Ориентировочный протокол коррекции двс

Препараты/стадии	1	2	3
СЗП	3-4мл/кг с гепарином в контейнере (1ед/1мл СЗП)	10-15мл/кг, по показаниям повторно	15-20мл/кг, по показаниям повторно 10-15мл/кг
гепарин	30-40ед/кг + 5-10ед/кг/час	100-300ед/час ?	-
контрикал	-	По показаниям 200 тыс. АТЕ	1,5-3 млн. ЕД в/в
криопреципитат	-	По показаниям	6-8 доз
тромбомасса	-	-	По показаниям
дезагреганты	+	По показаниям	-
Альбумин 10%	По показаниям	100мл	100-200мл
Отмытые эритроциты	Применяется для поддержания Hb на уровне 70-80г/л
Коллоиды – гелофузин, рефортан	Желательно применять не более 10 мл/кг/сут, с целью коррекции гиповолемии и создания умеренной гемодилюции

Особенности ухода за больными. Следует воздержаться от любых инвазивных манипуляций или заменить их альтернативными, неинвазивными. Так, оксигенацию и вентиляцию можно контролировать с помощью пульсоксиметрии, а не по пробам артериальной крови. При неизбежности инвазивных процедур необходимо обеспечить максимальную их безопасность. Катетеризацию центральной вены лучше проводить под ультразвуковым контролем. Для продленной эндотрахеальной интубации предпочтительны трубки с манжеткой низкого давления. Местное применение сосудосуживающих средств (раствор адреналина 1:100000) снизит риск геморрагических осложнений эндоскопической санации трахеобронхиального дерева.

VII. Самостоятельная работа студентов

Задание № 1

Проведите интерпретацию коагулограммы: свертываемость по Ли-Уайту -12 мин., АЧТВ -40сек. (R – 1,2) , ПТИ – 75%, фибриноген – 1,7г/л, Д-димеры – 3мкг/мл, этаноловый тест на фибрин-мономеры - +++.

• оцените внешний и внутренний путь каскада свертывания

• оцените выраженность фибринолиза

• оцените концентрацию фибриногена, общее время свертывания

Какая предположительная причина изменения коагулограммы?

VIII. Клинические задачи

Задача № 1

У пациентки, 30 лет, в родах, сразу после отделения последа появились резкие боли в области сердца, затрудненное дыхание. Возник выраженный цианоз лица, шеи в виде «воротника». ЧД – до 30 в мин. АД 120/90-130/100 мм рт.ст., пульс – 98уд./мин., ритмичный, затем АД 90/60 мм рт.ст., пульс 110уд./мин. В легких большое количество сухих хрипов, особенно на выдохе. Срочное исследование гемостаза, проведенное в момент загрудинных болей и одышки показало наличие высокого потенциала свертывания крови (свертываемость по Ли-Уайту -5 мин., АЧТВ -19сек., фибриноген – 4,9г/л) с повышенным содержанием РКМФ и Д-димера. Определите диагноз и мероприятия интенсивной терапии.

Решение: Диагноз: Эмболия околоплодными водами. Явления бронхоспазма. Кардиопульмональный шок Iст. ДВС-синдром.

Оксигенотерапия. Ликвидация бронхоспазма и артериолоспазма: PgE₂ (простенон) в/в по 1 мл (при отсутствии эффекта – повторное введение в той же дозе до получения эффекта), ацетилсалициловая кислота (аспизоль) – до 1 г в/в, индометацин в/м – 60 мг х 2 р/сут. (максимальная доза не более 200 мг/сут.). Кортикостероиды, бронходилятаторы. Дроперидол с фентанилом в/в по 1-2 мл. Возможно введение инотропных препаратов. Устранение гиповолемии в/в струйно (капельно) коллоиды + кристаллоиды (под контролем ЦВД и гемодинамики). Гепарин - в соответствии с протоколами лечения. С целью профилактики гипокоагуляционного кровотечения внутривенное введение СЗП, криопреципитата. Контроль гемодинамики, диуреза, показателей общего анализа крови +тромбоциты, коагулограммы.

Тестовый контроль

Тест № 1. Нормальный гемостаз обусловлен следующими факторами, за исключением:

1. сосудистого компонента;

2. количества тромбоцитов;

3. свертывающей системы крови;

4. антикоагулянтной системы крови*.

Тест № 2. Белый тромб находится в стадии обратимой агрегации в результате следующих процессов, за исключением:

1. агрегации тромбоцитов;

2. адгезии тромбоцитов;

3. образования АДФ из поврежденных эндотелия, тромбоцитов, эритроцитов;

4. гемокоагуляции*.

Тест № 3. В процессе гемокоагуляции участвуют:

1. тромбоциты;

2. проконвертин (ф.VII)*;

3. фактор Хагемана (ф.XII)*;

4. сосудистый компонент;

5. плазмин.

Тест № 4. Процесс тромбообразования состоит из следующих фаз, за исключением:

1. коагулопатии потребления*;

2. стадии агрегации тромбоцитов;

3. расщеплении фибриногена под влиянием тромбина;

4. полимеризации фибрин-мономера;

5. воздействия ф. XIII на полимеризированный фибрин.

Тест № 5. Болезнь Виллебранда:

1. врожденное заболевание с наклонностью к геморрагиям*;

2. встречается только у женщин;

3. первично проявляется кровотечение из слизистых оболочек*;

4. характеризуется ускоренной свертываемостью крови.

Тест № 6. У больных, у которых из данных анамнеза можно предположить повышенную кровоточивость, следует произвести:

1. коагулограмму*;

2. достаточно определения времени свертывания;

3. определение времени кровотечения*;

4. определение количества тромбоцитов*.

Тест № 7. Гемофилия А характеризуется:

1. недостатком тромбина;

2. значительным удлинением времени кровотечения;

3. недостатком фактора VIII*;

4. гипофибриногенемией.

Тест № 8. Причиной тромбопатии с нарушением первичного гемостаза может быть:

1. уремия*;

2. гемофилия А;

3. прием аспирина*;

4. идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;

5. аденома простаты.

Тест № 9. Нарушения механизма свертывания крови наблюдается при:

1. нейролептоаналгезии;

2. применении полиглюкина;

3. внутривенном введении нитропруссида натрия;

4. применении гепарина*.

Тест № 10. Продолжающаяся кровоточивость раны после массивной гемотрансфузии может быть прекращена применением:

1. свежезамороженной плазмы*;

2. глюконата кальция;

3. тромбоцитарной массы*.

* - правильные ответы