Рентгенологическое исследование заболеваний зубочелюстной системы

Кариес

Задача рентгенологического исследования состоит в об­наружении кариозной полости, определении ее величины и глубины, близости к пульповой камере, выявлении изменений в периодонте и уточнении состояния дентина под пломбой, определения правильности проведенного лечения.

Выяснено, что кариозные дефекты определяются на рен­тгенограммах только в случаях, когда твердая ткань в зоне поражения теряет не менее 1 /3 минерального содержимого. Наиболее успешно рентгенологически распознаются поражения на контактных поверхностях, на режущих краях цент­ральных зубов. Начальные апроксимальные кариозные де­фекты на рентгенограммах имеют почти треугольную или V- образную форму с вершиной, направленной к эмалево-ден­тинной границе. По достижении этой границы процесс рас­пространяется вглубь и латерально. Полость сохраняет тре­угольную форму, но с основанием, параллельным границе эмали и дентина либо приобретает округлую (овальную) форму. По мере развития кариозного процесса происходит увеличение глубины кариозной полости и теряется правиль­ность треугольной формы очага размягчения твердых тканей. Обнаружено, что полости, не выходящие за пределы эмали, на рентгенограмме имеют всегда менее четкие границы, чем расположенные в дентине.

Выявляемость дефектов твердых тканей зубов при внут- риротовой рентгенографии существенно улучшается при ис­пользовании более жесткого (свыше 65 кВ) и фильтрован­ного излучения, при этом наиболее эффективной является интерпроксимальная съемка, на втором месте — съемка па­раллельным пучком лучей с большого фокусного расстоя­ния.

Большое количество ошибок дает методика изометричес­кой рентгенографии. Ортопантомограммы выявляют мень­ший процент кариозных дефектов. На рентгенограмме мож­но отличить кариес от полости, запломбированной рентге­нопрозрачным материалом, так как дефекты при кариесе ред­ко имеют геометрически правильную форму и четкие конту­ры. Пломбы из амальгамы и фосфатсодержащих материалов дают более интенсивную тень, чем ткани зуба. Пломбы из силикатцемента, эпоксидного материала или пластмасс не дают тени. Видны лишь контуры сформированной полости и прокладка, изолирующая пломбу от подлежащего денти­на.

Сходные с кариозным процессом рентгенологические проявления дают гипоплазия твердых тканей, эрозивная фор­ма флюороза, скалывание эмали при некоторых формах не­совершенного амелогенеза, клиновидные дефекты, патологи­ческая стираемость. Поэтому оценивать рентгенологические изменения необходимо только вместе с клиническими пока­зателями.

На рентгенограмме клиновидные дефекты отображаются полосками просветления, расположенными параллельно ре­жущему краю и напоминающими картину системной гипоп­лазии эмали бороздчатой формы, но расположенной в прише- ечной области. Они отличаются от гипоплазии не только ло­кализацией, но и отсутствием закономерного поражения зу­бов одного периода развития. В отличие от кариеса, клиновид­ный дефект не выходит за пределы шейки зуба.

Пороки развития твердых тканей зубов

Гипоплазия эмали. На рентгенограмме выявляется эрозив­ная и бороздчатая формы гипоплазии. Эрозивный тип дает овальные или округлые очаги просветления одинаковой ве­личины, с четкими ровными контурами, бороздчатая форма гипоплазии создает на рентгенограмме четко отграниченные полоски просветления на коронках одного периода развития, идущие горизонтально.

Патологическая стираемость проявляется появлением де­фектов коронки, имеющих форму выемок или бороздок, а в периодонте можно увидеть ответную перестройку в виде зон расширенной склерозированной кортикальной выстилки лун­ки, резорбции цемента корня или гиперцементоза. При мед­ленно протекающих процессах стирания в пульпе зуба обра­зуется заместительный дентин, который уменьшает вертикаль­ный размер полости зуба. Может наступить сужение каналов или полная их облитерация, гиперцементоз.

Эрозия эмали на рентгенограммах проявляется только при потере больших количеств эмали и дентина. Она дает оваль­ный или округлый участок просветления, более интенсивный в центре, в отличие от клиновидного дефекта эрозия распола­гается в средней части коронки. От кариеса ее отличают более правильная форма и четкие контуры дефекта.

Осложненные формы кариеса зубов

Пульпит. У детей изменения в периапикальной области встречаются значительно чаще, чем у взрослых. Это обуслов­лено физиологическими и возрастными особенностями стро­ения периодонта, несформированным апикальным отверсти­ем, повышенной реактивностью детского организма к инфек­ции.

При острой форме пульпита рентгенологических измене­ний в периапикальных тканях нет, за исключением острого диффузного пульпита, проявляющегося завуалированностью костного рисунка.

Хронические формы пульпита рентгенологически всегда сопровождаются изменениями в периапикальных тканях и области бифуркации, в виде очага разрежения костной ткани с нечеткими границами, расширением периодонтальной щели в области верхушки корня или на всем его протяжении. Эти проявления особенно резко выражены при хроническом ганг­ренозном пульпите. При хроническом пульпите может наблю­даться образование вторичного дентина, которое приводит к деформации и сужению полости зуба и корневых каналов. Может произойти обызвествление пульпы зуба. Это выглядит как мелкие дискретные включения, которые обычно видны на фоне полостей многокорневых зубов, или как дентикли дос­таточно больших размеров, имеющие вид интенсивной тени различной ширины, идущей параллельно стенкам полости зуба или корневому каналу. Просвет канала может быть выполнен дентиклями больших размеров полностью.

Хроническое воспаление пульпы может приводить к внут­ренней резорбции твердых тканей зуба. Выделяют своеобраз­ную форму такой резорбции, так называемую «внутреннюю гранулему». При этом формируется полость, близко примы­кающая к пульповой камере. Причиной формирования «внут­ренний гранулемы» может быть предшествующая травма, ко­торая дает толчок к переходу дентинобластов в многоядерные дентинокласты. Рентгенологически внутренняя гранулема имеет вид округлого, четко ограниченного просветления, на­слаивающегося на изображение полости зуба. Чаще внутрен­няя гранулема вызывает локальные расширения просвета кор­невого канала.

Периодонтит. Начальным проявлением периодонтита яв­ляется очаговое уменьшение плотности кортикальной замы­кающей пластинки.

Острый периодонтит часто не дает рентгенологических изменений, но может проявляться расширением периодонталь­ной щели, которое обусловлено отеком связки зуба. Очаги костной резорбции начинают обнаруживаться через 4—7 дней после начала острого воспаления.

Хронический фиброзный периодонтит выражается рент­генологически в равномерном расширении периодонтальной щели. Компактная пластинка стенки лунки четко видна на всем протяжении корня, или наблюдается перестройка компактной пластинки на ограниченном участке.

Хронический гранулирующий периодонтит. На рентгено­грамме определяется небольшой округлой формы деструктив­ный участок у верхушки корня зуба с нечеткими контурами. Отчетливо видно разрушение компактной пластинки, что ука­зывает на наличие деструктивного процесса в губчатом веще­стве, в виде «языков пламени».

Хронический гранулематозный периодонтит рентгеноло­гически выражается деструктивным очагом округлой или овальной формы с четкими контурами, до 5 мм и более в диа­метре (до 5 мм — гранулема, от 5 до 8 мм — кистогранулема, свыше 8 мм — киста). Периодонтальная щель, не доходя до верхушки корня, расширяется, теряет компактную пластинку и сливается с очагом просветления, характерным для грану­лемы. Корни зубов, окруженные гранулемой, нередко имеют участки резорбции, возможно также избыточное цементооб- разование у верхушек.

Нередко воспалительные изменения в периодонте молоч­ных зубов распространяются на зачатки постоянных зубов. Обычно страдают фолликулы премоляров. О распространении воспалительного процесса на фолликул свидетельствует час­тичное отсутствие ограничивающей кортикальной пластинки и изменение его положения. Прекращение формирования ко­ронки зуба с последующим ее секвестрированием наступает в результате гибели ростковой зоны. На рентгенограмме в этом случае на месте ростковой зоны выявляется зона деструкции кости с нечеткими контурами, а сформировавшаяся часть ко­ронки смещается по направлению к альвеолярному краю, кор­тикальный ободок фолликула может быть разрушен полнос­тью или только в области ростковой зоны.

Распространение воспаления на перикоронарное про­странство зачатка может привести к формированию фолли­кулярной кисты, содержащей в просвете корень молочного зуба, пораженный кариесом, или интактный. Периодонталь­ная щель и кортикальная пластинка вокруг него отсутству­ют.

Несовершенный амелогенез. На рентгенограмме значи­тельная часть коронок имеет повышенную прозрачность, на фоне которой видны очаги еще большего просветления в виде точек или полос, что соответствует углублениям на поверх­ности эмали. Картина корней и корневых каналов не изме­няется.

Наследственная дисплазия дентина. При рентгенологи­ческом исследовании молочного и сменного прикуса отме­чается резкое уменьшение ростковой зоны зубов. Полости зубов почти полностью облитерируются, корни недоразви­ваются, имеют заостренные верхушки. Укорочения корней различных групп зубов выражено не в одинаковой степени, особенно резко у моляров. Каналы не выявляются или вид­ны не на всем протяжении, а лишь в верхушечной части кор­ня. Вокруг корней нередко образуются очаги разрежения ко­стной ткани.

Дисплазия Капдепона. На рентгенограмме корни могут иметь обычную длину и форму, может быть их гиперцементоз. Полости зубов и каналы узкие, иногда совсем не опреде­ляются. Облитерация их начинается уже в процессе форми­рования зубов. В области верхушек корней, несмотря на от­сутствие кариозных изменений в коронке, развиваются оча­ги разрежения костной ткани с четкими или нечеткими кон­турами.

Очаговая одонтодисплазия (незавершенный одонтогенез) характеризуется нарушением развития нескольких рядом рас­положенных временных или постоянных зубов на одной сто­роне челюсти. Клинически и рентгенологически коронки име­ют меньшие размеры из-за недоразвития слоя эмали, корни тонкие, каналы расширены, неравномерно снижена интенсив­ность тени коронок, имеются участки деминерализации. По­лости зубов расширены.

Травма зуба

Полный вывих. При этой патологии зуб покидает лунку, це­лостность которой сохраняется, или обнаруживаются переры­вы кортикальной выстилки при сопутствующих трещинах, проходящих через альвеолу.

Неполный вывих. Его проявлением является расширение всей или части периодонтальной щели при сохранении целос­ти кортикальной выстилки вокруг корня. Обычно наиболее широким оказывается верхушечный участок щели. Если в ре­зультате вывиха коронка зуба меняет положение в зубном ряду, то корень его на снимке может смещаться в противополож­ную сторону и частично выходит из альвеолы, что также при­водит к расширению периодонтальной щели разной протяжен­ности и локализации.

Поворот вывихнутого зуба вокруг продольной оси может привести к сужению или исчезновению периодонтальной щели.

Вколоченные вывихи приводят к внедрению корня в кост­ную ткань за пределами альвеолы.

Рентгенодиагностика заболеваний пародонта

Гингивит. Рентгенологические изменения в краевых от­делах межальвеолярных перегородок в большинстве случа­ев отсутствуют. Между периодом рентгенологически конста­тируемой сохранности костной ткани и началом появления первых деструктивных изменений в пародонте существует отрезок времени, когда морфологические костные измене­ния уже имеются, но еще не выявляются на рентгенограм­мах.

Острый гингивит. При язвенно-некротических формах гингивита у детей и подростков уже через 2—3 недели появля­ется расширение краевых отделов периодонтальной щели и очаговый остеопороз кортикальных пластинок у вершин ме­жальвеолярных гребней.

Хронический катаральный гингивит. Изменений рентге­нологических в периодонте и костной ткани нет. Четко видны отложения зубного камня. Иногда наблюдается резорбция компактной пластинки, верхушки перегородок разлохмачены, но контуры сохранены. Отмечается некоторое расширение периодонтальной щели в области шейки зуба.

Более глубокий и длительный процесс в десне приводит к появлению деструктивных изменений, которые вызывают вна­чале разволокнение и очаговую резорбцию, а потом полное разрушение и исчезновение кортикальных замыкающих пла­стинок межальвеолярных гребней, а впоследствии и разруше­ние самих гребней.

Пародонтит. Рентгенологически наблюдается деструкция костной ткани альвеолярного отростка, проявляющаяся в из­менении контуров, высоты и структуры стенок альвеолы. В костной ткани преобладают процессы разрушения над процес­сами созидания кости.

В начальной стадии рентгенологически определяется ос­теопороз вершин межальвеолярных перегородок, нечеткость, а затем, исчезновение кортикальной пластинки на этой вер­шине и остеопороз губчатого вещества.

Позднее (в развившуюся стадию) исчезает кортикальная пластинка на боковых участках, губчатая ткань вершин ме- жальвеолярных перегородок в области передних зубов уплот­няется, в области премоляров и моляров приобретает фестон­чатый вид.

Резорбция кости имеет вертикальный и смешанный харак­тер. Различают 3 степени понижения уровня вершин межаль- веолярных перегородок:

I степень — уменьшение межальвеолярных перегородок до 1 /3 длины корня зуба;

II степень — уменьшение межальвеолярных перегородок на 1/2 длины корня зуба;

III степень — на 2/3 длины корня зуба и более.

Пародонтит легкой степени — расширение периодонталь­ной щели, разволокнение компактной пластинки межальвео- лярной перегородки.

Пародонтит средней степени тяжести — неравномерная резорбция костной ткани на 1/2 длины корня зуба. Костные карманы. Преобладает вертикальный тип деструкции костной ткани.

Пародонтит тяжелой степени — резорбция костной тка­ни на 2/3 длины корня зуба и более по смешанному типу с преобладанием вертикального типа деструкции альвеолярно­го гребня.

Об активности костной резорбции свидетельствует нечет­кость и неровность контуров разрушенной костной ткани как в области межальвеолярных гребней, так и вокруг корней, на­личие очагов остеопороза, опоясывающих участки резорбции. Длительно существующие активные воспалительные измене­ния вызывают также деструкцию пришеечных отделов коро­нок и корней. При стихании острых процессов контуры разру­шенной кости становятся более ровными и четкими, зоны оча­гового остеопороза исчезают.

Пародонтоз. Это — дистрофическое поражение тканей па­родонта. На рентгенограмме обнаруживается функциональная перестройка краевых отделов альвеолярных отростков с из­менением формы и размеров межальвеолярных гребней при сохранности анатомической целостности этих зон. Нередко при этом определяется «уплотнение и расширение» кортикаль­ных пластинок на вершинах гребней и в лунках; остеосклероз.

При пародонтозе легкой и средней степени тяжести на­блюдается снижение высоты межальвеолярных перегородок от 1/3 до 1/2 длины корня зуба, по горизонтальному типу; при тяжелой степени — более чем на 1/2 длины корня зуба.

Идиопатические заболевания пародонта. На рентгено­граммах при всех идиопатических заболеваниях выявляется резорбция костной ткани альвеолярного отростка, по смешан­ному типу, с преобладанием вертикального типа резорбции. Множество костных карманов.

Синдром Папийона—Лефевра. (или кератодермия) рентге­нологически проявляется поражением альвеолярного гребня с горизонтальной атрофией, резорбцией кортикальной плас­тинки, образованием костных карманов. Преобладает остеок- ластическая резорбция с бухтообразным и чашеобразным рас­сасыванием костной ткани. Зубы находятся на различных эта­пах развития. Может наблюдаться вторичная частичная аден- тия как в молочном, так и в постоянном прикусе. Деструкция и лизис альвеолярного отростка продолжаются и после выпа­дения зубов вплоть до окончательного рассасывания кости.

Эозинофильная гранулема. Рентгенологически определя­ется резорбция кости, идущая в направлении от альвеолярно­го края к телу челюсти. Очаг деструкции имеет четкие (иног­да нечеткие), не всегда ровные контуры. Преобладает верти­кальный тип деструкции костной ткани. Удаление зубов не купирует патологический процесс. Могут поражаться другие кости. Характерных отличительных рентгенологических при­знаков нет.

Болезнь Хенда— Крисчена—Шюллера. На рентгеновском снимке показана резорбция альвеолярного отростка на всем его протяжении, овальной или округлой формы, кистозные полости с ровными краями, образование костных карманов, истончение кортикальной пластинки и трабекул межальвео­лярных перегородок. В других костях скелета остеопороз раз­личной степени выраженности, образование костных полос­тей.

Болезнь Иценко—Кушинга. Отмечаются очаги остеопоро­за губчатого вещества и деструкция альвеолярного отростка. Процесс может локализоваться в основании или теле нижней челюсти, альвеолярной части ее. Остеопороз может выявлять­ся и в других костях скелета человека.

Пародонтальный синдром при сахарном диабете отлича­ется наличием воронко- и кратероподобного типа деструкции костной ткани альвеолярного отростка, не распространяющей­ся на тело челюсти.

Рентгенодиагностика опухолей челюстных костей

Одонтогенные опухоли

Амелобластома. Рентгенологически проявляется как одно- или многокамерные полости. Солидные амелобластомы име­ют вид однокамерного просветления различных размеров. Они истончают, но не вызывают резкого выбухания или перерыва кортикальных контуров кости. Кистозная форма чаще имеет мультицентрический характер роста, и между отдельными по­лостями сохраняются прослойки костной ткани. В 12—15% случаев в ее полости может быть обнаружен ретенированный зуб или не полностью сформированный зубной зачаток. Про­зрачность тени полостей неоднородная.

Одонтома — доброкачественная медленно растущая опу­холь, образующаяся из зародышевых тканей зуба.

Простая одонтома — рентгенологически бесструктурная, однородная, плотная тень различной величины, развивается внутри полости зуба. Простая неполноценная одонтома в виде нароста на зубе, на любой его части. Контуры гладкие.

Сложная одонтома — на рентгенограмме проявляется в виде участков просветления.

Сложно-петлистая одонтома — тень округлой формы, нео­днородной плотности с относительно ровными границами и зоной просветления по периферии.

Цементома. Очаговая цементома рентгенологически пред­ставляет собой участок остеолиза в периапикальной зоне и очень напоминает гранулему. Диффузные поражения прояв­ляются кистозными полостями, заполненными тканями боль­шей плотности, чем костная, или содержащими множество цементиклей.

Одонтогенная фиброма представляет собой интенсивное образование с четкими контурами, окруженными по перифе­рии четкой полоской просветления. На однородном фоне про­сматриваются кистоподобные просветления.

Озлокачествлённая амелобластома, амелобластические фибро- и одонтосаркомы, первичный внутрикостный рак рент­генологически проявляются кистозными полостями, отличаю­щимися быстрым увеличением размеров, потерей на отдельных участках четкости отграничения от неизмененной костной тка­ни и ровными контурами, либо образует очаги резорбции не­правильной формы с изъеденными неровными краями.

Неодонтогенные опухоли

Остеома. Губчатая остеома имеет правильную форму и равномерный структурный рисунок, который может оказать­ся продолжением структурного рисунка челюстной кости. Ос­теомы, построенные по типу компактной кости, имеют широ­кое основание, четко отграничены от здоровой ткани.

Фиброма. Начальным рентгенологическим проявлением служит образование в костной ткани округлого очага разре­жения правильной геометрической формы, который по мере роста вытягивается вдоль длинной оси альвеолярного отрост­ка (субпериостальное расположение).

Кисты челюстных костей

• Кисты одонтогенного генеза: радикулярная, кератокис- та, фолликулярная, киста прорезывания.

• Кисты неодонтогенного происхождения — травматичес­кая, аневризматическая. Кисты резцового, носо-небного и дру­гих каналов, срединная киста нижней челюсти.

Радикулярная киста может быть периапикальной и боко­вой. Рентгенологически выявляются четкие склерозированные округлые контуры. Верхушка корня погружена в кисту. Корень может быть резорбирован, киста может захватить рядом рас­положенные зубы. Боковые кисты отличаются тем, что через просвет их полости можно видеть неизмененную периодон­тальную щель. Для уточнения границ вводится контрастное вещество.

Кератокиста. Рентгенологически определяется полость, отграниченная от окружающей кости тонким четким костным ободком. Отличительная особенность кератокисты — это ке- ратинизация эпителия, выстилающего её полость, кератокис­та может быть одно- или многокамерной.

Фолликулярная киста рентгенологически имеет вид округ­лой или эллипсовидной полости с четкими, слегка волнисты­ми контурами. Прозрачность её тени однородна и очень высо­ка, в просвете находятся 1 или 2 зачатка зубов на разной ста­дии созревания.