2. Особенности клинической картины и диагностики гематогенного остеомиелита у новорожденных и детей раннего возраста.

Обычно является формой септикопиемией новорожденных или детей раннего возраста. У детей грудного возраста гематогенный остеомиелит возникает на 2-3 неделе жизни. Входными воротами инфекции служат воспалительные заболевания пуповины, гнойничковые заболевания кожи, послеродовые воспалительные заболевания у матери, маститы.

Чаще поражается верхняя челюсть:

- лобный отросток;- скуловой отросток.

Общее состояние ребенка тяжелое (присоединения менингеальных симтомов):

- гипертермия;- рвота;- срыгивание пищи;- понос;

- возбуждение сменяется апатией;

- отсутствует реакция на окружающую обстановку;

- теряет сознание;- бредит;

- пульс до 150 ударов в минуту;- дыхание затруднено (ЧДД до 40-50 в минуту);

- регионарные лимфатические узлы обычно не реагируют на воспалительный процесс в верхней челюсти;.

. Длительный нагноительный процесс может привести:

- к амилоидозу почек;

- возникновение свищей с обильным гнойным отделяемым;

- обширной секвестрации омертвевшей кости;- гибель зачатком молочных зубов;

- зубочелюстные деформации;- вторично деформирующий артроз;- анкилозы ВНЧС.

3. Лечение и профилактика острого и хронического гематогенного остеомиелита.

Лечение комплексное, проводится в соответствии с принципами лечения больных с сепсисом:

- дренирование инфекционного очага;

- антибактериальная терапия (стартовая эмпирическая и коррекционная по результатам бактериологического исследования экссудата, крови, мочи);

- пассивная иммунизация путем введения гипериммунного стафилококкового гамма – глобулина (в/м 5-6 АЕ/кг в сутки, ежедневно или ч/день, 5-6-7 дней); гипериммунной антистафилококковой плазмой (в/в ежедневно по 5-8 мл/кг, курсом 5-7).

- литическая смесь при гипертермии;

- инфузионная дезинтоксикационная терапия.

Первые признаки деструкции костной ткани и намечающейся секвестрации можно выявить уже на 6-7 сутки заболевания, однако для формирования секвестров требуется 3-4 недели. Сроки секвкстрэктомии у больных определяются индивидуально.

Удаляют секвестры и свободно лежащие зачатки зубов. От выскабливания «секвестральной полости» следует воздержаться из-за опасности повреждения неповрежденных зубных зачатков.

Профилактика:

- своевременное лечение гнойничковых поражений кожи;

- профилактика мастита у матери;- лечение пупочного сепсиса;

- правильное лечение острого гематогенного остеомиелита с целью предотвращения его перехода в хроническую стадию.

Схема ориентировочной основы действия – диагностики гематогенного остеомиелита у детей

Этапы диагностики	Средства и условия обследования	Критерии и формы самоконтроля
1	2	3
А. Проведите обследование больного
1. Жалобы матери	Опрос матери или ребенка	Боли, припухлость, затрудненное и болезненное глотание, ограничение открывания рта, повышение температуры, слабость, нарушение сна, аппетита.
2.Анамнез а) анамнез жизни. Антенатальный период. Течение беременности у матери: токсикозы, инфекционные заболевания. Постнатальный период. Перенесенные и сопутствующие заболевания. Б) анамнез заболевания: - когда впервые заметили первые признаки заболевания; - проводилось ли лечение и его эффективность; - динамика заболевания.	Тщательный опрос матери. Иногда выписка из амбулаторной карты ребенка.	Гнойничковые заболевания кожи, эрозии, трещины СОПР могут служить причиной гематогенного остеомиелита.
3. Объективное исследование а) внешний вид ребенка Кожные покровы. б) состояние наружного слухового прохода. в) выделения из носовых ходов. г) гнойные выделения из глазной щели д) состояние регионарных лимфатических узлов е) осмотр полости рта. Состояние СОПР (наличие патологических изменений). ж) изменений со стороны внутренних органов		Инфильтраты в лицевой области Инфильтраты у козелка уха, свищевые ходы с гнойным отделяемым в наружном слуховом проходе. Нередко выделение из носового хода. Возможны гнойные выделения из глазной щели Как правило, не увеличены. Отек, гиперемия СОПР, инфильтраты, абсцессы, свищи с гнойным отделяемым в области альвеолярного отростка челюсти
Б. Поставьте предварительный диагноз
1. Специальные методы исследования а) рентгенография б) Клинический анализ крови в) Клинический анализ мочи	Рентгенографический кабинет Клиническая лаборатория ---- «»»» -----	На 7-й день может определяться разряжение участков костной ткани. У детей раннего возраста и детей до 3-х лет не может служить основным методом. Изменения крови, характерные для воспалительной реакции. Специфических изменений нет. ---------«»»»»»»--------
1	2	3
2. Проведите дифференциальную диагностику Выберете заболевание, имеющие сходную клиническую картину: 1. Дакриоцистит 2. Этмоидит 3. Гайморит 4. Флегмона глазницы 5. Воспаление среднего уха
В. Поставьте окончательный диагноз с указанием течения и формы гематогенного остеомиелита

Схема ориентировочной основы действия – лечения гематогенного остеомиелита

Компоненты лечения	Средства лечения	Критерии эффективности или выбора метода лечения
1	2	3
1. Неотложная помощь а) направьте к хирургу- стоматологу б) обеспечьте отток экссудата (при наличии инфильтрата в мягких тканях в) при наличии инфильтрата в полости рта	Хирургическое отделение ЦРБ (обл. детской больницы) Стационар (перевязочная, операционная). Хирургический инструментарий. Обезболивание: местная анестезия, масочный наркоз. Дренаж. Повязка с гипертоническим раствором.	На стационарное лечение Наружный разрез при наличии флюктуации Внутриротовой разрез до появления признаков флюктуации
2. Проведите клиническое обследование а) взвешивание б) клинический анализ крови В) анализ мочи Г) рентгенография Д) посев молока материна патологический стафилококк Е) определить группу крови и резус-фактор Ж) Консультация педиатра	Детские медицинские весы Клиническая лаборатория --------«»»»»------ Рентгенкабинет Бактериологическая лаборатория Клиническая лаборатория Стационар	Контроль за весом каждые 2-3 дня В начальной стадии заболевания понижается содержание гемоглобина, количество эритроцитов. В тяжелых случаях до 2,5 млн. Плохим прогностическими признаками будет лейкопения, эозинофилия, анемия без гиперлейкоцитоза. СОЭ до 40 мл/час. Могут обнаруживаться следы белка. Других изменений нет. В течении 7-10 дней изменений в кости обнаружитьне удается. При хронической стадии можно уловить деструктивные изменения в области нижнеглазничного края. Мастит у кормящей матери может играть роль в инфицировании ротовой полости. В процессе лечения понадобиться переливание плазмы или крови. Согласование терапии.
1	2	3
3. Плановое лечение в стационаре а) дезинтоксикационная терапия б) антибактериальная терапия в) противогрибковые препараты г) средства иммунологического воздействия д) витаминотерапия е) гормоны	Глюкоза 5% Аск. кислота 5% Гемодез Кокарбоксилаза и др. Антибиотики широкого спектра действия Нистатин, бифидулабактерин Антистафилококковый гамма-глобулин (5,0) В6, В12 Преднизолон	В/в, капельно 60-80 мг/ч Дозировка в зависимости от возраста Дозировка в зависимости от возраста Дозировка в зависимости от возраста В/м, 1раз в 2 дня №3 В/м По показаниям
4. Составьте общий и местный план лечения хронического гематогенного остеомиелита а) повышение регенераторных свойств организма б) удаление некротических участков	Процедурная. Переливание СЗП, гамма глобулин, витаминотерапия, физиолечение. Стационар. Хирургическое вмешательство (секвестрэктомия)	С учетом степени процесса Щадящее отношение к тканям, на 3-4 неделе заболевания.

Остеомиелит гематогенный возникает вследствие заноса инфекции в кость челюсти из очагов инфекции, расположенных в других отделах тела человека, а также при острых детских инфекциях (скарлатина, дифтерит, корь, грипп, тиф и др.). Развитию остеомиелита способствует предрасположенность костномозгового вещества, возникающая на фоне сенсибилизации (возможно за счет хронических или острых одонтогенных очагов). Клиническая картина. Острое начало, повышение температуры тела до 39-40° С, появление боли в пораженном участке челюсти и припухлости мягких тканей вокруг него. Гиперемия слизистой оболочки, выбухание ее в области подвижных зубов, реагирующих на перкуссию. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Общее состояние больного быстро ухудшается, возможен бред, значительный сдвиг формулы крови влево, повышенная СОЭ, рост числа лейкоцитов. Гематогенный остеомиелит характеризуется диффузной перестройкой структуры костной ткани челюстей, выражающейся в появлении участков расплавления костной ткани, которые чередуются с участками более плотной структуры иногда на всем протяжении челюстей. Течение и осложнения. Заболевание может протекать крайне остро (особенно у детей) и в течение 2-5 дней закончиться летальным исходом. Процесс может перейти в хроническую форму. Острый период иногда дает осложнения в виде развития остеофлегмоны, сепсиса, бактериального шока, метастазирования гнойного процесса в другие отделы тела больного. Лечение. Вскрытие поднадкостничных абсцессов, дренирование костномозгового пространства специальными иглами и проведение лаважа. Внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия, детоксикационная терапия, внутрикорпоральное освещение светом гелий-неонового лазера и др.

Остеомиелит гематогенный хронический. Этиология и патогенез. Обычно является продолжением острой стадии. В редких случаях развивается как первично хронический. Клиническая картина. В отличие от острой стадии без существенных нарушений общего состояния и даже без температурной реакции. Умеренные болевые ощущения в области поражения кости челюсти. Свищевых ходов, как правило, не образуется. Вялость процесса пролонгируется и на репаративную фазу заболевания. На рентгенограмме выявляются секвестры. Течение и осложнения. Заболевание может длиться месяцами. Однако, несмотря на спокойное вялое течение, может осложниться сепсисом. У детей при локализации процесса в костях, составляющих и окружающих височно-нижнечелюстной сустав, может в дальнейшем развиться анкилоз. Лечение. Периостотомия в границах поражения кости. При образовании секвестров - трепанация кости и секвестрэктомия. Тампонирование костной полости до заживления. Антибиотикотерапия.

Хронический гематогенный остеомиелит у детей клинически и

рентгенологически соответствует деструктивной форме хронического одонтогенного

остеомиелита и развивается после перенесенного острого гематогенного остеомиелита

челюсти. Характерной особенностью для хронического гематогенного остеомиелита у

детей является ранняя секвестрация костной ткани с образованием костных секвестров,

вовлечение в процесс и гибель зачатков постоянных зубов (8-9 сутки с момента начала

заболевания). Поражается чаще всего верхняя челюсть и мыщелковый отросток нижней

челюсти. Рентгенологически изменения при гематогенном остеомиелите у детей

выявляются на первой неделе заболевания. У детей первых месяцев жизни они

характеризуются диффузной деструкцией кости. Очаговое разряжение костной ткани

становится более интенсивной, отдельные очаги сливаются в значительные зоны

деструкции. Образующиеся секвестры могут быть мелкими, единичными. Но, иногда

секвестрируются большие анатомические образования (мыщелковый отросток,

дистальный отдел ветви челюсти, небная пластинка, стенка верхней челюсти). В кости

также развивается остеопороз, апериостальные наслоения сливаются с костью и

обуславливают выраженную деформацию челюсти в виде ее утолщения