19. Определение тонзиллярного синдрома при осмотре больного

В основе диагностики тонзиллярного синдрома лежат 3 клинических признака: 1) боли в горле, усиливающиеся при глотании; 2) увеличение (гипертрофия) и воспалительные изменения (гиперемия) небных миндалин, устанавливаемые при осмотре зева, и 3) воспалительная реакция со стороны регионарных (тонзиллярных) лимфатических узлов. Все 3 признака могут достигать разной степени выраженности. Важно оценить наличие и характер наложений (налетов) на миндалинах, наличие и степень отечности слизистой оболочки зева. Тонзиллярный лимфаденит характеризуется увеличением регионарных (верхних переднешейных) лимфатических узлов. Наиболее типичен так называемый углочелюстной лимфаденит, соответствующий увеличению пары самых верхних переднешейных (углочелюстных, ретромандибулярных) лимфоузлов. Данный признак оценивают путем глубокой точечной пальпации на уровне углов нижней челюсти слева и справа. Лимфоузлы могут быть довольно крупными (до 30 мм в диаметре), но чаще — 10–15 мм, мягко-эластической консистенции, болезненные при пальпации. Боли в горле, усиливающиеся при глотании, признаки острого тонзиллита по данным визуальной картины зева и углочелюстной лимфаденит в своей совокупности и позволяют диагностировать тонзиллярный синдром. Необходимо обратить внимание, что при инфекционных болезнях местные воспалительные изменения в небных миндалинах большей частью двухсторонние, симметричные, и, как правило, сочетаются с признаками общеинтоксикационного синдрома различной степени выраженности.

При острых гнойных тонзиллитах стрептококковой этиологии, которые наиболее часто встречаются в клинической практике, налеты на миндалинах локализуются преимущественно в лакунах («лакунарная ангина»), за пределы миндалин не распространяются, белесые или желтоватые, рыхлые, легко снимаются шпателем; поверхность миндалины под снятыми налетами не кровоточит. Местный отек мягких тканей выражен незначительно или отсутствует. При тонзиллитах, вызванных другими возбудителями, внешний вид миндалин может существенно отличаться от описанного (см. описание соответствующих заболеваний).

20. Определение синдрома гепатита при осмотре больного

Вирусные гепатиты, острые и хронические, представляют одну из основных групп инфекционных болезней. По распространенности они уступают лишь гриппу и другим острым респираторным заболеваниям, а также ОКЗ.

В синдромальной диагностике вирусных гепатитов принципиально важное значение имеет правильность и тщательность сбора анамнеза, клиническое исследование печени (пальпация, перкуссия, поколачивание). Важно не только установить наличие увеличения печени, но и оценить ее размеры, консистенцию (плотная печень всегда характеризует значительную давность процесса), чувствительность при пальпации. Определение размеров печени требует установления верхней и нижней ее границ. При этом учитываются так называемые ординаты М. Г. Курлова. Выявление увеличения печени — критерий ранней диагностики вирусных гепатитов, причем не только для желтушных, но и для безжелтушных форм болезни. С учетом достаточно частого сочетания увеличения печени с увеличением селезенки (гепатоспленомегалия) необходимо оценить степень увеличения последней, которая, как правило, относительно меньшая и устанавливается, в основном, по данным перкуссии. Необходимо оценить наличие у больного желтухи по таким клиническим симптомам, как потемнение мочи (холурия) и/или посветление кала (ахолия), а также путем осмотра кожи и слизистых (склеры, слизистые оболочки мягкого неба, дно языка, кожа лица, туловища, конечностей). Присутствие билирубина в моче подтверждается лабораторно, однако простейшим критерием может служить появление оранжевой пены при встряхивании баночки с мочой, а также появление желтых пятен на белье. В лабораторных исследованиях необходимо оценить характер билирубинемии, увеличения уровня аланиновой аминотрансферазы, изменение осадочных проб, появление специфических маркеров вирусных гепатитов. Обращается также внимание на возможное наличие кожного зуда (клиническое проявление холестаза) — расчесы (экскориации) на коже и соответствующие жалобы больного. Зуд, как правило, усиливается по ночам. Печень, как правило, умеренно болезненна при пальпации и поколачивании по правой реберной дуге (положительный симптом Ортнера).

В целом, синдром гепатита складывается из следующих симптомов:

1. Увеличение и болезненность печени;

2. Увеличение селезенки (чаще — при хронических процессах);

3. Желтуха;

4. Потемнение мочи, посветление кала;

5. Кожный зуд, расчесы на коже;

6. Диспепсические явления: снижение аппетита, изжога, отрыжка горьким, тошнота, рвота (чаще однократная или повторная), иногда — извращение вкуса (непереносимость мясных продуктов, жареного, копченого, отвращение к курению);

7. Умеренной или незначительной интенсивности боли в правом подреберье (чаще — тянущие, распирающие, нередко — чувство тяжести), усиливающиеся при физической нагрузке и после еды и практически исчезающие в положении лежа;

8. При хронических гепатитах — вторичные печеночные знаки (сосудистые звездочки, пальмарная эритема, сгибательная контрактура Дюпюитрена, ксантомы и ксантелазмы); при гепатитах с исходом в цирроз — плотная, нередко уменьшенная в размерах печень с неровным, закругленным нижним краем, увеличение живота в объеме за счет асцита, расширение подкожных вен эпигастральной области («голова медузы»), увеличение геморроидальных узлов, уменьшение диуреза, задержка жидкости в организме, гипонкические отеки за счет гипоальбуминемии и т.д.;

9. Анамнестические указания: при парентеральных гепатитах (В, С, D) — те или иные парентеральные манипуляции в пределах полугода до момента появления симптомов заболевания (оперативные вмешательства, переливание крови или препаратов крови, экстракция пульпы или зуба, внутривенное введение наркотиков, нанесение татуировки и т.п.); при гепатитах с фекально-оральной передачей (А, Е) — случаи аналогичного заболевания у лиц, употреблявших ту же пищу либо воду из того же источника, семейные вспышки, для гепатита Е — выезд в тропические/ субтропические регионы (Крым, Турция, Египет, Таиланд и т.д.) в пределах 6–42 дней до развития настоящего заболевания; при этом гепатит А может быть выявлен только у молодых людей (не старше 25–30 лет), а гепатит Е — у лиц любого возраста.

10. Диагноз подтверждается обязательным выявлением повышенного уровня аланиновой трансаминазы и/или маркеров соответствующего гепатита.