Острые кишечные инфекции

Задача 1.

Ребенок 3 мес. поступил в больницу с жалобами матери на рвоту, частый жидкий стул, отказ от еды.

Из анамнеза жизни: ребенок от 1 нормально протекавшей беременности. Роды в срок, физиологические. Закричал сразу. Масса тела при рождении 3300, длина 51 см. Период новорожденности протекал гладко. Находится на искусственном вскармливании с 1 мес. в связи с гипогалактией у матери. Кормится Детолактом, по часам – 6 раз в сутки и высасывает по 130-140 г. С 2-х мес. получает соки, до болезни – 30.0 мл. Несколько дней назад стали давать творог по 5 г.

Прибавлял в весе: за 1-й мес. – 600 г., за 2-й – 800 г., за 3-й – 750 г. За несколько дней до заболевания был в поликлинике и там был взвешен.

Держит голову с 2 мес., следит глазами, гулит. До настоящего времени ничем не болел.

Из эпидемиологического анамнеза: в семье больных острыми желудочно-кишечными заболеваниями не было.

Из анамнеза заболевания: заболел остро, отмечалось повышение температуры до 37.5, появилась рвота, жидкий стул до 10 раз за первый день заболевания. При осмотре участковым педиатром: температура нормальная, самочувствие нарушено незначительно. Осмотрен стул – кашицеобразный, с обильной примесью слизи и зелени. При расспросе матери выяснилось, что она накануне приготовила творог из магазинного кефира и впервые дала ребенку 20 г. Было рекомендовано сделать паузу в кормлении на 6 часов и уменьшить дозу кормления вдвое, поить ребенка слегка подслащенным слабым чаем. В последующие 2 дня состояние ребенка продолжалось ухудшаться; держалась температура 37.2-37.5, рвота до 3-5 раз за сутки, стул участился до 20 раз. Повторно осмотрен врачом и госпитализирован.

Из данных клинического осмотра: температура 37.0. Состояние ребенка очень тяжелое, вялый. Крик почти беззвучный, слабый. Двигательно-малоактивный. Кожа бледная, с “мраморным” рисунком, слегка влажная на ощупь. Тургор тканей резко снижен. Кожа на внутренней поверхности бедра собирается в складку. Большой родничок западает. Черты лица заострены. Частота дыханий 40-45 в мин. Отклонений со стороны органов дыхания не отмечено. Пульс 150 ударов в минуту, тоны сердца слегка приглушены. Сосет вяло, неохотно. Больше чем 30 мл не высасывает. При попытке дать больше появляется рвота. Язык обложен беловатым налетом, но влажный. Живот вздут, при пальпации его выражено урчание. На пальпацию живота отмечается болезненная реакция. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка не пальпируется. Стул за первые сутки пребывания в отделении до 20 раз, жидкий с примесью слизи и зелени, с небольшим количеством каловых масс. Задний проход при разведении ягодиц легко раскрывается.

Мочеиспускание до 5-6 раз в сутки, малыми порциями.

В психоневрологическом статусе: вялый, мышечный тонус снижен, сухожильные рефлексы живые. На осмотр реагирует слабым криком.

Из данных дополнительного обследования: в первые два дня:

1. Анализ крови: гем.-140 г\л, эр. –5.0х10 , лейк. – 15х10 , п.я. –15%, с.я. –55%, л. – 25%, м. – 5%, СОЭ – 20 мм\час.

2. КЩС крови: рН – 7.32, рСО2 – 35, ВЕ – (-) 7.0

3. Биохимический анализ крови: общий белок – 70.0 г\л, натрий – 128 ммоль\л, калий – 4.0 ммоль\л.

Задание

1. Определите основные клинические синдромы в клинической картине заболевания данного больного.

2. Какие наиболее вероятные причины заболевания у нашего больного?

3. Какова основная причина тяжести состояния больного, чем она обусловлена?

4. При поступлении ребенок был взвешен, масса тела оказалась 5000 г.

а) какова степень эксикоза?

б) каков вероятный тип обезвоживания у данного больного, укажите типичные клинические и лабораторные признаки?

5. Сформулируйте развернутый диагноз заболевания нашего больного на данном этапе его обследования.

6. Назовите основные направления лечебных мероприятий для данного больного.

7. Для восстановления водно-солевого обмена:

а) определите суммарное количество на сутки жидкости, необходимое данному ребенку для устранения обезвоживания.

б) из каких компонентов будет состоять это расчетное количество жидкости у данного ребенка на первые сутки лечения,

в) перечислите лечебные растворы, необходимые для инфузионной терапии данного больного.

Ответы и пояснения к задаче 1.

1.У ребенка определяются следующие синдромы:

• инфекционного токсикоза,

• токсикоза и эксикоза,

• срыгивания и рвоты.

2. Наиболее вероятная причина заболевания – кишечная инфекция, однако необходимо помнить, что употребление магазинного кефира в таком большом количестве может привести к функциональной диспепсии. В дальнейшем необходимо провести дифференциальную диагностику между ними используя дополнительные клинические и лабораторные данные.

3. Основная причина тяжести состояния связана с синдромом срыгивания и рвоты, что является первичным, инфекционный токсикоз, эксикоз, метаболические нарушения связаны с потерей жидкости и электролитов непосредственно из-за диспептических расстройств.

4.

а) дефицит массы тела определяется следующим образом: должная масса тела в этом возрасте равна: фактическую массу тела мы знаем: 3300+600+800+750=5450. При поступлении масса ребенка оказалась 5000 г. Значит за 3 дня ребенок потерял 5450-5000:5450 ^. 100= 8.26%, что соответствует эксикозу II степени.

б) гипотонический тип эксикоза (вялость, адинамия, снижение мышечного тонуса, тахикардия, глухость тонов сердца, низкий уровень К в сыворотке крови).

5. Кишечная инфекция неясной этиологии, кишечный токсикоз с эксикозом II степени, гипотонический тип.

6.

• Разгрузка питания: вводно-чайная пауза на 8-12 часов, затем дробное питание по 20-30 мл каждые 2 часа 10 раз в день адаптированной смесью с низким содержанием лактозы (кисломолочная). Дробное выпаивание Регидроном, учитывая наличие многократной рвоты очень маленькими количествами.

• Этиотропная терапия: цефалоспорины парентерально, Аминогликозиды внутрь.

• Патогенетическая терапия: коррекция водных и электролитных расстройств – регидратационная инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами, поляризующей смесью, борьба с ацидозом.

• На втором этапе – применение бактериофагов, пробиотиков, ферментов.

7. Суммарное количество жидкости около 190-200 мл/кг массы тела.

Необходимые компоненты:

• Коллоидные растворы: плазма, 10% раствор альбумина, реополиглюкин,

• Кристаллоидные растворы: 10% раствор глюкозы, раствор Рингера, физиологический раствор, 4-5% раствор хлорида калия, витамины группы В.