Часто встречающиеся ошибки терапии

1. Применение средств, угнетающих ЦНС (наркотические анальгетики, нейролептики, транквилизаторы, антигистаминные средства I поколения), при любом коматозном состоянии чревато усугублением церебральной недостаточности и отека мозга (кроме комы с судорожным синдромом, при котором показан диазепам).

2. Применение средств со стимулирующим действием (психостимуляторы, дыхательные аналептики); кроме дыхательного аналептика бемегрида, который как специфический антидот показан при отравлении барбитуратами.

3. Применение ноотропных препаратов (пирацетам) при нарушениях сознания глубже поверхностного сопора.

4. Введение салуретиков (фуросемид и др.), которые обладают ограниченной эффективностью, неблагоприятно влияют на гемодинамику, вызывают венозную вазодилатацию, ухудшают реологические свойства крови и микроциркуляцию.

5. Проведение инсулинотерапии на догоспитальном этапе.

6. Недостаточно тщательное обследование больных: не оценивают глубину комы, не определяют частоту дыхания, ЧСС, АД и редко регистрируют ЭКГ.

7. Не проводят определение гликемии, обязательное при всех коматозных состояниях, и кетонурии.

8. Редкое использование диагностического введения 40% р-ра глюкозы и налоксона при подозрении на гипогликемическую и опиатную комы, соответственно.

9. Катетер в периферическую вену не установлен, что затрудняет проведение инфузионной терапии во время транспортировки.

10. Перед интубацией трахеи не проведена премедикация атропином.

11. Больных с алкогольной комой не согревают и не делают им промывание желудка.

12. Не применяют флумазенил и мексидол.

13. Перед введением концентрированного р-ра глюкозы не вводят тиамин.

14. Резко снижают АД при инсульте, используя малоуправляемые препараты (клонидин, пентамин).

15. Применяют дыхательные аналептики и психостимуляторы (кордиамин, сульфокамфокаин, кофеин), причем иногда совместно.

16. Используют лекарственные препараты, подавляющие активность ЦНС (дроперидол, фентанил, реланиум, димедрол).

17. При терапии отека мозга основной упор делают на фуросемид, редко используют маннитол.

18. Преднизолон применяют значительно чаще, чем дексаметазон.

Показания к госпитализации

Больной в коме подлежит немедленной госпитализации в реанимационное отделение, а при черепно-мозговой травме или субарахноидальном кровоизлиянии — в нейрохирургическое отделение.

Разбор клинических случаев

1Больной П., 76 лет. Вызов бригады СМП связан с тем, что «больной перестал говорить». Накануне утром отмечалась повторная рвота на фоне умеренного повышения АД (до 180/95 мм рт. ст. при привычном 150-160/85-90 мм рт. ст.), в связи с чем жена дала пациенту 1 таблетку адельфана и 0,75 мг клофелина. С этого времени нарастала заторможенность, речь стала спутанной; а позже больной перестал отвечать на вопросы. Линейной бригадой СМП зафиксировано АД 160/90 мм рт. ст. Заторможенность, односложные неадекватные ответы на простейшие вопросы, дизартрия, асимметрия лица, левосторонний гемипарез. В течение последних 2 лет после перелома шейки бедра больной не встает с постели. Страдает артериальной гипертензией не менее 15 лет. Регулярно не лечится, адельфан и клофелин принимает при повышении АД. Из перенесенных заболеваний родственники смогли указать только пневмонию.

Диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения.

Лечение: 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина в/в. В связи с обездвиженностъю больного и необходимостью постоянного ухода после перенесенной травмы от госпитализации решено воздержаться.

При прощании жена больного спросила, продолжать ли давать ему манинил, назначенный эндокринологом, который предупредил, что этот препарат необходимо принимать постоянно. При более тщательном расспросе выяснено, что больной 8 лет страдает сахарным диабетом и в последние 2 года принимает манинил 3(!) раза в день. После рвоты накануне утром он отказался от еды, но манинил продолжал принимать. Получив эту информацию, врач СМП ввел 40 мл 40% р-ра глюкозы в/в, после чего исчезла вся общемозговая и очаговая симптоматика. Больной адекватен, ориентирован, просит есть. Оставлен дома.

Данный пример демонстрирует ряд типичных ошибок:

• не было учтено, что гипогликемия может имитировать множество различных патологических состояний, в том числе острое нарушение мозгового кровообращения;

• несмотря на присутствие родственников, анамнез был собран недостаточно тщательно; не было активных попыток выяснить, имеется ли у больного сахарный диабет и получает ли он сахароснижающие препараты;

• больного, находившегося в коматозном состоянии, бригада СМП собиралась оставить на месте;

• не было попытки лечебно-диагностического введения концентрированного р-ра глюкозы;

• перед введением концентрированного р-ра глюкозы не введен тиамин;

• после купирования первой в жизни гипогликемии больной не был госпитализирован.

2Больная М-ва, 50 лет. Вызов бригады СМП по поводу жгучих болей в области нижней трети грудины и эпигастрия в течение последних 3 дней. Линейной бригадой СМП зафиксировано: больная повышенного питания, заторможена, на вопросы отвечает с трудом после длительной паузы. ЧСС 90 в минуту, ритм правильный, АД 150/100 мм рт. ст. при обычно нормальных цифрах. На ЭКГ ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца, умеренные признаки гипертрофии левого желудочка, изменения зубца Т в виде его сглаженности или двухфазности в большинстве отведений.

Диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия.

Лечение: изокет 2 дозы сублингвально (без эффекта), в/м 2 мл 50% р-ра анальгина и 1 мл 1% р-ра димедрола с последующим введением 1 мл 1% р-ра промедола и 2 мл 0,25% р-ра дроперидола. Госпитализирована в отделение терапевтической реанимации.

При поступлении: больная пытается отвечать на вопросы (издает бессловесные звуки), голос тихий, что сначала было расценено как медикаментозный сон. Обращают на себя внимание резкая сухость кожи и слизистых оболочек, снижение тургора кожи и глазных яблок. Тахипноэ до 24 в минуту, несмотря на недавнее введение промедола. Слабый запах ацетона изо рта. ЧСС 100 в минуту, АД 110/80 мм рт. ст. Признаков застоя по малому или большому кругу кровообращения нет. Печень на 2 см выступает из-под реберного края, плотно-эластической консистенции. На ЭКГ: синусовая тахикардия, горизонтальное положение электрической оси сердца, диффузные изменения миокарда гипертрофированного левого желудочка.

По сообщению родственников, в течение полугода больная испытывает сильную жажду (многократно встает ночью пить воду) и повышенный аппетит, несмотря на который она за это время похудела приблизительно на 20 кг.

При обследовании: гипергликемия (концентрация глюкозы в крови 35 ммоль/л) и кетонурия (ацетон 4+ в небольшом количестве мочи, полученном по катетеру).

Лечение: инфузионная терапия, инсулинотерапия (дробно по 10 ЕД под контролем гликемии) оксигенотерапия, борьба с отеком мозга, парентеральное питание.

Состояние больной быстро ухудшалось: в течение 30 мин оглушение достигло уровня комы, нарастали явления отека мозга, на фоне чего, несмотря на удовлетворительную компенсацию гликемии, больная умерла на 5-е сутки пребывания в стационаре.

Ошибки при оказании помощи на догоспитальном этапе:

• несмотря на явное оглушение, коматозное состояние не заподозрили, хотя при ИБС и прогрессирующей стенокардии изменений сознания не бывает;

• анамнез собран недостаточно подробно, что лишило врача СМП важнейшей и весьма характерной информации;

• недостаточно тщательно проведен осмотр больной, что не позволило выявить типичные симптомы: сухость кожи и слизистых оболочек, снижение тургора кожи и глазных яблок, тахипноэ, запах ацетона (хотя последний признак весьма субъективный);

• вероятнее всего, врачу СМП было неизвестно, что вследствие эксикоза на фоне гипергликемии часто развивается эзофагит, проявляющийся жжением за грудиной;

• несмотря на явные признаки оглушения, больной ввели препараты, противопоказанные при коматозных состояниях, — димедрол, дроперидол и промедол, что привело к быстрому прогрессированию нарушения сознания и нарастанию отека мозга, из которого больную вывести не удалось.

3ольная Е.,84л, одинокая, анамнез неизвестен. Бригада СМП вызвана соседями в связи с тем, что в течение 2 дней больная не встает с постели и не отвечает на вопросы. Линейной бригадой СМП зафиксировано: сознание отсутствует, на внешние раздражители не реагирует, анизокория, паралич взора вправо и вверх, асимметрия лица, правосторонняя гемиплегия, дыхание шумное, клокочущее, частота дыхания 28 в минуту, ЧСС 72 в минуту, АД 235/140 мм рт. ст.

Диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения.

Лечение: 10 мл 25% р-ра магния сульфата и 1 мл 0,01% р-ра клофелина в/в, 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина. Больная оставлена дома.

Допущены следующие ошибки:

• не ввели диагностически концентрированный р-р глюкозы;

• из всего возможного объема помощи использован только эуфиллин;

• АД снижали без соответствующего контроля внутривенным введением неуправляемого препарата клофелина с непредсказуемым эффектом;

• больная не госпитализирована, что лишило ее шансов на благоприятный исход.

3