запаздывание или приостановку психического развития. Ретардация может быть общей (тотальной) и частной (парциальной). В первом случае говорят о запаздывании или приостановке всего психического и личностного развития в целом. В последнем — о запаздывании или приостановке развития отдельных психических функций, компонентов психики, отдельных свойств личности (или психомоторики, или речи, или произвольных форм регуляции и т. п.).

Асинхрония определяется как искаженное, диспропорциональное, дисгармоническое психическое развитие. Она характеризуется выраженным опережением развития одних психических функций и свойств личности и значительным отставанием темпа и сроков созревания других функций и свойств, что становится основой дисгармонической структуры личности и психики в целом /8/.

Третий тип психического дизонтогенеза, выделенный В. В. Ковалевым, связан с механизмами высвобождения и фиксации более ранних онтогенетических форм нервно-психического реагирования. Сущность данного типа составляет временный возврат к незрелым формам нервно-психического реагирования.

Дизонтогенетический подход предъявляет особые требования к методам исследования нарушений психики. Количественное шкалирование уровня психического развития с помощью тестов в большинстве случаев дает преимущественно негативную оценку отклонений развития, не отражая внутренней структуры соотношения дефекта с сохранным фондом развития, и поэтому недостаточно информативно в плане прогноза и психолого-педагогических воздействий. В связи с этим специфической задачей детской патопсихологии является определение качественного характера нарушения психического развития ребенка.

Психический дизонтогенез может быть обусловлен как патогенными биологическими факторами (генетическими, экзогенно-органическими и др.), так и более или менее длительно действующими неблагоприятными микросоциально-психологическими средовыми воздействиями. В наиболее неблагоприятных случаях дизонтогенез может быть вызван сочетанием биологических и социально-средовых факторов. Л.С. Выготский выделяет общие закономерности аномального развития психики. Развивая высказанное Г.Я. Трошиным положение о том, что в развитии детей с физическими и умственными недостатками прослеживаются те же основные закономерности, которым подчиняется развитие детей без дефектов, Л.С. Выготский указывает, что любой недостаток сказывается на отношениях с людьми. Нарушение взаимодействия с окружающим миром и людьми выделяется как важнейшая общая закономерность аномального развития. Другая общая закономерность содержится в сформулированных Л.С. Выготским представлениях о первичных и вторичных недостатках психического развития. Органическое повреждение, например поражение улитки, вызывает выпадение слуховой перцепции (при глухоте) или ее недостаточность (при тугоухости), что выступает в качестве первичного дефекта (недостатка). Вторичным дефектом развития психической деятельности является нарушение формирования речи. Отсутствие словесной речи сказывается на развитии мышления ребенка, что выступает в качестве недостатков третьего порядка; их следствием выступают другие недостатки психического развития. Так же могут быть указаны первичные, вторичные и т.д. недостатки психического развития при повреждении органов зрения или при органическом повреждении ЦНС (как при умственной отсталости или детском церебральном параличе). чем раньше произошло поражение нервной системы, тем вероятнее явление недоразвития психики.Источником приспособления аномальных детей являются сохранные функции. Функции нарушенного анализатора, например, заменяются интенсивным использованием сохранных.

К основным категориям аномальных детей в дефектологии относятся следующие:

1) дети с выраженными и стойкими нарушениями слуховой функции (глухие, слабослышащие, позднооглохшие);

2) дети с глубокими нарушениями зрения (слепые, слабовидящие);

3) дети с нарушениями интеллектуального развития на основе органического поражения центральной нервной системы (умственно отсталые);

4) дети с тяжелыми речевыми нарушениями (логопаты);

5) дети с комплексными нарушениями психофизического развития (слепоглухонемые, слепые умственно отсталые, глухие умственно отсталые);

6) дети с нарушениями опорно-двигательного аппарата;

7) дети с выраженными психопатическими формами поведения. Зона ближайшего развития —  понятие, отражающее уровень развития, проявляющийся у ребенка в совместной деятельности со взрослым, но не актуализирующийся в его индивидуальной деятельности. Было введено Л.С. Выготским для определения специфики развития человека в онтогенезе. Согласно Выготскому, развитие ребенка происходит посредством присвоения человеческого опыта в сотрудничестве со взрослым. Выготский предлагает называть уровнем актуального развитии ребенка степень зрелости, которой достигли функции ребенка, и называть зоной ближайшего развития  процессы, которые еще не созрели, но находятся в стадии созревания. Если мы это будем различать и с помощью соответствующих разработанных методов сумеем определить, то мы увидим что процессы обучения и воспитания в каждом возрасте находятся в непосредственнейшей зависимости не столько от уже наличных, организовавшихся и созревших особенностей ребенка, сколько от его особенностей, находящихся в зоне его ближайшего развития. К таким закономерностям относятся следующие: цикличность психического развития, показывающее, что развитие имеет сложную организацию во времени; неравномерность психического развития, которая обусловлена активным созреванием мозга в определенные периоды жизни ребенка и наличием сенситивных периодов в развитии психических функций; определенная последовательность стадий развития психики; ведущая роль деятельности и речи в формировании высших психических функций; ведущая роль обучения в психическом развитии; пластичность нервной системы, обеспечивающая компенсацию одних функций другими; интеграция, которая представляет собой объединение разрозненных вначале психических состояний и свойств личности ребенка в устойчивые комплексы. Понятие о сензитивных периодах развития или сензитивных возрастах ввел в науку Де Фриз, занимавшийся изучением онтогенеза животных. Сензитивными периодами развития он называет периоды, во время которых развивающееся животное оказывается особенно чувствительным по отношению к средовым влияниям определенного рода. Выготский распространил это понятие на обучение: для всякого обучения существуют оптимальные сроки. Отход от них вверх и вниз всегда оказывается, с точки зрения развития, вредным, неблагоприятно отражающимися на ходе умственного развития ребенка.

Вопрос 8 В.В. Лебединский, основываясь на взглядах Л.С. Выготского, выделил четыре патопсихологических параметра, определяющих характер психического дизонтогенеза. По его мнению, то, как именно будет нарушаться психическое развитие в каждом конкретном случае, зависит от: 1. Функциональной локализации нарушения; 2. Времени поражения; 3. Соотношения первичного и вторичного дефектов; 4. Характера нарушения межфункциональных взаимодействий в процессе аномального системогенеза. Первый параметр связан с функциональной локализацией нарушения. Т.к. мозговая организация психических функций имеет сложное системное строение, то нарушения различных структур мозга будут иметь разные последствия. В связи с этим выделяют общий и частный дефект. Общий дефект связан с нарушением регуляторных систем как корковых, так и подкорковых. Нарушение подкорковых регуляторных систем (в первую очередь ретикулярной формации, базальных подкорковых ядер) приводят к снижению бодрствования, нарушениям психической активности, патологии влечений, элементарным эмоциональным расстройствам. При нарушениях корковых регуляторных систем (дисфункции деятельности лобных долей мозга, например) отмечается недостаточность целенаправленности, программирования, контроля, обуславливающая дефекты интеллектуальной деятельности и нарушения более сложных, специфически человеческих эмоциональных образований (высших чувств). Частный дефект связан с нарушением деятельности различных анализаторов (в первую очередь их корковых отделов). Частный дефект приводит к дефицитарности отдельных функций гнозиса, праксиса, речи. Общий дефект влияет в той или иной степени на все стороны психического развития. Нарушение частных функций более парциальны и нередко могут компенсироваться за счет сохранных регуляторных и других частных систем. Второй параметр психического дизонтогенеза связан с временем поражения. Характер аномалии развития будет различным в зависимости от того, когда возникло повреждение нервной системы. Еще Л.С. Выготский указывал, что чем раньше произошло поражение нервной системы, тем вероятнее явление недоразвития психики. Чем позднее возникло нарушение нервной системы, тем более характерны явления повреждения с распадов структуры психических функций. Вероятность поражения той или иной функции связана также с наличием сензитивных периодов в их развитии. Как известно, сензитивные периоды характеризуются наибольшей интенсивностью развития функции. Однако, в силу непрочности, неустойчивости формирующейся функции, они являются наиболее уязвимыми по отношению к различным вредностям. Поэтому, если время поражения нервной системы приходится на период, сензитивный для развития какой-либо функции, то именно эта функция в первую очередь и подвергается опасности недоразвития или поражения. В психическом развитии ребенка выделяются периоды, в которых большинство психофизических систем находятся в сензитивном состоянии, и периоды, для которых характерна достаточная устойчивость психических функций. Основными периодами детства являются, как известно, возрасты 0-3 года и 11-15 лет. Именно в эти периоды наиболее интенсивно развиваются все стороны психики и личности ребенка. Поэтому именно в эти периоды наиболее велика вероятность психических нарушений. Период от 4 до 11 лет является наиболее устойчивым по отношению к различным вредностям. Третий параметр психического дизонтогенеза характеризует взаимоотношения между первичным и вторичным дефектом. Л.С. Выготский в сложной структуре дефекта выделял первичные и вторичные симптомы (см. выше). Последние возникают опосредованно, в процессе аномального социального развития. Именно вторичные нарушения, имеющие социальную природу должны становиться объектом психолого-педагогического изучения и коррекции. В процессе развития изменяется иерархия между первичными и вторичными нарушениями. На первых порах основным препятствием к развитию, обучению и воспитанию является биологически обусловленный первичный дефект. Первичный дефект может иметь характер недоразвития или повреждения. Может наблюдаться и сочетание этих нарушений. Например, при олигофрении может иметь место недоразвитие корковых систем и повреждение подкорковых. Механизмы возникновения вторичных нарушений могут быть различны. Вторично недоразвиваются те функции, которые непосредственно связаны с поврежденной (недоразвитие устной речи при повреждении деятельности слухового анализатора, например). В этом случае говорят о специфическом недоразвитии. Специфичность недоразвития уменьшается по мере удаления основного дефекта. Чем сложнее и опосредованнее психический процесс, тем больше различных факторов может привести к сходному результату вторичных нарушений. Например, при различных первичных сенсорных, моторных, эмоциональных или речевых дефектах, наряду со специфическими вторичными дефектами, как правило, возникает ЗПР. Важным фактором возникновения вторичных нарушений служит социальная депривация. Дефект, препятствуя нормальному общению, тормозит приобретение знаний и умений и приводит к вторичной микросоциальной и педагогической запущенности, а также к нарушению развития личностной сферы. Т.О., если на первых порах препятствием к обучению и воспитанию ребенка является первичный дефект, то в дальнейшем именно вторичные нарушения психического и личностного развития начинают определять более широкий круг психологических возрастных проблем и препятствовать адекватной социальной адаптации. Четвертый параметр дизонтогенеза связан с нарушением межфункциональных взаимодействий в процессе аномального системогенеза. Современные представления о системном характере психики позволяют говорить о том, что в процессе психического развития возникновение новых качеств является результатом перестройки внутрисистемных отношений. В нормальном онтогенезе выделяют несколько типов межфункциональных отношений. К ним относятся: явления временной независимости функций, ассоциативные и иерархические связи. В норме эти типы связей отражают уровни функциональной организации психических процессов. При патологии отмечается нарушение межфункциональных связей, приводящее к нарушению общего хода психического развития. Временная независимость превращается в изоляцию. Изолированные функции, лишенные воздействия со стороны других психических функций, стереотипизируются, «зацикливаются» в своем развитии. Так, например, при некоторых формах олигофрении (при гидроцефалии) может встречаться хорошая механическая память и речь. Однако из-за нарушения мышления эти функции выступают изолированно, не приобретают характера осмысленных и опосредованных, поэтому остаются на более низком уровне реализации. Ассоциативные связи при нарушениях деятельности ЦНС могут стать инертными, вследствие чего возникает их патологическая фиксация, трудности усложнения, перехода к иерархическим связям. В познавательной сфере патологическая фиксация проявляется в виде различных инертных стереотипов, в личностной сфере чаще встречаются аффективные фиксации. Например, в норме страхи являются наиболее типичными аффективными проявлениями в возрасте 3-10 лет. При патологии страхи, фиксируясь, распространяются и на более поздние возрастные периоды и тормозят психическое развитие. Патологическая фиксации приводит и к нарушению своевременной инволюции более ранних форм психической деятельности, также замедляя этим психическое развитие. В большей степени при патологии страдает развитие сложных иерархических связей. Эти связи оказываются недоразвитыми нестойкими, при малейших затруднениях отмечается их регресс. Например, у детей с ЗПР, уже освоивших устный счет, при любом затруднении отмечается возврат к счету на пальцах. Такие явления встречаются и у здоровых людей при слишком сложном задании или при переутомлении, однако, они носят временный характер. В случаях, когда регрессии обусловлены нарушением психических функций, они носят стойкий характер, и требует специальной коррекции. Механизмы изоляции, патологической фиксации, нарушение инволюции ряда психических функций, временные и стойкие регрессии играют большую роль в формировании асинхронии психического развития. Классификация психического дизонтогенеза, предложенная В.В. Лебединским имеет следующий вид: • Недоразвитие; • Задержанное развитие; • Поврежденное развитие; • Дефицитарное развитие; • Искаженное развитие; • Дисгармоничное развитие. Недоразвитие и задержанное развитие связана с ретардацией, или отставанием развития. Поврежденное и дефицитарное развитие связано с поломкой, выпадением отдельных функций. Искаженное и дисгармоничное развитие связано с диспропорциональностью, неравномерностью развития. Недоразвитие – общая стойкая задержка психического развития при наиболее ранних поражениях мозга (генетических, внутриутробных, родовых, ранних постнатальных), что обуславливает первичность и тотальность недоразвития мозговых систем (пример – олигофрения). Более нарушены высшие психические функции (особенно интеллект, речь), чем элементарные (непроизвольное восприятие, память, моторика, элементарные эмоции). Задержанное развитие – замедление темпа формирования познавательной и эмоциональной сфер с фиксацией на более ранних возрастных этапах. М.б. вызвано генетическими факторами, хроническими заболеваниями, инфекцией, интоксикацией, травмами мозга, психогенными факторами (неблагоприятными условиями воспитания) в период до 3-х летнего возраста (пример – инфантилизм). Характерны парциальность, мозаичность поражения с недостаточностью отдельных корково-подкоркрвых функций и большей сохранностью высших регуляторных систем. Это отличает задержанное развитие от недоразвития по типу олигофрении и определяет лучший прогноз динамики развития и коррекции. Поврежденное развитие имеет ту же этиологии (наследственные заболевания, инфекции, интоксикации и травмы ЦНС). Основное отличие патогенеза связано с более поздним (после 3 лет) воздействием на мозг, когда большая часть мозговых систем уже сформирована и их недостаточность проявляется в признаках повреждения. Здесь характерна органическая деменция с грубым повреждением ряда сформированных психических функций, а также недоразвитием или повреждением лобных систем. Отличаются расстройства эмоциональной сферы, тяжелые нарушения целенаправленной деятельности и личности в целом. Дефицитарное развитие – патологическое формирование личности у детей с дефектами зрения, слуха, речи, опорно-двигательного аппарата, а также хроническими соматическими заболеваниями, при которых дефицитарность в сенсорной, моторной, соматической сферах обуславливает явления депривации и нарушения эмоциональной сферы. Возможна компенсация за счет сохранности других каналов связи и интеллектуальных возможностей в условиях адекватного воспитания и обучения. Искаженное развитие – сложные сочетания общего недоразвития, задержанного, поврежденного и ускоренного развития отдельных психических функций, приводящие в ряду качественно новых патологических образований (пример – ранний детский аутизм и шизофрения). Наиболее характерна выраженная асинхрония: отдельные системы развиваются в иной последовательности (например, преждевременное развитие речи значительно обгоняет формирование локомоторных функций: развитие вербального интеллекта парадоксально опережает становление предметных навыков). Причем функции, развивающиеся ускоренно, не «подтягивают» развитие других. Часто выражены отсутствие потребности ребенка в контакте с окружающими, эмоциональная холодность, боязнь новизны, однообразное поведение со склонностью к стереотипным движениям. Дисгармоническое развитие – то же, что и искаженное развитие, только в основе его лежит не текущий болезненный процесс, а врожденная либо рано приобретенная стойкая диспропорциональность психики преимущественно в эмоционально-волевой сфере (пример – психопатии). Степень выраженности психопатии и даже само ее формирование в значительной мере зависят от условий воспитания и окружения ребенка, т.е. от социального фактора. Трудности социального приспособления способствуют формированию ряда компенсаторных образований. Т.О., детский патопсихолог, осуществляющий свою деятельность с позиции патопсихологического подхода, при анализе нарушений психической деятельности детей должен учитывать как структурно-динамические особенности нарушения, так и дизонтогенезические параметры, лежащие в его основе.

Вопрос 9 Цель клинико-психологического исследования — дать психологическую оценку личностной или поведенческой проблемы (психического расстройства) для последующего принятия решения о способах оказания профессиональной помощи.

Основными задачами проведения клинико-психологического исследования являются:

— дифференциальная диагностика нарушений психической деятельности;

— анализ структуры и установление степени психических нарушений;

— определение уровня психического развития пациента, характеристик его/ее личности;

— оценка динамики психических нарушений во времени;

— решение экспертных задач.

Диагностический процесс — это процесс различения нормы и патологии. Он проводится через анализ различной информации о развитии и жизни человека с целью сделать выводы о природе и причинах имеющейся проблемы. Диагностический процесс завершается постановкой диагноза — определением характера расстройства. Следует различать медицинский и клинико-психологический диагноз. Медицинский диагноз фокусируется на формальном отнесении видимой психологической проблемы к конкретной таксономической единице — наиболее подходящему названию, включенному в принятую систему классификации. Правильное определение названия расстройства автоматически предопределяет возможный круг его причин и соответствующее воздействие на них посредством специфического лечения.

Клинико-психологический диагноз представляет собой психологический анализ проблемы (оценка поведения, психических функций и эмоций, состояния личности и внешних обстоятельств нарушения). Фактически клинико-психологический диагноз представляет не просто правильное распознавание и выбор подходящего названия расстройству, а описание особенностей поведения, мыслей и чувств, характерных для того или иного психического расстройства.

Клинико-психологическая диагностика включает следующие компоненты:

— описание проблемы или расстройства (главные и сопутствующие признаки; степень выраженности — продолжительность, интенсивность, частота возникновения и глубина проблемы; обстоятельства, при которых происходит возникновение или обострение патологического состояния);

— формальная классификация проблемы или расстройства (определение типа);

— объяснение возможных причин или условий возникновения проблемы или расстройства;

— прогноз развития проблемы или расстройства (формулирование предположений о развитии патологического состояния в определенных обстоятельствах);

— общая психологическая оценка (позволяет составить дальнейший план действий и затем оценить их эффективность в процессе сравнения оценки до начала и после окончания терапевтических воздействий

Вопрос 10). В диагностике можно выделить два противоположных подхода: объясняющий и понимающий. Первый связан с нозологической парадигмой клиническо-психологической диагностики, второй — с описательно-феноменологической. В нозологической парадигме психолог опирается на общие выводы, применимые к широким группам людей. В описательно-феноменологической парадигме психолог делает акцент на уникальной ситуации развития конкретного ребенка или семьи.

Нозологическая парадигма предлагает рассматривать психическую деятельность как набор отдельных процессов и состояний, каждый из которых тесно связан с определенным биологическим основанием — морфо-функциональным субстратом. За каждым психическим состоянием стоит конкретный биологический процесс. Таким образом, признаки нарушений психической деятельности полагаются объективными по своему происхождению, поскольку в них отражаются вполне конкретные нарушения морфо-функциональной основы (патогенез, вызванный каким-то этиологическим фактором). Следовательно, распознавание по отдельным признакам скрытого органо-патологического процесса позволяет определить суть и причины наблюдаемого расстройстваВедущий нозологический принцип диагностики — принцип объяснения, который основывается на понятности или непонятности для стороннего наблюдателя (психолога или врача) поведения человека и особенностей его психической деятельности.

Основной акцент в нозологически ориентированной клинико-психологической диагностике делается на различении отдельных признаков расстройства и определении их связи с патологическим процессом. Патологические признаки обозначаются с помощью системы симптомов.

Симптом — это строго фиксированное по форме описание признака, соотнесенного с определенной патологией.

Другими словами, симптом есть обозначение патологического признака. Не каждый признак является симптомом, а только тот, для которого установлена причинно-следственная связь с патологией. Психопатологические симптомы делятся на позитивные и негативные.

Позитивные симптомы обозначают признаки патологической продукции психической деятельности (вновь возникающие признаки, которых не было ранее). К ним относятся сенестопатии, галлюцинации, бред, тоска, страх, тревога, эйфория, психомоторное возбуждение. Негативные симптомы включают признаки ущерба, изъяна, дефекта психического процесса. Например, гипомнезия, амнезия, апатия.

Совокупность всех симптомов образует симптомокомплекс, в котором можно выделить ряд закономерно сочетающихся друг с другом симптомов, образующих синдром.

Синдром — это строго формализованное описание закономерного и устойчивого сочетания симптомов.

В синдроме выделяют обязательные, дополнительные и факультативные симптомы. Обязательный симптом указывает на происхождение расстройства. Дополнительный симптом отражает тяжесть, выраженность расстройства (могут отсутствовать в конкретных случаях). Факультативный симптом связан с модифицирующим влиянием различных факторов. Среди обязательных симптомов бывает один (тогда это простой синдром, например, астенический) или два и более (тогда это сложный синдром).

Использование понятий симптома и синдрома позволяет описать состояние пациента строго формализованно, поскольку раскладывает целостную психическую деятельность на отдельные типичные единицы, что важно для распознавания сущности нарушения.

На проявление симптомов влияют такие факторы, как возраст, пол и культура, в которой воспитывался человек (контекст поведения Описательно-феноменологическая парадигма клинико-психологического исследования не придерживается четкого разграничения нормальной и нарушенной психической деятельности (или поведения). Здесь существенное значение для диагностики имеют целостные субъективные переживания пациента и его собственные трактовки своего состояния. Феноменологически ориентированное клинико-психологическое исследование опирается на четыре основных принципа: принцип понимания, принцип эпохе (воздержания от суждения), принцип беспристрастности и точности описания, принцип контекстуальности.

Принцип понимания предполагает анализ субъективного смысла, который пациент вкладывает в те или иные феномены, которые нам кажутся странными, ненормальными. Ведь один и тот же внешний феномен после акта понимания может быть назван аутизмом либо интроверсией; амбивалентностью либо нерешительностью; резонерством или демагогией.

Принцип эпохе предполагает, что необходимо абстрагироваться от синдромального мышления и не пытаться укладывать наблюдаемые феномены в нозологические рамки.

Принцип беспристрастности и точности описания заключается в требовании исключить любые присущие диагносту субъективные интерпретации состояния пациента с позиций собственного жизненного опыта, моральных установок и прочих оценочных категорий. А также он предполагает тщательный подбор слов для описания состояния пациента.

Принцип контекстуальности подразумевает, что феномен не существует изолированно, а является частью общего восприятия и понимания человеком окружающего мира и самого себя. Контекстуальность позволяет определить место, адекватность условиям и меру осознания пациентом того или иного психического феномена. Существует четыре метода клинико-психологического исследования: беседа (интервью), эксперимент, наблюдение за поведением пациента, анализ истории жизни (сбор анамнеза).

Клинико-психологическое интервью (беседа) — это метод получения информации об индивидуально-психологических особенностях личности и психологических состояниях. От обычного расспроса интервью отличается тем, что оно имеет направленный диалогический характер и направлено не только на идентификацию явно предъявляемых признаков патологии, но и на распознавание скрытых признаков, а также на более точное понимание существа проблемы.

Принципы клинико-психологического интервью:

— однозначность и точность вопросов;

— доступность;

— проверяемость и адекватность;

— беспристрастность.

Принцип однозначности и точности подразумевает однозначное формулирование вопросов, не допускающее разнообразия в понимании того, о чем спрашивает диагност пациента (например, вопрос «Испытываете ли вы на себе психическое воздействие?» неоднозначен, поскольку под воздействием можно понимать разные вещи: инопланетян, других людей, сильные переживания и т. д.).

Принцип доступности предполагает, что диагност обращается к пациенту на понятном ему языке, соответствующем его социальному статусу, уровню знаний, словарному запасу, культурным особенностям.

Принцип адекватности требует уточнения содержания одинаковых слов, которыми пользуются пациент и психолог для исключения неверной интерпретации ответов.

Принцип беспристрастности предполагает контроль диагноста над тем, не навязывает ли он пациенту своих представлений о наличии у пациента патологии.

Само интервью (беседа) состоит из двух частей. Первая часть — установление психологического контакта. Это наиболее важный и сложный этап, способный повлиять на качество полученных результатов. Как правило, при работе с детьми и подростками клинический психолог сталкивается с тем, что ребенка приводят на прием взрослые: родители и педагоги. Причиной обращения к клиническому психологу становится проблемное с точки зрения взрослых поведение ребенка. Поэтому дети часто не понимают, почему им нужно беседовать с психологом и участвовать в каких-то обследованиях. Поэтому первичное клинико-психологическое интервью никогда не следует ориентировать на получение информации: его лучше начинать с ситуативной поддержки, уточнения самочувствия и способности участвовать в исследовании, объяснения целей и задач встречи психолога с ребенком, акцентируя внимание на наличии у него права отказаться от диагностической процедуры. Однако, если быть откровенным, подобные же задачи нередко решаются и клиническим психологом, работающим со взрослыми людьми (например, с пациентами психиатрических клиник).

Вторая часть интервью — беседа во время эксперимента — больше характерна для нозологической парадигмы клинической психологии. Содержание этой беседы всегда зависит от поставленной задачи.

В описательно-феноменологической парадигме клинико-психологическое интервью является главным методом обследования личности, тогда как наблюдение и психологическое тестирование (эксперимент) играют вспомогательную роль и зачастую вовсе не используются.

Клинико-психологическое интервью может быть полуструктурированным и свободным. Полуструктурированное интервью включает в себя обязательный список специфических вопросов, касающихся конкретной проблемы, по поводу которой взрослые обратились за помощью к психологу. Оно позволяет психологу за короткий период собрать полную информацию, необходимую для постановки психологического диагноза, и прояснить все необходимые аспекты проблемы. Полуструктурированные интервью составляются на основе таксономических (синдромальных) признаков психических или поведенческих расстройств и облегчают классификацию проблемы в универсальных определениях болезней. Вопросы в таких интервью направлены на идентификацию симптомов расстройства, определение типичных ситуаций их проявления, интенсивность и глубину нарушений, семейный и межличностный контекст. Эффективность проведения структурированного интервью определяется двумя факторами: 1) качеством межличностного контакта психолога и ребенка; 2) гибкостью проведения интервью (учет психологом индивидуального состояния ребенка, ситуации обследования и особенностей жизни ребенка). Преимуществом использования полуструктурировнного интервью является то, что нередко люди не склонны сразу делиться с психологом важной диагностической информацией. Недостатком является то, что обследуемые этим способом часто не склонны рассказывать психологу больше того, о чем были заданы вопросы.

Свободные клинико-психологические интервью помогают сформировать наиболее полную информацию об актуальных проблемах ребенка и ситуации, в которой он находится. Свободное интервью позволяет детям и взрослым спонтанно высказывать свои наиболее актуальные, не навязанные психологом мысли и чувства, как это и бывает с ними в повседневном общении. Многие психологи разрабатывают индивидуальный стиль вовлечения своих клиентов в свободное диагностическое интервью, используя различные «приманки» — видеоигры, игрушки, совместная деятельность (игра, бытовое общение). При работе с маленькими детьми целесообразно сначала вовлечь в игру или совместную деятельность одного из близких ребенка, которому он доверяет (например, начать работу с совместного раскрашивания или рисования картинок). В ходе свободного интервью необходимо собрать информацию о восприятии ребенком самого себя и других людей, узнать его обычные поведенческие реакции в разнообразных ситуациях общения и взаимодействия. При таком интервью важной может оказаться любая информация, касающаяся взглядов ребенка на ситуацию обращения к психологу, обследование, а также его интерпретации случившегося и других основных жизненных событий.

В первичном клинико-психологическом интервью, проводимом любым методом, важно провести обследование психического статуса. Информация о психическом статусе представляет собой впечатление психолога от общения с клиентом. Такое обследование позволяет выделить те аспекты поведения, которые необходимо подвергнуть более тщательному анализу, сопоставить жалобы (самого ребенка или взрослых) со сложившимся впечатлением. Психический статус включает в себя пять параметров:

— внешний вид обследуемого;

— коммуникабельность и поведение во время беседы и тестирования;

— настроения и эмоции;

— интеллект;

— особенности восприятия себя, времени и окружающей реальности.

Для оценки внешнего вида необходимо обратить внимание на наружность, соответствие внешнего облика возрасту, походку, одежду, внешний вид (опрятный, неопрятный), используемые позы и жесты, выражение лица.

Коммуникабельность и поведение во время беседы и тестирования дает информацию о сформированности социальных навыков общения и взаимодействия, об уровне моторного возбуждения, отношении к факту беседы с психологом (раздражение, агрессия, стремление вызвать к себе симпатию, оборонительная позиция, апатичность, сарказм) и адекватности поведения ситуации. Коммуникабельность также позволяет оценить процесс мышления: целостность или разорванность, подвижность, уместность, обстоятельность.

Настроения и эмоции характеризуют психологическое состояние обследуемого (мрачность, напряженность, безысходность, возмущение, уверенность, печаль, эйфория, боязнь и т. д.).

Интеллект характеризуется словарным запасом, уровнем образованности, наличным запасом знаний, способностью понимать связи вещей и явлений, делать выводы.

Особенности восприятия себя, времени и окружающей реальности характеризуют способность человека знать время, место, кто он и где находится, а также характеризуют уровень сознания (ясное, спутанное, помраченное), адекватность самооценки, наличие нарушений восприятия.

Клинико-психологический эксперимент — это искусственное создание условий, выявляющих особенности психической деятельности человека в болезненных состояниях. Он строится по принципу функциональных проб. Роль специфической нагрузки в экспериментально-психологическом исследовании (ЭПИ) принадлежит заданиям, выполнение которых требует актуализации психических функций. ЭПИ осуществляется с помощью нестандартизированных и стандартизированных методик.

Нестандартизированные методики получили название патопсихологических.² Заключение при использовании этих методик делается не по результату, а по содержательному анализу способа выполнения целого ряда заданий.

Стандартизированные методики включают в себя различные тесты и личностные опросники.

Существует два принципа подбора методик для экспериментально-психологического исследования: 1) сочетание методик, позволяющих более полно и всесторонне исследовать проявления психической деятельности; 2) сочетание близких по направленности методик, что повышает надежность полученных результатов. Обычно в одном исследовании применяют 8-9 методик.

В выборе методик ЭПИ играют роль следующие обстоятельства.

1. Цель исследования — дифференциальная диагностика, определение глубины дефекта, изучение эффективности терапии.

2. Образование и жизненный опыт больного.

3. Особенности контакта с больным (например, слабовидящий пациент).

В процессе исследования методики предлагаются по возрастающей сложности (за исключением испытуемых, от которых ожидается симуляция).

Наблюдение за поведением — это способ оценки мыслей, чувств и поступков ребенка в определенном социальном окружении. Оно позволяет сформулировать гипотезу о природе проблемы и план ее коррекции. Если в интервью мы имеем дело с внутренней картиной расстройства или проблемы, в эксперименте мы моделируем различные ситуации, выявляющие особенности протекания психических процессов, то в наблюдении мы видим реальные проявления особенностей психики ребенка в ситуациях социального взаимодействия и реальные проблемы, связанные с этими особенностями, с которыми ребенок сталкивается в повседневной жизни. Наблюдение за поведением может осуществлять сам психолог или человек, имеющий возможность вести наблюдение (родитель, педагог, медработник). Наблюдение приобретает особое значение при работе с детьми, поскольку здесь к психологу обращается не сам ребенок, а окружающие его взрослые. Следовательно, предъявляемая ими проблема может существенно отличаться от того, что на самом деле требует вмешательства. Перед организацией наблюдения психолог должен определить то, на какие поведенческие симптомы будет обращено особое внимание наблюдателя. Нередко для наблюдения используется заранее составленная оценочная таблица.

В наблюдении используется следующая схема обследования:

1) сначала описываются события, непосредственно предшествующие проявлению расстройства;

2) потом (безоценочно!) описываются проявления нарушения;

3) после чего идет описание последствий, с которыми сталкивается проблемный ребенок.

В процессе наблюдения можно обнаружить большое число факторов, влияющих на функционирование и проявление расстройства. В случае, когда наблюдение осуществляется не психологом, а людьми из окружения ребенка (пациента), возникает возможность косвенной оценки мотивации и роли этих лиц в актуализации расстройства.

Объектом клинико-психологического наблюдения может стать не только непосредственное поведение, но и поведение в ситуациях ролевых взаимодействий, организуемых психологом.

Анализ истории жизни включает в себя получение информации о потенциально значимых этапах развития и жизненных событиях, повлиявших на проявление симптомов расстройства. Эта информация обычно касается следующего круга вопросов:

— рождение ребенка и связанные с этим события (беременность, осложнения при родах, употребление матерью психоактивных веществ в течение беременности);

— развитие ребенка (возраст, в котором ребенок начал ходить, говорить, приучился к туалету, получил навыки самообслуживания);

— медицинская история (травмы, несчастные случаи, операции, сопутствующие заболевания, принимаемые в прошлом и сейчас медицинские препараты);

— характеристика и история семьи (возраст семьи и родителей, род занятий родителей, их образование, сведения о психических болезнях родственников);

— социальные навыки ребенка (особенности его межличностных отношений с родителями, педагогами, медработниками, друзьями, другими детьми, в какие игры играет, какую деятельность предпочитает);

— история образования ребенка (когда пошел в детский сад или школу, какова его успеваемость, какие школы посещал ранее, имеет ли дополнительные занятия, каковы отношения с учителями и одноклассниками);

— информация о досуге и личных отношениях со сверстниками (если речь идет о подростке);

— описание попыток справиться с расстройством до обращения к психологу;

— ожидания окружающих в отношении этого ребенка.

Вопрос 11 Патопсихологическое исследование, как и любое другое научно обоснованное исследование, представляет собой особый вид деятельности, в которой закономерно выделяются различные компоненты, этапы. В любом психологическом исследовании выделяют как минимум два, а чаще три-четыре этапа: подготовительный, получение эмпирических данных, этап (этапы) анализа и интерпретации полученных данных. Такое деление на этапы правомерно и для патопсихологического исследования. Выделение этих этапов имеет условный характер, так как только все вместе они могут реализовать исследовательскую деятельность. Однако на каждом из выделяемых этапов патопсихолог выполняет различные действия в различных условиях.