Возможные осложнения

Кома

Диагностические критерии

Лечение

Анамнез

скорость развития и

предвестники

клинические проявления

Алкогольная

Длительно существующий алкоголизм, первое употребление алкоголя в жизни

Как правило, развивается постепенно при алкогольном эксцессе, начинаясь с алкогольного опьянения, атаксии; значительно реже начинается внезапно с судорожного припадка

Гиперемия и цианоз лица, сменяющиеся бледностью, маятникообразные движения глазных яблок, бронхорея, гипергидроз, гипотермия, снижение тургора кожи, мышечная атония, артериальная гипотензией, тахикардия, запах алкоголя

Восстановление проходимости дыхательных путей: освобождение ротовой полости от инородных предметов или желудочного содержимого, использование воздуховода, при аспирационном синдроме — санация трахео­бронхиального дерева, 0,5-1 мл 0,1% р-ра атропина болюсно. После интубации трахеи промывание желудка через зонд (в течение 4 ч после приема алкоголя) до чистых промывных вод (10-12 л воды комнатной температуры) и введение энтеросорбента, согревание, инфузия физ. р-ра с начальной скоростью 200 мл/10 мин под контролем частоты дыханий, ЧСС, АД и аускультативной картины легких, переход к введению р-ра Рингера. До 120 мл 40% р-ра глюкозы болюсно или капельно; дробно тиамин (100 мг), пиридоксин (100 мг), цианокобаламин (до 200 мкг), аскорбиновая кислота (500 мг). При гемодинамической неэффективности — прессорные амины: дофамин, норадреналин

Гипертермическая («тепловой удар»)

Перегревание

Развивается постепенно: обильное потоотделение, нарастающая вялость, головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота, сердцебиение, одышка, обморок

Гипертермия, гиперемия кожи, тахипноэ, реже дыхание Чейна—Стокса или Куссмауля, тахикардия, артериальная гипотензия, олиго- или анурия, зрачки расширены

Холодные компрессы на голову, крупные сосуды, инфузия охлажденных растворов; нормализация внешнего дыхания, инфузия физ. р-ра с начальной скоростью 1,0-1,5 л/ч, гидрокортизон до 125 мг

Гипергликемическая кетоацидотическая

Не обязательно сахарный диабет. Голодание, инфекции или другие острые интеркуррентные заболевания (инфаркт миокарда, инсульт), физические или психические травмы, беременность, прекращение сахароснижающей терапии

Развивается постепенно: на фоне похудания нарастает общая слабость, жажда, полидипсия и полиурия, кожный зуд; непосредственно перед развитием комы появляется анорексия, тошнота, могут отмечаться интенсивные боли в животе вплоть до имитации картины “острого живота”, головная боль, боль в горле и пищеводе

Дегидратация (сухость кожи и слизистой полости рта, снижение тургора кожи и глазных яблок, постепенное развитие анурии), общая бледность и локальная гиперемия в области скуловых дуг, подбородка, лба, кожа холодная, но возможен субфебрилитет, мышечная гипотония, артериальная гипотензия, тахипноэ или большое шумное дыхание Куссмауля; запах ацетона

Инфузия 1 л физ. р-ра за 1-й час, при длительном течении – гепарин до 10 000 ЕД в/в

Гипергликемическая некетоацидотическая гиперосмолярная

Легкий сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе; факторы, вызывающие дегидратацию и повышение осмотического давления крови: рвота, диарея, поли­урия, гипертермия, ожоги, прием диуретиков, больших доз глюкокортикоидов, введение гипертонических р-ров

Развивается еще медленнее, чем гипергликемическая кетоацидотическая кома; возможны те же предвестники; не характерны боли в животе; характерны ортостатические обмороки

Признаки дегидратации, артериальная гипотензия вплоть до гиповолемического шока, поверхностное дыхание, возможны гипертермия, мышечный гипертонус, фокальные или генерализованные судороги, бульбарные нарушения, менингеальные знаки и афазия при неглубоком угнетении сознания; запах ацетона отсутствует

Инфузия 1,5 л физ. р-ра за 1-й час, гепарин до 10 000 ЕД в/в

Гипокортикоидная (надпочечниковая)

Хроническая надпочечниковая недостаточность (при неадекватной заместительной терапии, в различных стрессовых ситуациях), острые патологические состояния (кровоизлияние в надпочечники при менингококковой и тяжелых вирусных инфекциях или травме, острый тромбоз сосудов надпочечников, ДВС-синдром, резкая отмена глюкокортикоидной терапии), стресс-ситуация (инфекции, травмы и др.) на фоне или в течение года после отмены глюкокортикоидной терапии

Может развиваться постепенно с нарастанием общей слабости, утомляемости, анорексии, появлением тошноты, диареи, артериальной гипотензией, ортостатическими коллапсами, обмороками; при воздействии неблагоприятных факторов развивается быстро, а в случае кровоизлияний в надпочечники, например при тяжелых инфекциях – молниеносно (синдром Уотерхауза—Фридериксена)

Артериальная гипотензия вплоть до перераспределительного шока, дыхание поверхностное, возможно Куссмауля, гипертермия, зрачки расширены, судорожные припадки, мышечная ригидность, арефлексия; в определенных случаях возможны бронзовая окраска кожи и гиперпигментация кожных складок, снижение массы тела, геморрагические высыпания

40% р-р глюкозы болюсно и тиамин, 125 мг гидрокортизона, инфузия физ. р-ра (с добавлением 40% р-ра глюкозы из расчета 60 мл на 500 мл р-ра с учетом уже введенного количества) с начальной скоростью 1,0-1,5 л/ч под контролем частоты дыхания, ЧСС, АД и аускультативной картины легких

Гипогликемическая

Прием сахароснижающих препаратов; отсутствие сахарного диабета и сахароснижающей терапии не исключает гипогликемии

Острое начало (как исключение — постепенное); короткий период предвестников (при атипичном течении, обусловленном диабетической полиневропатией, предвестники могут отсутствовать): слабость, потливость, сердцебиение, дрожь во всем теле, острое чувство голода, страх, возбуждение (возможны несвойственные гипогликемии психические расстройства: эйфория, делирий, аменция)

Гипергидроз, гипотермия, выраженная бледность кожи при неизмененном цвете слизистых, тонико-клонические судороги, мышечный гипертонус, сменяемый гипотонией мышц, возможна очаговая неврологическая симптоматика; тахикардия, артериальная гипотензия (возможны несвойственные гипогликемии вегетативные расстройства – артериальная гипертензия, брадикардия, рвота), дыхание не изменено

40% р-р глюкозы болюсно (предварительно 100 мг тиамина) в дозе 20-40-60 мл, но не более 120 мл (угроза отека мозга); при необходимости дальнейшего ее введения – инфузия 20-10-5% р-ра глюкозы с 4-8 мг дексаметазона или метилпреднизолона для предупреждения отека мозга и в качестве контринсулярных факторов; при введении больших доз глюкозы и отсутствии противопоказаний — до 0,5-1.0 мл 0,1% р-ра адреналина подкожно; при длительности коматозного состояния более нескольких часов — до 2500 мг магния сульфата (10 мл 25% р-ра) в/в

«Голодная» (алиментарно-дистрофическая)

Неполноценное и, главное, недостаточное питание в течение длительного времени

Возникает внезапно: после периода возбуждения развивается обморок, быстро переходящий в кому

Гипотермия, кожа бледная, шелушащаяся, возможен акроцианоз; лицо бледно-желтушное, иногда отечное; атрофия мышц, возможны тонические судороги, артериальная гипотензия, редкое поверхностное дыхание

Согревание больного, инфузия физ. р-ра (с добавлением 40% р-ра глюкозы из расчета 60 мл на 500 мл р-ра) с начальной скоростью 200 мл за 10 мин под контролем частоты дыхания, ЧСС, АД и аускультативной картины легких, дробно витамины: тиамин (100 мг), пиридоксин (100 мг), цианокобаламин (до 200 мкг), аскорбиновая кислота (500 мг); гидрокортизон (125 мг); при гемодинамической неэффективности адекватной инфузионной терапии и появлении признаков застоя — прессорные амины: дофамин, норадреналин

Опиатная

Употребление наркотических веществ нередко скрывается от медицинских работников

Относительно быстро развивающееся наркотическое опьянение трансформируется в кому

Дыхание угнетено: поверхностное, аритмичное, Чейна—Стокса, апноэ; цианоз, гипотермия, брадикардия, возможна артериальная гипотензия вплоть до коллапса, редко – отек легких; почти постоянно – точечный зрачок (исключение – отравления промедолом или комбинации с атропином); “дорожка наркомана” и другие признаки применения наркотических средств не исключают другой (например, травматический) характер комы

0,4-2,0 мг налоксона в/в или эндотрахеально с дополнительным введением через 20-30 мин при повторном ухудшении состояния; допустимо комбинирование в/в и подкожного введения для про­лонгации эффекта; при необходи­мости интубации трахеи обязательна премедикация 0,5 мл 0,1% р-ра атропина

Цереброваскулярная

Артериальная гипертензия, сосудистые заболевания, хотя указания на гипертензивный анамнез, атеросклероз, васкулиты, аневризмы мозговых артерий могут отсутствовать

Скорость развития и наличие или отсутствие предвестников роли не играют, поскольку на догоспитальном этапе дифференциальная диагностика геморрагического и ишемического инсульта не проводится

Общемозговая симптоматика, менингеальные знаки, признаки очагового поражения головного мозга; брадикардия и редкое дыхание сменяются на поздних стадиях тахикардией и тахипноэ

Снижение АД до уровня, превышающего привычные значения на 10-20 мм рт. ст.; борьба с гипотензией: 8-20 мг метилпреднизолона (дек­саметазона) или 60-150 мг преднизолона в/в медленно, при неэффективности — 50-100 мл декстрана 70 в/в струйно, далее в/в капельно до 400-500 мл, при неэффективности — 5-15 мкг/(кг-мин) допамина капельно; улучшение перфузии мозга (7 мл 2,4% р-ра аминофиллина болюсно медленно при АД выше 120 мм рт. ст.); при тяжелом состоянии больного для уменьшения проницаемости капилляров, улучшения микроциркуляции и гемостаза — 250 мг этамзилата натрия болюсно; нейропротективная терапия

Эклампсическая

Период между 20-й неделей беременности и концом 1-й недели после родов.

Развивается после периода преэклампсии, длящегося от нескольких минут до часов, редко – недель, проявляющейся мучительной головной болью, головокружением, расстройствами зрения, болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой, диареей, изменениями настроения, двигательным беспокойством или адинамией, возникающими на фоне нефропатии; диагноз ставится, если у беременных появляются отеки лица или рук, АД достигает 140/90 мм рт. ст. или систолическое возрастает на 30, а диастолическое на 15 мм рт. ст. либо отмечается протеинурия

Судорожный припадок: фибриллярные сокращения мышц лица и рук, сменяющиеся генерализованными тоническими и клоническими судорогами. В ряде случаев кома развивается без судорог (бессудорожная форма)

3750 мг магния сульфата болюсно в течение 15 мин, при сохранении судорожного синдрома – диазепам болюсно по 5 мг до купирования судорог; р-р Рингера капельно со скоростью 125-150 мл/ч, декстран 40 (реополиглюкин) со скоростью 100 мл/ч