IV. Рекомендуемая литература по теме занятия

Основная литература

1. Долина, О.А. Анестезиология и реаниматология. / О.А. Долина. — М., 2009. — 576с.

Дополнительная литература

1. Зильбер А.П. Клиническая физиология для анестезиолога. / А.П. Зильбер. — М., 1977. — С. 307-340.

2. Джеймс Дюк. Секреты анестезии. / Дюк Джеймс. — М., 2005. — 552 с.

3. Морган-мл., Дж. Эдвард. Клиническая анестезиология: в 3 т. Т. 3. / Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил. — М., 2004. — С. 21–27.

4. Марини Джон Дж. Медицина критических состояний/ Джон Дж. Марини, Уиллер Артур П. . — М., 2002. — С. 760–783.

5. Рагимов А.А. Трансфузиология в реаниматологии / А.А. Рагимов, А.А. Еременко, Ю.В.Никифоров. — М., 2005. — С. 611-688.

6. Интернет-ресурсы.

V. Вопросы для самоподготовки

Вопросы по базисным знаниям

1. Сосудисто-тромбоцитарное и прокоагулянтное звено гемостаза;

2. Антикоагулянтная и фибринолитическая система крови;

3. Исследование показателей свертываемости, коагуляционные тесты.

Вопросы по изучаемой теме

1. Влияние анестезии на систему гемостаза, врожденные и приобретенные нарушения в системе гемостаза;

2. Интенсивная терапия при кровотечении у больных с дефицитом факторов свертывания (гемофилии, болезнь фон Виллебранда);

3. ДВС-синдром: определение, причины, патогенез, варианты течения, стадии ДВС-синдрома, диагностика;

4. Интенсивная терапия ДВС-синдрома в зависимости от стадии, используемые лекарственные средства и инфузионные среды, критерии адекватности проводимой терапии;

5. Протоколы обследования и лечения больных с ДВС-синдромом, другими нарушениями свертывания крови.

Темы УИРС

1. Врожденные и приобретенные тромбоцитопатии и капилляропатии.

2. Антифосфолипидный синдром.

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

1. Компьютерная база данных.

2. Задачи, тестовый контроль.

3. Тематические больные.

4. Истории болезни пациентов и другая документация.

5. Инструкции по технике безопасности, асептике и антисептике.

6. Банк заданий для самостоятельной работы студентов.

VI. Учебный материал

Гемостаз — это динамическое равновесие между фибринолитической системой и каскадом свертывания, сосудистым эндотелием и тромбоцитами. Гемостаз после травмы или операции зависит от трех процессов: 1) сосудистый спазм; 2) образование тромбоцитарной пробки (первичный гемостаз) и 3) свертывание крови (вторичный гемостаз). Первые два процесса реализуются почти немедленно (секунды), тогда как последний действует несколько отсроченно (минуты). Врожденные или приобретенные нарушения гемостаза (синоним: геморрагические диатезы) приводят к повышению кровоточивости и увеличению интраоперационной кровопотери.

При повреждении кровеносных сосудов возникает локальный спазм, обусловленный высвобождением из тромбоцитов гуморальных факторов, а также развитием местных миогенных рефлексов. Помимо того, в сосудах среднего диаметра спазм может быть опосредован симпатической нервной системой. Когда циркулирующие тромбоциты вступают в контакт с поврежденным эндотелием, то в них происходит ряд изменений, приводящих к образованию тромбоцитарной пробки. Если повреждение стенки сосуда невелико, то тромбоцитарной пробки может оказаться достаточно для полной остановки кровотечения. Напротив, при большом дефекте сосудистой стенки для остановки кровотечения помимо тромбоцитарной пробки необходимо участие свертывающей системы крови.

Образование тромбоцитарной пробки происходит в три этапа: 1) адгезия (приклеивание тромбоцитов к субэндотелиальному коллагену; 2) высвобождение гуморальных факторов из тромбоцитарных гранул; 3) агрегация (склеивание тромбоцитов между собой). Посредством специфических гликопротеиновых мембранных рецепторов циркулирующие тромбоциты приклеиваются к субэндотелиальному коллагену в поврежденном сосуде. Взаимодействие тромбоцитов с эндотелием стабилизируется циркулирующим в крови белком, носящим название фактора фон Виллебранда (ФфВ). Фактор фон Виллебранда образует дополнительные мостики между субэндотелиальным коллагеном и тромбоцитами при участии гликопротеина GPIb. Коллаген (а также адреналин и тромбин) активирует мембраносвязанные тромбоцитарные фосфолипазы А и С, что приводит к образованию тромбоксана А₂ (ТХА₂) и дегрануляции тромбоцитов, соответственно. Тромбоксан А₂ является мощным вазоконстриктором, потенциирующим агрегацию тромбоцитов. В тромбоцитарных гранулах содержится большое количество веществ, включая аденозиндифосфат (АДФ), тромбоксан А₂, фактор V, ФфВ, фибриноген и фибронектин. Высвобождаясь, эти факторы привлекают дополнительные тромбоциты и активируют их. АДФ модифицирует гликопротеин тромбоцитарной мембраны (ПЬ/Ша), что облегчает связывание фибриногена с активированными тромбоцитами

Свертывание крови (синоним: вторичный гемостаз) приводит к образованию сгустка фибрина, который связывается с тромбоцитарной пробкой и укрепляет ее. Существует два механизма (пути) образования фибрина, оба состоят в активации растворенных в плазме белков-предшественников факторов свертывания. Независимо от механизма, процесс свертывания в конечном счете завершается превращением фибриногена в фибрин. Внешний механизм свертывания запускается высвобождением из мембран поврежденных клеток тканевого липопротеина (тромбопластина). Представляется, что именно внешний механизм играет ведущую роль в свертывании крови у человека. Внутренний механизм свертывания запускается при взаимодействии субэндотелиального коллагена с циркулирующим фактором Хагемана (XII), высокомолекулярным кининогеном (ВМКГ) и прекалликреином (ПК). Последние два вещества участвуют также в образовании брадикинина.

Тромбин играет ключевую роль в процессе свертывания, поскольку он не только активирует тромбоциты, но также ускоряет превращение факторов V, VIII и XIII из неактивной формы в активную. В свою очередь, активированные тромбоциты значительно ускоряют превращение протромбина в тромбин. Тромбин превращает фибриноген в растворимые фибрин-мономеры, которые полимеризуются на поверхности тромбоцитарной пробки. Для образования плотного, нерастворимого фибринового сгустка необходимо перекрестное связывание полимеров фибрина с помощью фактора XIII. Наконец, происходит ретракция сгустка (требующая участия тромбоцитов), в результате чего из него удаляется жидкость, что позволяет полностью закрыть дефект сосуда.

Процесс свертывания происходит только в поврежденном участке благодаря его отграничению тромбоцитами и поддержанию нормального кровотока в неповрежденных тканях. Эндотелий неповрежденных сосудов вырабатывает простациклин (PGI₂), который является мощным вазодилататором, ингибирующим агрегацию тромбоцитов и помогающим ограничить первичный гемостаз поврежденным участком. Поддержание адекватного кровотока имеет важное значение для удаления активированных факторов свертывания, которые поглощаются клетками системы мононуклеарных фагоцитов. В норме в плазме циркулируют многие ингибиторы свертывания, включая антитромбин III, протеины С и S, а также ингибитор тканевого пути свертывания. Антитромбин III соединяется с циркулирующими факторами свертывания (за исключением фактора VII) и инактивирует их. Протеин С специфически инактивирует факторы V и VIII. Гепарин оказывает свое антикоагулянтное действие, повышая активность антитромбина III. Протеин S повышает активность протеина С; дефицит любого из этих белков сопряжен с высоким риском тромбообразования. Ингибитор тканевого пути свертывания подавляет активность фактора VII.

В норме система фибринолиза активируется одновременно со свертывающей, а роль ее состоит в поддержании жидкого состояния крови вне по­врежденного участка. Кроме того, система фибринолиза обеспечивает лизис сгустков после начала регенерации тканей. В процессе свертывания в сгyсток встраивается большое количество плазминогена. Под действием тромбина и фрагментов фактора Хагемана из эндотелиальных клеток высвобождается тканевой активатор плазминогена (ТАП). ТАП превращает плазминоген в плазмин, который расщепляет фибрин, фибриноген и другие факторы свертывания. Урокиназа (вырабатываемая в почках) и стрептокиназа (продукт жизнедеятельности бактерий) также являются мощными активаторами плазминогена. ТАП оказывает локальное действие, что обусловлено рядом причин: 1) ТАП абсорбируется на сгустке фибрина; 2) ТАП более эффективно активирует плазминоген, расположенный в сгустке фибрина; 3) свободный плазмин быстро нейтрализуется циркулирующим ингибитором — α₂-антиплаз-мином. Плазмин расщепляет фибрин и фибриноген на неактивные фрагменты — продукты деградации фибрина, которые конкурируют с фибриногеном за тромбин и обладают поэтому антикоагулянтными свойствами. Продукты деградации фибрина удаляются из организма системой мононуклеарных фагоцитов. Лекарственные препараты эпсилон-аминокапроновая кислота (ЭАКК) и транексамовая кислота препятствуют связыванию плазмина с фибрином. Эндотелиальные клетки вырабатывают ингибитор активатора плазминогена (ИАП-1), который является антагонистом ТАП.

Предоперационная оценка состояния системы гемостаза изначально представляет важную клиническую проблему. Тенденция к кровоточивости (по анамнестическим данным), кровоточивость у членов семьи больного и фармакологический анамнез ориентируют врача на выявление геморрагической пурпуры, экхимозов, петехий и симптомов печеночной недостаточности. Основное тестирование системы гемостаза включает определение протромбинового времени (внешний путь каскада свертывания), активированного частичного тромбопластинового времени (внутренний путь каскада свертывания), уровня фибриногена, количественную оценку эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Определение тромбинового времени, ПДФ, Д-димеров проводится на следующем этапе обследования. Если причина нарушений гемостаза остается неясной к ведению и дальнейшему обследованию пациента может привлекаться гематолог.