Лабораторная диагностика

Диагностируют нарушения углеводного обмена, определяя концентрацию глюкозы в капиллярной крови с использованием тест-полосок. Уровень глюкозы позволяет диагностировать гипогликемию, гипергли­кемию и заподозрить гиперосмолярную кому. У больных са­харным диабетом, привыкших вследствие неадекватного лече­ния к гипергликемии, необходимо учитывать возможность развития гипогликемической комы при нормальном уровне глюкозы.

Наличие кетоацидоза, которое можно заподозрить по специфическому запаху ацетона, подтверждают определением кетоновых тел в моче с использованием тест-полосок. При анурии эта манипуляция невы­полнима, а при кетонурии требует дифференциальной диагностики всех состояний, способных проявиться кетоацидозом (не только гипергликемическая кетоацидотическая, но и «голодная», или алиментарно-дистрофическая кома, некоторые отравления).

Дифференциальная диагностика

Кому дифференцируют с псевдокоматозными состояниями:

• синдромом изоляции;

• психогенной ареактивностью;

• абулическим статусом;

• бессудорожным эпилептическим статусом.

Для дифференциальной диагностики, кроме введения концентрированного р-ра глюкозы, используют налоксон. Однако следует учитывать, что при этом возможна ложноположительная реакция не только в случае опиатной, но и при других комах, например при алкогольной, что существенно снижает дифференциально-дигностическое значение пробы с налоксоном.

Основные направления терапии

При оказании первой помощи больному, находящемуся в коматозном состоянии, главные мероприятия осуществляют немедленно и одновременно:

1. Восстановление (или поддержание) адекватного дыхания:

• санация дыхательных путей для восстановления их проходимости;

• установка воздуховода или фиксация языка;

• ИВЛ с помощью маски или через интубационную трубку, в редких случаях трахео- или коникотомия;

• кислородотерапия (4-6 л/мин через носовой катетер или 60% смеси через маску, интубационную трубку).

Интубации трахеи во всех случаях должна предшествовать премедикация атропина 0,5-1,0 мл 0,1% р-ра (за исключением отравлений холиноблокаторами).

2. Восстановление (или поддержание) адекватного кровообращения:

• при падении АД — физ. р-р 1000-2000 мл капельно, глюкоза 1000-2000 мл 5% р-ра капельно или декстран 70 400-500 мл, при неэффективности — присоединение прессорных аминов (допамина, норадреналина);

• в случае комы на фоне артериальной гипертензии — коррекция повышенного АД до значений, превышающих «рабочие» на 10-20 мм рт. ст. (при отсутствии анамнестических сведений — не ниже 150-160/80-90 мм рт. ст.), за счет:

а) снижения внутричерепного давления;

б) введения магния сульфата 1250-2500 мг болюсно в течение 7-10 мин или капельно;

в) введения бендазола 30-40 мг (3-4 мл 1% р-ра или 6-8 мл 0,5% р-ра) болюсно — при противопоказаниях к введению магния;

г) введения аминофиллина до 10 мл 2,4% р-ра — при незначительном повышении АД;

• при аритмиях — восстановление адекватного сердечного ритма.

3. Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму.

4. Обеспечение необходимых условий для проведения лечения и контроля.

При ведении ком на догоспитальном этапе допустимо не всегда соблюдать «правило трех катетеров» (катетеризация периферической вены, мочевого пузыря и установка желудочного, лучше назогастрального, зонда). При коматозном состоянии лекарственные средства вводят только парентерально (при приеме внутрь велика опасность аспирации), предпочтительно в/в.

Для введения лекарств обязательна установка катетера в периферическую вену. При отсутствии показаний к инфузиям в целях поддержания функционирования катетера через него медленно капельно вводят индифферентный раствор.

Катетеризацию мочевого пузыря проводят по строгим показаниям, поскольку вне стационара она сопряжена с опасностью инфекционных осложнений, а при транспортировке сложно обеспечить фиксацию катетера.

Введение желудочного зонда без предварительной интубации трахеи и ее герметизации раздутой манжеткой в случаях сохраненного рвотного рефлекса чревато при нарушениях сознания аспирацией желудочного содержимого.

5. Борьба с гипогликемией (и ее диагностика ex juvantibus) — глюкоза 20-40 мл 40% р-ра болюсно; при получении эффекта, но недостаточной его выраженности, дозу увеличивают.

6. Профилактика потенциально смертельной острой энцефалопатии Вернике. Этот синдром является результатом дефицита витамина В₁, усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы, особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании. Во всех случаях введению 40% р-ра глюкозы при отсутствии непереносимости должно предшествовать болюсное введение тиамина 100 мг (2 мл 5% р-ра тиамина хлорида).

7. При подозрении на отравление — мероприятия по прекращению поступления токсина в организм:

• промывание желудка через зонд с введением сорбента при поступлении яда через рот или при выведении яда слизистой оболочкой желудка;

• обмывание кожи и слизистых оболочек водой при поступлении яда через покровные ткани.

Промыванию желудка должна предшествовать премедикация атропином, интубация трахеи и ее герметизация раздутой манжеткой.

8. При подозрении на интоксикацию наркотиками, частоте дыхания менее 10 в минуту, точечных зрачках вводят налоксон в начальной дозе 0,4-2 мг в/в или эндо­трахеально с возможным дополнительным введением через 20-30 мин при повторном ухудшении состояния; допустимо комбинирование в/в и подкожного введения для пролонгации эффекта.

9. При отравлении или при подозрении на отравление препаратами бензодиазепинового ряда: диазепам (реланиум, седуксен), оксазепам (тазепам, нозепам), медазепам (рудотель, мезапам), фенозепам — флумазенил 0,2 мг в/в в течение 15 с с, затем при необходимости по 0,1 мг/мин до общей дозы 1 мг. При использовании флумазенила существует риск развития судорожного синдрома при смешанном отравлении бензодиазепинами и трициклическими антидепрессантами.

10. Нейропротекция и повышение уровня бодрствования:

• при нарушениях сознания до уровня поверхностной комы показаны:

• глицин 1 г сублингвально (или за щеку);

• семакс 3 мг (по 3 капли 1% р-ра в каждый носовой ход);

• антиоксиданты (мексидол 6 мл 0,5% р-ра в/в болюсно за 5-7 мин или эмоксипин 15 мл 1% р-ра в/в с помощью маленькой капельницы);

• при глубокой коме показана лишь терапия семаксом в вышеуказанных дозах;

• при преобладании признаков очагового поражения коры больших полушарий (речевые нарушения и другие изменения высших психических функций) над общемозговой симптоматикой (ясное сознание или легкое оглушение) эффективен пирацетам 6-12 г в/в.

11. Симптоматическая терапия:

• при переохлаждении больного согревают без использования грелок (при отсутствии сознания возможны ожоги) и вводят подогретые растворы в/в;

• при высокой гипертермии показано охлаждение физическими методами (холодные компрессы на голову и крупные сосуды, обтирания холодной водой или растворами этилового спирта и столового уксуса в воде) и фармакологическими средствами (анальгетики-антипиретики);

• для купирования судорог — диазепам 10 мг;

• при рвоте — метоклопрамид 10 мг.

12. При всех комах обязательна регистрация ЭКГ.

13. Возможности медикаментозной борьбы с внутричерепной гипертензией, отеком и набуханием мозга и мозговых оболочек весьма ограничены. Эффективность применяемых методов доказана на самом неубедительном уровне. Каждый из методов имеет очень узкий спектр показаний и множество противопоказаний. Необходимо назвать:

• ограничение введения гипотонических р-ров, 5% р-ра глюкозы и физ. р-ра (не более 1 л/м²/сут) — почти универсальная рекомендация, которая не относится к комам, протекающим на фоне гемоконцентрации (гипергликемические, гипертермическая, гипокортикоидная, алкогольная);

• при отсутствии высокой осмолярности крови (например, при гипергликемии или гипертермии) и угрозы развития или усиления кровотечения (например, при травме, невозможности исключения геморрагического инсульта) — маннитол 500 мл 20% р-ра в течение 10-20 мин (1-2 г/кг), затем фуросемид до 40 мг для предупреждения повышения внутричерепного давления и нарастания отека мозга (синдрома «рикошета»);

• традиционное применение глюкокортикоидных гормонов, уменьшающих сосудистую проницаемость и тканевый отек, основано на их доказанном эффекте в случаях опухоли мозга; используются глюкокортикоиды с минимальной сопутствующей минералокортикоидной активностью, а потому не задерживающие натрий и воду; наиболее эффективен и безопасен метилпреднизолон, допустимой альтернативой которому может служить дексаметазон (доза 8 мг для обоих).