Дифференциальный диагноз острого венозного тромбоза.

Стадия выраженных клинических проявлений острого венозного тромбоза характеризуется отеком, распирающими болями и изменением окраски кожных покровов конечности. Отек конечности – основной признак острого тромбоза, поэтому чаще всего приходиться дифференцировать поражение глубоких вен от иных патологических состояний, сопровождающихся этим симптомом.

Недостаточность кровообращения. Отеки нижних конечностей при недостаточности всегда развиваются на фоне тяжелой предшествующей кардиальной патологии. В анамнезе у этой категории пациентов врожденные и приобретенные пороки сердца, постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма, гипертоническая болезнь и др. Отек, развивается постепенно и на обеих конечностях. Появление отеков нижних конечностей сопровождается тахикардией отдышкой при незначительных физических нагрузках, увеличением печени, скоплением жидкости в серозных полостях и олигурией. У пациентов, проводящих день со спущенными ногами, больше отекают ноги, а у лежачих больных - задняя поверхность грудной клетки, область крестца. Отек клетчатки рыхлый, пастозный, после пальпации длительно остаться глубокие вдавления.

При остром венозном тромбозе отек конечности сопровождается болями, часто интенсивными. Для сердечной недостаточности болевой синдром не типичен. Для тромбоза характерны цианотичная окраска кожных покровов, а также повышение кожной температуры конечности. У пациентов с недостаточностью кровообращения жидкость задерживается не в сосудистом русле, а в межклеточном пространстве, вены проходимы, поэтому цианоза нет, а кожная температура бывает пониженной. Пальпация сосудистого пучка у них безболезненна, симптомы Хоманса и Мозеса отрицательные.

Усиление «рисунка» подкожных вен конечности характерно для тромботической окклюзии венозных магистралей и отсутствует при недостаточности кровообращения. В то время как правожелудочковая недостаточность проявляется дилатацией яремных вен. И, наконец, применения сердечных гликозидов, ограничение приема соли и жидкости, как правило, эффективны при лечении недостаточности кровообращения и приводят к быстрому исчезновению или уменьшению отеков.

Однако недостаточность кровообращения может способствовать развитию тромбоза глубоких вен, поэтому наличие признаков застойной сердечной недостаточности еще не исключает тромботического поражения глубоких вен, что может потребовать проведения инструментальных методов обследования.

Лимфостаз иногда служит причиной ошибочного диагноза острого венозного тромбоза. Дифференциальный диагноз в таких случаях начинают с тщательного анализа анамнестических данных. Лимфостазу предшествуют различные патологические состояния, ухудшающие отток лимфы из конечности - рожистое воспаление, особенно рецидивирующее. Лимфангиоид, паховый лимфаденит, травматичные оперативные вмешательства в области паховых лимфатических узлов после их удаления или лучевой терапии, специфические процессы в лимфатических узлах. Приобретенный лимфостаз чаша поражает одну конечность. В отличие от острого венозного тромбоза он обычно развивается медленно, в течение нескольких месяцев. Острая блокада путей лимфооттока встречается редко. Она может наблюдаться при поражении региональных лимфатических узлов метастазами и быстро растущей опухоли. Первоначально отеки появляются на тыле стопы, в области голеностопного сустава, затем распространяются на проксимальные отделы конечности. Если при остром венозном тромбозе кожные покровы конечности напряжены, цианотичны, то при лимфостазе отек мягкий, безболезненный, кожа над отечными тканями легко собирается складку. При пальпации остаются глубокие ямки в рыхлой клетчатке. Кожные покровы при лимфостазе бледные и обычно прохладные. Отек при лимфостазе не спадает со временем, как при флеботромбозах, а напротив, прогрессирует и может достигать огромных размеров. Разница в окружности пораженной и непораженной конечности бывает 30 – 40 см и более.

Проходимость вен при лимфостазе не нарушена, дистальной венозной гипертензии нет, отсутствует перифлебит, вследствие чего, лимфостаз не сопровождается болям, пальпация по ходу сосудистого пучка конечности безболезненна, характерные для венозного тромбоза отрицательны, отсутствует компенсаторные набухание подкожных вен.

Травматический отек дифференцировать от венозного тромбоза просто, если он развивается в результате тяжелой травмы, сопровождающийся деформацией конечности, крепитацией костных обломков и повреждением кожных покровов. Однако при закрытых травматических повреждениях, у пациентов пожилого и старческого возраста, на фоне предшествующей неврологической патологии, при атипичных, патологических переломах постановка диагноза может быть затруднена. Данные осмотра и объективного исследования (напряженный отек конечности, болезненность, легкий цианоз) вполне укладываются в клиническую картину острого венозной тромбоза.

Провести дифференциальный диагноз: между илиофеморальным тромбозом и переломом шейки бедра позволяют тайге симптомы, как укорочение конечности, наружная ротация стопы, болезненность при осевой нагрузке и нагрузке на большой вертел, симптом «прилипшей пятки», когда больной не может ни поднять, ни удержать поднятую и выпрямленную ногу. Рентгеновское исследование в таких случаях являются решающим методом, позволяющим подтвердить диагноз перелома.

Особенно сходны с тромбозом глубоких вен клинические проявления спонтанной межмышечной гематомы голени, довольно легко возникающие у пациентов с измененной сосудистой стенкой после неловкого прыжка, при резком движении, травме икроножных мышц, а иногда на фоне артериального давления. Кроме подробного сбора анамнеза, заподозрить спонтанную межмышечную гематому помогают напряженный характер локального отека голени и резкая болезненность при пальпации, в том числе и по передней поверхности голени. Через 2 — 3 суток гематома "спускается» вниз и в области лодыжек можно увидеть кровоподтек. Ультразвуковое ангиосканирование в сомнительных случаях позволяет не только убедиться проходимости глубоких вен, но и визуализировать гематому.

Анаэробная флегмона иногда может дать повод предположить венозный тромбоз. Ее возникновение обусловливает сочетание различных факторов, таких как наличие анаэробных микроорганизмов, колотых ран, ишемии тканей, других условий для развития анаэробного возбудителя и предрасположенности организма больного. Для развития газовой гангрены обширные поражения тканей и некрозы не всегда являются необходимыми условием. Она может развиться после обычной внутримышечной инъекции (инъекционная гангрена). Отсутствие явных входных ворот для возбудителя часто затрудняет правильный диагноз. Похожей на острый венозный тромбоз анаэробную флегмону делает значительных размеров, быстро развивающийся и распространяющийся отек тканей. Изменяется окраска, которая становится коричнево-желтой, синюшной, похожей на окраску подкожного кровоподтека давностью 7 — 8 дней.

Диагноз ставят на основании бурно прогрессирующего ухудшения состояния больного, тяжелой интоксикации, вплоть до развития инфекционно-токсического шока, наличия в тканях газа, быстро нарастающего отека конечности, характерной окраски кожи и результатов бактериологического исследования. Больнице, не получающие в течение 2 - 3 суток адекватного лечения умирают от выраженной интоксикации и шока.

Опухоли костей и мягких тканей. Общими клиническими симптомами этих новообразований, сходными с проявлениями венозных тромбозов, служат боли, увеличение конечности в объеме, расширение подкожных вен в зоне опухоли. Заподозрить опухоль позволяет более длительный, в отличие от венозного тромбоза, анамнез заболевания (иногда до 5 — 8 месяцев). Иной характер носят боли в конечности. По мере развития болезни они усиливаются и остановятся постоянными (особенно по ночам). Для острого венозного тромбоза, напротив, свойственно довольно быстрое стихание болевого синдрома, который в основном локализуется по ходу сосудистого пучка.

Ведущим методом диагностики костных опухолей служит рентгенологическое исследование, при опухолях мягких тканей диагностику облегчают цитологическое исследование пунктата из опухоли и биопсия. Следует помнить, что наличие онкологического заболевания вовсе не исключает венозного тромбоза, который может развиться на его фоне.

Артрозоартриты. Клинические проявления этого патологического состояния характеризуются болями в конечности, гиперемией кожи, отеком тканей, ограничением движений в конечности, гипертермией, что можно принять за симптомы венозного тромбоза. Отечность и болезненность наиболее выражены в области суставов, в них отмечаются болевое ограничение и утренняя скованность движений, возможен выпот в суставную полость. Иногда можно обнаружить деформацию сустава, склерозирозирование его капсулы, разрастание краевых остеофитов, особенно в тех случаях, когда заболевание носит рецидивирующий характер. Болезненность по ходу сосудистого пучка, гиперемия кожи вне проекции измененного сустава отсутствуют. Отек распространяется лишь на близлежащие к пораженным суставам ткани. На рентгенограмме – сужение суставной щели, уплотнение и деформация суставных поверхностей, возможно деструкция хряща и костной ткани.

Острая артериальная непроходимость при ишемии конечности III степени сопровождается ее отеком за счет некробиотических процессов в мышцах. Наличие болей и отека конечности может послужить причиной диагностической ошибки. В отличие от тромбоза глубоких вен, отек при ишемии исключительно субфасциальный. Острая артериальная непроходимость начинается болей, сопровождается онемением, похолоданием конечности. Цвет кожных покровов мертвенно-бледный с характерной мраморностью. Подкожные вены спавшиеся, конечность холодная, особенно в дистальных отделах. Появлению субфасциального отека, предшествует развитие глубокого пареза, а затем и плегии конечности. Резко снижена чувствительность вплоть до полной анестезии. Отек практически никогда не распространяется на бедро. Отсутствует пульсация на артериях пораженной конечности. При дальнейшем прогрессировании ишемии быстро развиваются мышечная контрактура и гангрена конечности.

Водянка беременных. Отеки нижних конечностей во второй половине наблюдаются у многих женщин. Отек нижних конечностей при водянке всегда симметричный, развивается постепенно, сопровождается отрицательным диурезом. В отличие от острого венозного тромбоза появление отеков не сопровождается болями. При дальнейшем развитии водянки отекают бедра, наружные половые органы, туловище, верхние конечности, лицо. Развитие гестоза беременных характеризуется присоединением артериальной гипертензии и протеинурии. В моче появляются зернистые и восковидных цилиндры, наблюдаются нарушения функции печени, изменения глазного дна. В этих случаях причина отеков нижних конечностей становиться более очевидной.

К сожалению гораздо чаще возникновение отеков нижних конечностей, обусловленные острым венозным тромбозом, расценивают как результат патологического течения беременности.