14. Оценка общего анализа крови у инфекционного больного

1. Особенности ОАК при бактериальных инфекциях («бактериальная кровь»): ускорение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфоцито- и моноцитопения. При этом в первые сутки заболевания обычно более или менее значительно повышается уровень лейкоцитов, а СОЭ остается нормальной или повышается незначительно. Начиная со 2–3 суток заболевания СОЭ ускоряется, причем ускорение это постепенное — 30–35 мм/час соответствует 3–4 суткам заболевания, а 60–70 мм/час — минимум 1,5–2 неделям. При этом уровень лейкоцитоза может постепенно снижаться (особенно на фоне проводимой антибактериальной терапии). В фазе реконвалесценции на фоне нормального уровня лейкоцитов отмечается умеренное ускорение СОЭ, которая медленно нормализуется; состояние больного при этом обычно удовлетворительное, а самочувствие нормальное. Т.о., ускорение/замедление СОЭ всегда запаздывает относительно повышения/снижения уровня лейкоцитов.

2. Особенности ОАК при вирусных инфекциях («вирусная кровь»): СОЭ нормальная или замедленная, нормоцитоз или умеренно выраженная лейкопения, лимфоцитоз, иногда — моноцитоз. Можно сказать, что типичные изменения в ОАК при вирусных инфекциях противоположны таковым при бактериальных инфекциях.

Палочкоядерный сдвиг лейкоформулы («сдвиг лейкоформулы влево»), равно как и токсическая зернистость нейтрофилов, могут наблюдаться как при бактериальных, так и при вирусных инфекциях и отражают только наличие и выраженность общеинтоксикационного синдрома (см. выше).

15. Оценка пригодности образцов вакцин для применения

Ампула с вакциной должна быть целой. Все надписи на ампуле должны быть четко видны (дата выпуска, серия, название препарата, его доза, название предприятия-изготовите­ля). Внешний вид вакцины должен соответствовать его описанию в прилагаемой инструкции. При отсутствии на ампуле даты выпуска, серии, названия вакцины, дозы препарата, либо неразборчивости нанесенной на ампулу маркировки, а также по истечении срока годности — вакцина не должна использоваться.

16. Оценка результата анализа спинномозговой жидкости

При инфекционной патологии исследование спинномозговой жидкости применяется с диагностической целью. Ликвор получают при помощи люмбальной пункции.

Поясничный прокол субарахноидального пространства спинного мозга производится в положении больного на боку или сидя. Тяжелобольных во избежание осложнений (вклинивания ствола мозга в большое затылочное отверстие и др.) следует пунктировать только лежа. При пункции в положении сидя больного нужно посадить так, чтобы его ноги, согнутые в коленных суставах, опирались стопами на пол, а спина была максимально согнута в поясничном отделе.

Для определения места пункции палочкой с ваткой, смоченной йодом, проводят линию, соединяющую гребни подвздошных костей, которая пересекает позвоночник на уровне III или в промежутке между III и IV поясничными позвонками. Обычно делают прокол между III и IV или IV и V поясничными позвонками.

Обработав кожу йодом, а затем спиртом, берут иглу для люмбальной пункции (длина примерно 9 см, с мандреном) и вводят иглу непосредственно над V (IV) поясничным позвонком так, чтобы она была в строго сагиттальной плоскости. Конец ее должен смотреть вверх, а тело иглы — скользить по остистому отростку IV позвонка. В момент прохождения твердой мозговой оболочки обычно ощущается характерное сопротивление, а затем ощущение провала, иногда хруста, что указывает на проникновение иглы в субарахноидальное пространство. При правильном введении иглы извлечение мандрена сопровождается истечением ликвора. Если игла введена слишком глубоко или несколько в сторону от средней линии, то конец ее упрется в тело позвонка, в суставной отросток или в дужку. В таком случае иглу следует извлечь, придать ей правильное положение и вновь ввести на должную глубину, зависящую от телосложения и подкожно-жирового слоя больного. После получения жидкости иглу быстро вынимают, место вкола смазывают йодом и заклеивают стерильной салфеткой. После пункции, которую лучше производить натощак, больной не менее 2 часов должен лежать на животе, без подушек, и сутки не вставать с постели.

Нередко иглой ранят вены оболочек или венозные сплетения, вследствие чего вытекающая жидкость содержит примесь крови, а иногда даже вытекает чистая кровь. В таком случае пункцию следует прекратить. Никакой опасности это кровотечение не представляет.

После пункции в некоторых случаях наблюдаются явления менингизма: головная боль, тошнота, головокружение, иногда легкая ригидность затылочных мышц. Эти явления наступают обычно на 2 день и держатся 3–8 дней. Чаще всего они связаны с потерей ликвора вследствие вытекания его через пункционное отверстие, которое закрывается только через 3–4 дня (по некоторым данным, не ранее чем через 10-14 дней).

Исследование спинномозговой жидкости включает определение давления СМЖ, цвета, прозрачности, клеточного состава, содержания белка, сахара, хлоридов.

1. Измерение давления спинномозговой жидкости производится сразу же после извлечения мандрена из пункционной иглы с помощью специального манометра или градуированной стеклянной трубочки, соединенной с пункционной иглой. Нормальное давление СМЖ при люмбальной пункции в положении лежа равно 100–150 мм вод. ст. (соответствует вытеканию из иглы капель ликвора с частотой до 40 в минуту, или 1 в полторы секунды). Повышение внутричерепного давления может указывать на гиперпродукцию СМЖ, нарушение ее оттока при нормальной продукции, или сочетание гиперсекреции СМЖ и нарушения ее оттока. Повышение давления СМЖ наблюдается при воспалительных процессах в ЦНС, опухолях, абсцессах, паразитарных кистах, врожденных и приобретенных нарушениях процессов секреции и всасывания жидкости.

2. В норме СМЖ бесцветная, прозрачная. При попадании эритроцитов жидкость равномерно окрашивается в красный или розовый цвет, что наблюдается при субарахноидальном кровоизлиянии. Попавшие в СМЖ эритроциты постепенно теряют пигмент, что приводит к окрашиванию жидкости в желтоватый цвет (ксантохромия); при этом микроскопия мазка ликвора выявляет «тени эритроцитов», т.н. выщелоченные эритроциты, количество которых нарастает с течением времени. При попадании эритроцитов в ликвор во время люмбальной пункции из-за повреждения вен оболочек спинного мозга (путевая кровь) в красный цвет окрашены только первые порции СМЖ, после вытекания нескольких капель жидкость постепенно становится более прозрачной, при центрифугировании надосадочная жидкость остается бесцветной. При гнойных менингитах спинномозговая жидкость теряет прозрачность, при этом характерна мутная жидкость, цвет которой может варьировать от молочного (при менингококковой инфекции) до зеленовато-серого (при пневмококковом менингите). При бактериальных менингитах характерно выпадение фибриновой пленки в СМЖ, что особенно важно для дифференциальной диагностики с туберкулезным менингитом. При выпадении фибриновой пленки необходимо ее бактериоскопическое исследование.

3. Клеточный состав спинномозговой жидкости. Подсчет клеточных элементов проводится в камере Фукса-Розенталя, объем которой составляет 3 мкл, в связи с чем количество клеточных элементов в СМЖ указывается в 1 мкл или 3 мкл. В норме цитоз составляет до 6–7 клеток в 1 мкл или до 20/3. Плеоцитоз (повышение содержания лейкоцитов в ликворе) при гнойных менингитах носит нейтрофильный характер, при серозных — лимфоцитарный, при эхинококкозе, цистицеркозе мозга — эозинофильный.

4. Содержание белка в СМЖ в норме составляет 0,16–0,33 г/л. Повышение количества белка характерно для энцефалитов за счет возрастания проницаемости сосудов головного мозга, для опухолей мозга — за счет распада ткани опухоли или блока подоболочечного пространства. Одновременное повышение белка и плеоцитоз характерны для воспалительных заболеваний мозга или его оболочек, субарахноидального кровоизлияния. Повышение количества белка при нормальном содержании клеточных элементов (белково-клеточная диссоциация) может наблюдаться при блоке подоболочечного пространства вследствие опухоли спинного мозга, оболочек, позвоночника, кистозном арахноидите. Высокий плеоцитоз при нормальном или незначительном повышении содержания белка (клеточно-белковая диссоциация) наблюдается при менингитах.

5. Содержание глюкозы в спинномозговой жидкости в норме равно 1/2–2/3 от текущего уровня глюкозы в сыворотке крови больного. При бактериальных менингитах (гнойных, туберкулезном) содержание глюкозы в СМЖ резко падает, а при вирусных энцефалитах может незначительно повышаться.

6. Содержание хлоридов в СМЖ в норме составляет 7–7,5 г/л. Уменьшение содержания хлоридов характерно для менингитов, увеличение — для заболеваний почек (уремии).

7. Воспалительные пробы (Нонне-Апельта, Панди) позволяют установить повышение в СМЖ количества глобулинов, что характерно для воспалительных заболеваний головного мозга и его оболочек. Выраженность воспалительных проб оценивается в плюсах по четырехбалльной системе.