Инфильтративный туберкулез легких.

При активном процессе необходимость в хирургическом лечении может возникнуть только при легочном кровотечении.

У больных с инфильтративным туберкулезом в фазе распада, на спаде активности, через три – четыре месяца после начала антибактериальной терапии, необходимо, на основании анализа течения туберкулезного процесса, результатов определения чувствительности МБТ к химиопрепаратам и предварительных результатов химиотерапии, дать прогностическую оценку конечных результатов консервативного лечения. Фтизиатр должен задать себе вопрос: какой результат будет получен через 6-8 месяцев химиотерапевтического лечения?. Если за планируемый срок не предполагается рассасывание инфильтративных изменений и рубцевание каверн, то уже через 3-4 месяца после начала лечения больному целесообразно предложить торакопластику с целью создания условий для рубцевания каверн и предотвращения появления отсевов в других участках легких. Каверна в эти сроки еще не имеет плотных, фиброзных стенок и поддается спадению после торакопластики. Каверна 8-10 месячной давности имеет плотные стенки и не спадается после коллапсохирургических операций. А резекция легкого в большинстве случаев не применима в связи с сохраняющейся активностью туберкулезного процесса.

Туберкуломы легких.

Туберкуломы (казеомы) легких бывают разной величины. При размерах до 2-3 см в диаметре туберкуломы обычно характеризуются стационарным (без обострений) течением. Поэтому при таких туберкуломах можно не спешить с хирургическим лечением, возможно, оно не понадобится. При больших туберкуломах (3-6 см) вероятность обострения довольно высокая и хирургическое лечение целесообразно применить. При туберкуломах, часто отмечается особое состояние специфической реактивности организма, характеризующееся высоким уровнем устойчивости (иммунитета) и высоким уровнем возбудимости (аллергии). Именно такое состояние специфической реактивности организма сопровождается склонностью к образованию казеом. Колебание уровня иммунитета и аллергии, находящихся на высоком уровне, вызывает нестабильность течения туберкулезного процесса, но не ведет к развитию тяжелого обострения. Тяжелое обострение возникает когда резко падает иммунитет. При таком нестабильном течении туберкулезного процесса нельзя без серьезного обоснования снижать защищенность организма хирургическими методами. Но если операция сделана, больной должен длительно лечиться. При туберкуломах легких применяются операции только резекционного типа. Перед операцией необходим 2 – 4 месячный курс антибактериальной терапии и после операции – 4 – 6 месячный курс лечения. Следовательно, при туберкуломах общая длительность лечения должна быть такой же, как при инфильтративном туберкулезе.

Кавернозный туберкулез.

Кавернозный туберкулез представляет собой деструктивный туберкулезный процесс с объемом поражения не более одного сегмента. Эта клиническая форма туберкулеза является промежуточной и среди прочих составляет не более 1%.

При сохранении чувствительности МБТ к а/б препаратам целесообразно провести 5-6 месячный курс лечения и если каверна не закроется, то следует применить операцию резекционного типа.

При наличии устойчивости к химиопрепаратам следует провести курс химиотерапии длительностью 3-4 месяца и применить коллапсохирургическую операцию (экстраплевральную торакопластику).

Следовательно, первое совместное с хирургом обсуждение больного с кавернозным туберкулезом необходимо провести не позже, чем через три месяца после начала антибактериальной терапии.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

В прогрессирующем течении фиброзно-кавернозного туберкулеза можно выделить 4 хирургические стадии.

I стадия. Деструктивные изменения в пределах одной доли. Отсевов в другие доли нет. Достигнута стабилизация туберкулеза. Устойчивость МБТ выявлена не более чем к 1-2 химиопрепаратам. В этом случае производится удаление доли. Показания к операции прямые.

II стадия. Деструктивные изменения в пределах одной доли. Имеются бронхогенные или гематогенные отсевы в соседние доли. Устойчивость МБТ выявлена не более чем к 2-3 препаратам. Активность туберкулеза удается подавить. После стабилизации туберкулезного процесса показано удаление доли легкого, иногда в сочетании с торакопластикой, по расширенным показаниям. Если активность туберкулезного процесса подавить не удается, то целесообразно применить экстраплевральную торакопластику без резекции. После операции каверна не зарубцуется, но может быть достигнута стабилизация туберкулезного процесса.

III стадия. Деструктивные изменения в верхней и нижней долях одного легкого. Имеются бронхогенные или гематогенные отсевы. Отмечается полихимиорезистентность МБТ. Активность туберкулезного процесса сохраняется, интоксикационный синдром слабо выражен. Отмечается тенденция к медленному прогрессированию туберкулеза. В таких случаях показана пульмонэктомия. Показания к операции расширенные.

IY стадия. Деструктивные изменения в верхней и нижней долях одного легкого. Активность туберкулезного процесса резко выражена. На фоне фиброзно-кавернозного туберкулеза формируется казеозная пневмония. Имеются отсевы во второе легкое. Во втором легком не исключаются формирующиеся деструктивные изменения. Отмечается полихимиорезистентность МБТ. Остановить прогрессирование консервативными методами не удается. В таких случаях показана пульмонэктомия по срочным (вынужденным) показаниям. Цель операции – удаление казеозно перерожденного легкого вместе с основным массивом инфекции и создание благоприятных условий для устранения активности туберкулеза на фоне антибактериального лечения в послеоперационном периоде. Риск операции высокий, но риск, связанный с быстро прогрессирующим туберкулезом еще выше.