Асистолия
Адреналин — 1 мг в/в струйно быстро каждые 3—5 мин. При неэффективности возможны следующие схемы:
2—5 мг в/в струйно быстро каждые 3—5 мин
возрастающие дозы: 1—3—5 мг в/в струйно быстро с интервалами в 3 мин
высокие дозы: 0,1 мг/кг в/в струйно быстро каждые 3—5 мин
Атропин — 1 мг в/в, повторять каждые 3—5 мин (иногда — интервал еще меньше) до общей дозы 0,04 мг/кг
Бикарбонат натрия (1 мэкв/кг в/в):
при гиперкалиемии
при предшествующем остановке кровообращения ацидозе
при передозировке трициклических антидепрессантов
для ощелачивания мочи в случае передозировки лекарственных средств
после успешной, но длительной СЛР (контроль КОС)
при гипоксическом лактацидозе
Алгоритм действий при асистолии
ЭКС ―электрокардиостимуляция
Особенности назначения антиаритмических препаратов на фоне острого инфаркта миокарда (им)
Антиаритмические препараты I класса увеличивают риск смерти у больных острым ИМ несмотря на то, что они эффективно устраняют нарушения ритма. Установлено, что препараты IА и IС классов укорачивают потенциал действия, что ведет к повышению вероятности фибрилляции желудочков. Поэтому на фоне острого ИМ противопоказаны препараты IА и IС классов: этацизин, пропафенон, новокаинамид, хинидин, флекаинид. Аденозин (или АТФ), который широко используется при наджелудочковых тахикардиях, при остром ИМ противопоказан.
β-адреноблокаторы при отсутствии нарушения проводимости и выраженной сердечной недостаточности желательно назначать уже в первые дни ИМ.
Выявленное влияние укорочения потенциала действия на повышение риска фибрилляции желудочков объясняет антифибрилляторное действие β-адреноблокаторов, соталола и амиодарона за счет их способности удлинять потенциал действия и эффективный рефрактерный период. Однако необходимо учитывать, что препараты III класса (амиодарон, соталол) могут вызывать чрезмерное удлинение потенциала действия (на ЭКГ это проявляется расширением комплекса QRS и удлинением интервала QT), что ведет к риску возникновения желудочковой тахикардии типа torsades de pointes.
Данные о возможности использования антагонистов кальция группы верапамила противоречивы ― по некоторым данным, они могут ограничивать зону некроза, однако есть также сведения о повышении риска смерти при их использовании.
Доказаны низкая эффективность сердечных гликозидов и высокий риск развития дигиталисной интоксикации у больных с острой левожелудочковой недостаточностью. В настоящее время они используются только при тахисистолической форме мерцательной аритмии для контроля желудочкового ритма.
Самостоятельная работа студентов
Задание №1
Проведите осмотр пациента с частыми желудочковыми экстрасистолами, которому планируется проведение планового оперативного вмешательства.
соберите полный анестезиологический анамнез (обратить внимание на наличие в прошлом оперативных вмешательств, как пациент перенес наркоз, возникшие в прошлом осложнения со стороны анестезиологического пособия).
рассмотрите электрокардиограммы пациента в динамике
определите особенности премедикации и анестезиологического пособия
Задание №2
Проведите осмотр пациента с синусовой брадикардией, которому планируется проведение трансуретральной резекции простаты.
соберите полный анестезиологический анамнез (обратить внимание на наличие в прошлом оперативных вмешательств, как пациент перенес наркоз, возникшие в прошлом осложнения со стороны анестезиологического пособия).
рассмотрите электрокардиограммы пациента в динамике
определите особенности премедикации и анестезиологического пособия
проведите анализ истории болезни, оцените проведенную премедикацию, при необходимости внесите коррективы и обоснуйте их выбор.
Клинические задачи
Задача №1
В приемное отделение каретой «скорой помощи» доставлен молодой мужчина, потерявший сознание на улице. В машине сознание восстановилось. Пациент рассказывает об ощущении перебоев в деятельности сердца, «сердце перевернулось в груди и замерло», при расспросе выяснилось, что подобный случай имел место 1 месяц назад, за медицинской помощью не обращался. ЭКГ: признаки полной АВ-блокады III степени.
Объяснить причину развившегося состояния. Назначьте препарат для профилактики дальнейших приступов.
Задача №2
При проведении интубации трахеи у пациента при плановом оперативном вмешательстве развилась выраженная брадикардия с последующей асистолией (появление изолинии на ЭКГ-отведениях монитора). При ретроспективном изучении истории болезни выяснилось, что, несмотря на рекомендации анестезиолога, в хирургическом отделении не был введен атропин для премедикации за 30 мин до операции.
Ваши действия в описанной ситуации? Какая тактическая ошибка была допущена анестезиологом перед началом выполнения манипуляций?
Тестовый контроль
1. Лидокаин относится к группе антиаритмических средств:
а) I А;
б) IБ *;
в) II группа;
г) III группа.
2. Препарат выбора при развившейся брадиаритмии:
а) лидокаин;
б) верапамил;
в) атропи; *
г) дилтиазем;
3. При реанимационных мероприятиях лидокаин вводится:
а) внутрисердечно;
б) внутриартериально;
в) внутримышечно;
г) внутривенно. *
4. Препарат выбора при наджелудочковой экстрасистолии:
а) лидокаин;
б) верапамил; *
в) нифедипин;
г) атропин.
5. Нарушение функции щитовидной железы, характерный побочный эффект:
а) верапамила;
б) этмозина;
в) кордарона;*
г) изадрина.
6. Укажите самый эффективный способ купирования фибрилляции желудочков:
а) прекардиальный удар;
б) электрическая дефибрилляция; *
в) введение лидокаина;
г) введение адреналина.
7. Стартовая доза бикарбоната натрия составляет:
а) 1 ммоль\кг;*
б) 2 ммоль\кг;
в) 0,5 ммоль\кг;
г) 0,1 ммоль\кг.
8. Эндотрахеальное введение можно использовать для:
а) верапамила;
б) лидокаина; *
в) кордарона;
г) анаприлина.
9. При WPWсиндроме для коррекции возникшей тахиаритмии лучше использовать:
а) верапамил;
б) сердечные гликозиды;
в) амиодарон.*
10. При инфаркте миокарда для купирования синусовой тахикардии используют:
а) аденозин;
б) бета-блокаторы; *
в) амиодарон;
г) новокаинамид.
Ответы к клиническим задачам:
№1: Синдром Морганьи – Адамса – Стокса, рассмотреть показания для ЭКС.
№2: Проведение реанимационных мероприятий предусмотренных протоколом. Тактическая ошибка: необходимо было ввести атропин при поступлении пациента в операционную (премедикация «на столе»).