Гемофилия в

Гемофилия В (синоним: болезнь Кристмаса) представляет собой наследственный дефицит фактора IX, сцепленный с Х-хромосомой. Клинически заболевание очень напоминает гемофилию А, но встречается гораздо реже (1:100 000 мужчин). Диагноз верифицируют измерением концентрации фактора IX в крови. В периоперационном периоде для поддержания активности фактора IX > 30% от нормы рекомендуется переливание СЗП. Производятся рекомбинантные и моноклональные очищенные концентраты IX фактора, которые имеют преимущества перед СЗП.

Дефицит XIII фактора встречается крайне редко. Он характерен тем, что ЧТВ, ПВ, ТВ и время кровотечения не увеличены. Для подтверждения диагноза следует измерить уровень фактора XIII в крови. Поскольку для обеспечения гемостаза достаточно повысить активность фактора XIII в крови до 1% от нормы, однократное переливание СЗП является адекватным методом лечения.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (двс-синдром)

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание — критическое расстройство системной коагуляции, характеризующееся поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, образованием тромбина, активацией и последующим истощением основных свертывающих, противосвертывающих и фибринолитических механизмов, образованием в крови множества микротромбов, блокирующих микроциркуляцию во внутренних органах, и, как следствие, приводящих к развитию полиорганной дисфункции.

Выделяют молниеносную (эмболия околоплодными водами), острую (шок), подострую формы (септические состояния) синдрома. Все формы имеют злокачественное течение, с трудом поддаются лечению и потенциально опасны для жизни. Возможно хроническое течение синдрома (антифосфолипидный синдром, мутация F V Leiden).

Стадии ДВС:

I. гиперкоагуляции и гиперактивации тромбоцитов

II. переходная или разнонаправленных сдвигов

III. выраженная гипокоагуляция с генерализованной активацией фибринолиза и тромбоцитопенией

IV. стадия исходов

Т.о. ДВС — это динамический процесс, фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции (вследствие истощения факторов свертывания и активации фибринолиза), гиперкоагуляция, как правило, кратковременная и в клинической практике малозаметна.

Основные причины острого ДВС-синдрома:

• инфекции: бактериальный или грибковый сепсис, тяжелые формы вирусной инфекции (ВИЧ, цитомегаловирусная пневмония, герпес), малярия;

• кровотечения различного генеза;

• все виды шока;

• онкологические заболевания: гемобластозы (острый миелолейкоз), аденокарцинома поджелудочной и предстательной желез;

• акушерские осложнения: гестоз, отслойка плаценты, эмболия амниотической жидкостью, остатки плодного яйца, сепсис;

• травмы: политравма, ожоги, обширные травматичные хирургические вмешательства;

• внутрисосудостый гемолиз, аппаратный гемолиз;

• трансфузионные: массивные переливания донорской крови, реинфузия частично лизированной или инфицированной крови;

• острые и хронические воспалительные деструктивные болезни печени (острая печеночная недостаточность (вирусный гепатит)) легких, поджелудочной железы, почек;

• иммунные заболевания – СКВ, ревматоидный полиартрит, васкулиты, коллагенозы и др.;

• отравления гемокоагулирующими ядами;

• трансплантация органов и тканей;

• терминальные состояния.

Патофизиологические аспекты. В норме в ответ на тканевую травму происходит местное и контролируемое потребление тромбина. Как следствие в просвете поврежденных сосудов образуется тромб и кровотечение прекращается.

При ДВС-синдроме в ответ на тканевую травму развивается генерализованное и неконтролируемое потребление тромбина. В результате этого возникают тромбоз микроциркуляторного русла на большом протяжении, а затем тканевая ишемия и нарушение функций отдельных органов. Компенсация достигается избыточным синтезом плазмина (фибринолизина) с последующим растворением диссеминированных сгустков. Активное содружественное потребление тромбина и плазмина составляет патогенетическую суть ДВС-синдрома, определяя его основные клинические и лабораторные проявления.

ДВС-синдром — преимущественно ситуационный клинический диагноз. Лабораторные данные служат дополнительным подтверждением последнего и помогают контролировать проводимую терапию.

Клиническая картина характеризуется генерализованными кровотечениями и/или тромбозами. Их выраженность значительно варьирует. Последствием тяжелейших расстройств коагуляции оказываются гиповолемия, системная и органная гипоперфузия, инфаркты.

Сердечно-сосудистая система. Расстройства кровообращения аналогичны таковым при гиповолемии: артериальная гипотензия, тахикардия, периферическая вазоконстрикция, признаки органной гипоперфузии (олигурия, нарушение сознания). В тяжелых случаях клиническая картина соответствует типичному геморрагическому шоку. На клапанах сердца, в глубоких венах и магистральных артериях нижних конечностей образуются тромбы. Возможен инсульт.

Пищеварительная система. Возникают множественные язвы на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта на всем его протяжении, которые чаще всего служат источником массивного кровотечения, угрожающего жизни. Накопление крови в просвете кишечника приводит к парезу, интоксикации.

Урогенитальная система. Развивается тяжелая форма нефропатии с олигурией и азотемией. Помимо желудочно-кишечного тракта, типичным местом возникновения кровотечения является матка.

Кожные покровы. Поражения кожи, как правило, обширны и представлены петехиями диаметром менее 3 мм. Иногда наблюдают так называемую молниеносную пурпуру, когда в течение нескольких часов на обширных участках кожи появляются множественные экхимозы диаметром более 3 мм. Возможно развитие очагов кожного некроза и гангрены конечностей. Типичны также глубокие подкожные гематомы. Дополнительным источником кровотечения является операционная рана.

Дыхательная система. Характерно поражение легких по типу РДСВ. Возможны рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии, инфарктпневмония. Слизистая оболочка трахеобронхиального дерева при контакте с бронхоскопом или катетером для отсасывания мокроты обильно кровоточит.

Центральная нервная система. Наблюдают неспецифические нарушения сознания (от легкой оглушенности до комы). Очаговая неврологическая симптоматика, как правило, отсутствует.

Лабораторная диагностика:

показатель	норма	I стадия	II стадия	IIIстадия
Тромбоциты ×109/л	180-320	N	100-180	< 100
Фибриноген г/л	1,7-3,5	≤ N	≤ N	< N
АЧТВ/АЧТВ контроль	0,8-1,2	< 0,8	N	> 1,21
ПТИ %	80-100	80-100	<80	<80
РКМФ мг%	5-8	> N	> N	> < N
Д-димеры мкг/мл	< 0,5	>0,8	> 0,8	>0,8
Антитромбин III %	80-120	< 80	< 80	< 80

• определение D-димера — единственный тест, дающий достаточные основания для постановки диагноза ДВС-синдрома. D-димер представляет собой один из продуктов деградации фибриногена (точнее сказать, фибрина) и его появление в кровотоке свидетельствует о двух последовательных событиях — генерализованном образовании фибрина и активном фибринолизе;

• определение ПДФ (РКМФ) дает в основном информацию об активности первичного фибринолиза, который происходит вне связи с генерализованным тромбообразованием. Диагностическая ценность такого теста невелика. Тем не менее повышенный уровень ПДФ выявляется у 85—100 % больных;

• уровень фибриногена в плазме крови обычно бывает ниже нормы. Следует, однако, иметь в виду, что фибриноген относится к белкам «острой фазы», поэтому его содержание на начальной стадии ДВС-синдрома может оказаться повышенным. У беременных и больных с печеночной недостаточностью из-за исходно высокого уровня фибриногена его последующее снижение также может быть невыраженным;

• содержание тромбоцитов, как правило, ниже уровня 150,0×10⁹/л. Уровень тромбоцитов менее 50,0×10⁹/л считают критическим. В мазке периферической крови при микроскопии находят крупные тромбоциты и фрагментированные эритроциты — так называемые шизоциты. Функциональная активность тромбоцитов заведомо нарушена и при этом не требуется специальное изучение. Подобная гематологическая картина получила название микроангиопатического гемолиза. Ее наблюдают не только при ДВС-синдроме, а и при гемолитическом уремическом синдроме и тромботической тромбоцитопенической пурпуре;

• уровень антитромбина III – потребление факторов антикоагулянтной системы происходит в первую очередь, поэтому уровень антитромбина III остается пониженным во всех стадиях (средняя концентрация – 150мг/мл);

• время свертывания, протромбиновый индекс и АЧТВ относят к категории недостоверных критериев ДВС-синдрома. Эти показатели отражают в основном активность потребления тромбина. Их изменение достаточно часто наблюдают в практике интенсивной терапии вне какого-либо ДВС.

Типичные для ДВС-синдрома признаки — гипокоагуляция и тромбоцитопения — могут наблюдаться при гемодилюции (например, вследствие массивной интраоперационной кровопотери). Дифференциальный диагноз в этой ситуации проводят по содержанию D-димера и реакции на свежезамороженную плазму. При дилюционной коагулопатии D-димер не образуется, а 1—2 дозы свежезамороженной плазмы, как правило, останавливают кровотечение.

Помимо показателей свертывающей системы необходим контроль общего анализа крови, показателей КОС, биохимические исследования.

Лечение. Отсутствие убедительных данных об эффективности какого-либо лечебного алгоритма при ДВС-синдроме превращает терапию его в своего рода искусство балансирования на грани возможного и недопустимого. Рекомендации по лечению ДВС-синдрома в основном неопределенны и противоречивы. Выбор тех или иных медикаментозных средств — компонентов крови, антикоагулянтов или антифибринолитиков — ограничен многочисленными условиями и противопоказаниями. Поэтому оптимальная тактика лечения в каждом конкретном случае определяется по принципу ex juvantibus, под постоянным мониторингом клинических и лабораторных показателей.

Принципы интенсивной терапии

• устранение причины, вызвавшей ДВС

• замещение потребляемых физиологических антикоагулянтов, плазминогена, факторов свертывания с помощью свежезамороженной плазмы (СЗП)

• антикоагулянтная терапия

• подавление избыточного фибринолиза

• восполнение тромбоцитов

• поддержание адекватной кислородно-транспортной функции крови

• коррекция синдрома полиорганной недостаточности

Основная задача лечения ДВС-синдрома — устранение его причины. Следует помнить, что критическая коагулопатия неразрешима до тех пор, пока действуют ее пусковые механизмы. В большинстве случаев специфическая терапия направлена на поддержание жизненно важных функций организма в течение периода, необходимого для коррекции первичной патологии (с помощью антибиотиков, операции и др.).

Переливание компонентов крови показано при продолжающемся кровотечении и/или при необходимости хирургического вмешательства. Лабораторные данные при этом служат основанием только для выбора объема заместительной терапии и контроля ее эффективности. Лабораторные признаки коагулопатии в отсутствие (или при прекращении) кровотечения являются нерациональным основанием для трансфузий, последствия которых в этом случае плохо прогнозируются.

Необходимость в свежезамороженной плазме теоретически обоснована очевидным дефицитом плазменных факторов свертывания (т.е. коагулопатией потребления). Эффективной дозой плазмы считают 15-20 мл/кг массы тела. Переливание СЗП сочетают с введением криопреципитата (содержит VIIIф., ФфВ, фибриноген (в 1дозе- 200мг)). В течение дня введение СЗП повторяют 2-4 раза в сутки. Необходимо поддерживать уровень фибриногена не ниже 1,5г/л, а содержание других плазменных факторов не ниже 50% их нормы. Суточная доза СЗП может составлять 800-2000мл.

При числе тромбоцитов ниже 50.0-10⁹/л вводят тромбоконцентрат из расчета 1 доза/10 кг массы тела больного. Тяжелая форма анемии (Нb ≤ 80 г/л) служит показанием для переливания эритроцитной массы (предпочтительно отмытой).

Антикоагулянты. Достоверных сведений о положительном или отрицательном влиянии антикоагулянтов на исход ДВС-синдрома нет. Соответственно регламент такой терапии точно не определен. Несмотря на эффективность антикоагулянтов у некоторых больных при их назначении требуется особая осторожность, а при острой акушерской патологии, печеночной недостаточности или поражении ЦНС следует от них отказаться.

Введение гепарина целесообразно только при клинически очевидном тромбозе и не ранее 4—6 ч после начала этиотропного лечения. Предпочтительны его «малые» дозы — по 500 ЕД/ч или 5—10 ЕД/кг/ч в виде постоянной инфузии. Так как антикоагулянтный потенциал гепарина реализуется только в присутствии антитромбина III, то каждые 2—3 ч необходимо вводить по 1—2 дозе свежезамороженной плазмы. На этом фоне доза препарата может быть увеличена до 750—1000 ЕД/ч. Терапия проводится под контролем АЧТВ. Допустимо двукратное увеличение этого показателя, число РКФМ при этом должно снижаться.

Антиагреганты – аспирин (100-150мг/сут.), трентал (800-1200мг/сут.)– применяют в стадию гиперкоагуляции.

Антифибринолитики при ДВС-синдроме противопоказаны, так как они повышают риск образования микротромбов и инфарктов. Тем не менее в ряде случаев их все же применяют — после того как все терапевтические возможности исчерпаны, а кровотечение продолжается. Подобная мера обязательно должна подкрепляться документальным свидетельством острого фибринолиза (повышенного уровня плазмина).

Ингибиторы протеаз. Контрикал вводят по 350 000 — 700 000 ЕД внутривенно однократно и 150 000 ЕД каждые последующие 1—4 ч., гордокс внутривенно в суточной дозе 1млн. ЕД. Возможно введение овомина – путем титрования перфузором: 1,5-1,8 ATE/кг массы тела в течение первого часа, затем – до 4800 ATE/кг массы тела (до 7 ампул в сут) в течение первого дня лечения, либо в\венно капельно по 60 тыс. АТЕ через каждые 6 часов.

«Нагрузочная» доза аминокапроновой кислоты — 5—10 г, поддерживающая — 2-4г/ч. Аминокапроновая кислота абсолютно противопоказана при желудочковой тахикардии, гипотензии и гипокалиемии.