• Гематогенный остеомиелит нескольких костей лицевого скелета

Гематогенный остеомиелит нескольких костей лицевого скелета выявляется у трети больных, чаще у детей первого года жизни. Характерно одновременное поражение верхней челюсти соскуловой костью, решетчатым лабиринтом, костями носа, глазницы и лобной кости. Для данной группы больных сепсис отмечался в 70,9 % случаев

Тяжесть клинического состояния таких больных обусловлена как тотальным поражением верхней челюсти, так и распространением процесса на другие кости лицевого скелета, а нередко и двусторонней локализацией очагов. Процесс часто сопровождается флегмонами глазницы и абсцессами у внутреннего и наружного угла глаза.

При поражении носовых костей флегмоны образуются реже, так как быстро налаживался отток через вскрывшиеся свищи в носовые ходы. При поражении скуловой кости флегмоны возникают в скуловой и височной областях, реже они отмечаются в подглазничной и околоушно-жевательной областях. В редких случаях течение флегмон осложняется флебитом поверхностных и глубоких вен лица.

В хронической стадии формируются свищи, развивается секвестрация кости и в дальнейшем возникают изъяны нижнеглазничного края и дна глазницы.

Нередко через 2-3 года возникают рецидивы, которые клинически протекают как острое заболевание.

Острый гематогенный остеомиелит челюстей

Этиология и Патогенез. Под гематогенным остеомиелитом в настоящее время

подразумевается инфекционный воспалительный процесс, поражающий сперва костный

мозг, а затем и все другие элементы кости. В свете современных представлений о

патогенезе остеомиелита гнойный очаг в кости следует рассматривать как проявление

септикопиемии.

Бактериологические исследования у больных с различными формами

гематогенного остеомиелита лицевого скелета выявляют преобладание патогенного

стафилококка. Он обнаруживается как в чистой культуре, так и в ассоциациях с другими

микроорганизмами. Высевается также и грамотрицательная микрофлора. Однако

бактериологические исследования крови не всегда дают положительные результаты.

Таким образом, бактериемия или не выявляется или отсутствует на различных стадиях

течения гематогенного остеомиелита.

Первичные гнойные очаги — одна из наиболее частых предпосылок развития

процесса в костях лицевого скелета у детей. Среди входных ворот инфекции у детей

отмечают пупочную инфекцию (омфалит), мастит кормящей матери, этмоидит, отит,

гематогенный остеомиелит в других костях скелета, гнойные поражения кожи и

подкожной клетчатки стоматит, комбинацию гнойных очагов (в половине случаев

заболеваний). Важное значение в возникновении гематогенного остеомиелита имеют

предшествующие гнойные процессы в других органах, а также скрытые инфекционные

очаги

Преморбидный фон у значительного числа больных отягощен. Выявляют

патологию беременности, родов, недоношенность, внутриутробное инфицирование плода,

мокнутие пупка, повторные респираторные заболевания. Детские инфекционные

заболевания и др.

Сепсис у детей с гематогенным остеомиелитом, примерно в 50% случаев, можно

объяснить низким уровнем естественной резистентности организма как следствие не-

благоприятного преморбидного фона. Чаще всего сепсис развивается у новорожденных и

грудных детей до прорезывания зубов (77,4%)..

При наличии воспалительных очагов на коже лица ребенка (фурункулы,

карбункулы, рожа) распространение инфекции может осуществляется не только по

кровеносным сосудам, но и контактным путем.63

Клиника. Заболевание характеризуется многообразием клинических проявлений,

сложностью раннего распознавания, тяжелым и стремительным течением, нарушением

функций многих систем организма.

Гематогенный остеомиелит с одинаковой частотой наблюдается у мальчиков и

девочек. Преобладает изолированное поражение верхней челюсти. На нижней челюсти

обычно поражается мыщелковый отросток (зона роста). Нередко отмечается сочетанное

поражение лицевых костей и других костей и внутренних органов. Поражение зон роста

костной ткани подтверждает тромбэмболическую теорию гематогенного остеомиелита.

Первые признаки заболевания проявляются беспокойством или вялостью ребенка,

отказом от пищи, плохим сном, жидким стулом, повышением температуры. Это общие

симптомы для всех инфекций. Развитие заболевания происходит крайне быстро. Обычно

через сутки от начала заболевания температура достигает 38,5-39,5° С, появляются

симптомы резкой интоксикации: кожные покровы лица приобретают выраженную

бледность, нередко цианотичность, у детей первых месяцев жизни развивается адинамия.

Уже на ранних этапах заболевания появляются припухлость и инфильтрация мягких

тканей в полости рта (признаки остеомиелита), что нередко упускают из вида или неверно

интерпретируют. Этот симптом крайне важен в диагностике заболевания, так как

позволяет дифференцировать гематогенный остеомиелит от других заболеваний.

Диагностика острого гематогенного остеомиелита порой бывает чрезвычайно

трудна, особенно на ранних стадиях заболевания. Диагностические ошибки обусловлены

рядом факторов. Процесс в кости часто возникает на фоне общего заболевания. В

клинической картине острого гематогенного остеомиелита, часто на первый план

выступают общие симптомы, которые мало отличаются от симптомов других

инфекционных или гнойных заболеваний. Представление, что диагностика острого

остеомиелита возможна только на основании позитивных рентгенологических данных,

ошибочно, так как диагноз острого остеомиелита можно поставить только на основании

клинических признаков ибо рентгенологические изменения в начальной стадии

заболевания выражены слабо.

Несвоевременная диагностика — основная причина перехода заболевания в

хроническую форму. Только раннее выявление и комплексное лечение могут

предупредить переход острого процесса в хроническую стадию. Слабо минерализованные

ткани лицевого скелета новорожденных и детей первых лет жизни очень быстро

подвергаются необратимым некротическим изменениям.64

Гематогенный остеомиелит верхней челюсти

Гематогенный остеомиелит верхней челюсти возникает чаще в первый месяц

жизни (период новорожденности), нередко до 1 года (грудной возраст), очень редко

встречается в возрасте 3—7 лет. Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой. У

новорожденных и детей раннего возраста заболевание нередко начинается внезапно среди

полного здоровья с резкого повышения температуры тела до 39-40 °С. Внешне

наблюдается отек мягких тканей щечной и подглазничной области. В течение первых

суток может закрыться глазная щель в результате нарастающего коллатерального отека

век одного глаза. Носовое дыхание с одной стороны нередко затруднено, а иногда и

совсем отсутствует. Воспалительные инфильтраты в области верхней челюсти могут

быстро трансформироваться в абсцессы и флегмоны. В полости рта - гиперемия и отек

слизистой по переходной складке и на небе с одной стороны. Пальпаторно определяется

флюктуация. Субпериостальные абсцессы в полости рта часто вскрываются

самостоятельно с выделением гноя, а иногда и мелких секвестров.

При поражении костей носа при риноскопическом исследовании определяют

выбухание латеральной стенки полости носа к носовой перегородке, отсутствует носовое

дыхание, выделения — обильные серозные или серозно-гнойные. Рано появляется отек у

внутреннего угла глаза, который затем, начиная с верхнего века, распространяется на

нижнее веко. Закрывается глазная щель с последующим распространением отека на лицо

и верхнюю губу.

Гематогенный остеомиелит нижней челюсти

Гематогенный остеомиелит нижней челюсти выявляют или в виде изолированного

очага, или в сочетании с поражениями других костей лицевого скелета и опорно-

двигательного аппарата. Заболевание диагностируют чаще у детей в период

новорожденности или от 1 месяца жизни и до 1 года.

Развитие общих симптомов заболевания происходит быстро. Обычно через сутки

от начала заболевания температура достигает 38,5° С, появляются признаки резкой

интоксикации и болевой синдром. Ребенок отказывается от пищи, не сосет грудь, крайне

беспокоен. Эти симптомы являются общими для всех инфекций, что затрудняет раннюю

диагностику. В отличие от поражения верхней челюсти, на нижней челюсти характерно

медленное развитие местных симптомов заболевания. Гематогенный остеомиелит на

нижней челюсти имеет излюбленную локализацию ─ мыщелковый отросток. При этом

местные симптомы в первые дни заболевания скудны. Через 3-4 дня в околоушно-

жевательной области развивается отек и воспалительный инфильтрат, которые редко 65

диагностируется правильно, так как заболевание интерпретируют как лимфаденит,

паротит и др. Пальпация в околоушно-жевательной области резкоболезненна, возможна

гиперемия кожи (редко) и сужение слухового прохода. Рот открывается ограниченно. На

нижней челюсти распространение гнойного экссудата происходит главным образом в

сторону наружного слухового прохода и сопровождается расплавлением кости его нижней

стенки. При самостоятельном вскрытии гнойника имеется гноетечение из наружного

слухового прохода.

Гематогенный остеомиелит нескольких костей лицевого скелета чаще выявляется у

детей первого года жизни. Характерно одновременное поражение верхней челюсти со

скуловой костью, костями носа, глазницы и лобной кости. Тяжесть клинического

состояния таких больных обусловлена распространением процесса на другие кости

лицевого скелета, а иногда и двусторонней локализацией очагов. Процесс часто

сопровождается флегмонами глазницы и абсцессами у внутреннего и наружного угла

глаза.

Нередко выявляется сочетанное поражение лицевого и других отделов скелета

(бедра, плеча, голени).

Преобладает первичное поражение трубчатых костей с последующим

возникновением гематогенного остеомиелита в лицевом скелете и, как правило, нижней

челюсти. При этом кости лицевого скелета могут поражаться одномоментно или спустя

несколько месяцев после возникновения процесса в опорно-двигательном аппарате.

Рентгенологические изменения при поражении лицевого скелета выявляются к 3-

ему дню заболевания и характеризуются диффузной деструкцией у детей первых месяцев

жизни. В старших возрастных группах рентгенологические изменения не столь

интенсивно выражены, как у новорожденных и детей до года. При своевременно начатом

лечении уже через 2-3 недели от начала заболевания в зоне поражения начинают

преобладать репаративные процессы.

Деструктивные процессы в нижней челюсти новорожденных и детей в возрасте до

года развиваются в 1-ю неделю заболевания. Сначала определяется разрежение костной

ткани малой интенсивности, в виде очагов, затем, по мере нарастания деструктивного

процесса, оно становится более выраженным, отдельные очаги сливаются в крупные

участки деструкции.

Данные иммунологических исследований свидетельствуют, что факторы

естественной резистентности у всех больных снижены.66