Лечение венозного тромбоза.

Тактика лечения острых венозных тромбозов, как в нашей стране, так и за рубежом еще не стандартизирована. Для лечения больных применяют разнообразные оперативные вмешательства и схемы консервативной терапии. Показания и противопоказания к ним нередко противоречат друг другу, при этом о важнейших тактических решениях авторы зачастую говорят расплывчато, сообщая лишь, о том, что «принимать их следует крайне осторожно».

По мнению А. И. Кириенко и др., лечение тромботического поражения глубоких вен необходимо проводить, исходя из возможной опасности развития ТЭЛА, локализации тромбоза и его распространенности, длительности заболевания, наличия сопутствующей патологии и тяжести состояния больного. На основе этого определяется тактика ведения пациента в каждом конкретном случае. Лечебные схемы должны предусматривать решение определенных задач. Будем придерживаться формулировки задач лечения венозного тромбоза, предложенной известным специалистом в области терапии сосудистых заболеваний S. Haas из Института экспериментальной хирургии в Мюнхене. В несколько измененном виде они выносят следующим образом.

Задачи лечения венозного тромбоза:

1. Остановить распространение тромбоза.

2. Предотвратить ТЭЛА, которая угрожает жизни больного в острой фазе и является причиной вторичной хронической гипертензии малого круга кровообращения в отдаленном периоде.

3. Не допустить прогрессирования отека и тем самым предотвратить возможную венозную гангрену и потерю конечности.

4. Восстановить проходимость вен с тем, чтобы в дальнейшем избежать развития посттромбофлебитической болезни.

5. Предупредить рецидив тромбоза, который существенно ухудшает прогноз заболевания.

В лечении венозного тромбоза предусматривается использование хирургических и терапевтических способов.

Консервативное лечение. Подозрение или подтвержденный диагноз на острый тромбоз глубоких вен, являются абсолютным показанием к экстренной госпитализации больного. Если позволяют условия, пациент должен быть помещен в специализированный ангиохирургический стационар.

До инструментального обследования нужно исходить из предположения, что у пациента имеется флотирующий тромб. Транспортировка больного в стационар должна осуществляться в положении лежа и до обследования необходимо соблюдение больным постельного режима. Опасность грозного тромбоза заключается еще и в том, что в большинстве случаев он не создает у больного впечатления угрожающего его жизни заболевания. Умеренные распирающие боли, отек конечности, который довольно скоро начинает спадать, приводят к тому, что часть пациентов принимают субъективное улучшение самочувствия за начинающееся выздоровление и легкомысленно относятся к предписанному лечению. Между тем многие клиницисты без труда вспомнят больных с флеботромбозом, у которых смертельная легочная эмболия развилась во время посещения туалета или прогулки по коридору.

Режим. В настоящее время необходимость соблюдения всеми больными постельного режима ставиться под сомнение. Длительное обездвиживание больного чревато прогрессированием тромбоза за счет замедления кровотока в венах нижних конечностей. Поэтому постельный режим полезен только пока не исчезнет выраженный отек и не будет обеспечена соответствующая антикоагулянтная терапия.

Если отсутствуют условия для полноценного обследования больных (ультразвуковое сканирование, флебография), следует назначить им антикоагулянты в условиях соблюдения больным постельного режима в течение 7 – 10 дней.

При выявлении эмболоопасного тромбоза предотвращение легочной эмболии становиться первостепенной задачей, которая должна быть решена срочно путем применения эндоваскулярных или прямых хирургических методов профилактики.

Для пациентов с окклюзивными и пристеночными формами венозного тромбоза угрозы тромбоэмболии нет, и они сразу могут быть активизированы с применением эластической компрессии конечности. Им показано раннее вставание дозированная ходьба и применение специальных гимнастических упражнений (сгибание и разгибание стоп и др.) для улучшения венозного оттока. Если пациент лежит в постели, пораженную конечности необходимо поместить на шину Белера или приподнять ножной конец кровати под углом 15 — 20˚. Применение локальной гипотермии по ходу проекции сосудистого пучка снижает проявления флебита и уменьшает боли.

Эластическая компрессия. Для улучшения венозного оттока, включения мышечных коллатералей, предотвращения варикозной трансформации подкожных вен больным необходима эластическая компрессия. С этой целью в остром периоде целесообразно применение эластических бинтов ограниченной степени растяжимости. Использование медицинского компрессионного трикотажа в этот период затруднено меняющимся характером отека. Эластические бинты пригодные для длительного ношения, должны быть изготовлены из плотной ткани с содержанием не менее 50 % хлопка. Их отличительным признаком является растяжимость только в одном направлении - по длине. Ширина должна оставаться постоянной. Технике наложения компрессионного бандажа должен быть обучен за время нахождения в стационаре каждый пациент, так как этот навык будет ему необходим в период реабилитации.

Фармакотерапия. Антикоагулянтная терапия показана всем больным с острыми венозными тромбозами (если у них нет противопоказании) при условии, что длительность заболевания не превращает 20 суток. Она предполагает последовательное применение прямых (НФГ или НМГ) и непрямых (антивитамины К) антикоагулянтов.

Следует указать на типичную врачебную ошибку, когда прямые антикоагулянты назначают после отмены гепарина. Это может привести к развитию рецидивного (рикошетного) венозного тромбоза.

Приемлемая длительность лечения у больных с обратимыми факторами риска (тромбоз после операции или травмы) равняется 3-6 месяцам, поскольку именно в эти сроки чаще наблюдаются рецидивы тромбозов.

При идиопатическом характере тромбоза и у больных с постоянно сохраняющимися факторами риска (врожденные тромбофилии, злокачественная опухоль с рецидивирующими тромбозами) продолжительность применения непрямых антикоагулянтов точно не определена. Она должна продолжаться не менее 1 года. В ряде случаев, возможно, обоснована пожизненная антикоагулянтная терапия.

Геморелогические активные средства при венозном тромбозе используются для улучшения микроциркуляции крови, снижения ее вязкости, уменьшения агрегации форменных элементов крови, повышения эластичности эритроцитов, а, следовательно, для улучшения регионарной флебогемодинамики. В течение 3 - 5 дней целесообразно применение реополиглюкина в дозе 400 - 800 мл/сут. Широко используют пентоксифиллин (трентал). Этот препарат можно вводить внутривенно, но чаще всего его принимают внутрь в дозе 800 — 1200 мг в сутки. С этой же целью назначают аспирин в дозах (до 150 мг в день). Улучшают периферическую микроциркуляцию и способствуют уменьшению отека производные никотиновой кислоты, курантил. Большая группа флебоактивных средств (детралекс, троксерутины, эскузан и др.) не только улучшают венозный и лимфатический отток, но и уменьшают проницаемость капилляров, повышают тонус стенок, оказывают противоотечное действие. Эти препараты принимают в течение 6 недель, а затем в посттромботическом периоде переводят больного на поддерживающую терапию.

Неспецифические противовоспалительные препараты (НПВП). Необходимость их применения (предпочтительны производные диклофенака и кетропрофена) обусловлена наличием воспалительной реакции в венозной стенке и паравазальных тканях, а также болевым синдромом, затрудняющим активизацию пациента. В связи с возможным ульцерогенным действием НПВП чаще используют в виде инъекций или ректальных свечей.

Антибиотиков при венозном применяются при лечении больных с воспалительными очагами, инфарктной пневмонией, входными воротами для инфекций (открытые переломы, операционная травма) гнойничковыми поражениям кожи, а также для пациентов с высоким риском септических осложнений (сахарный диабет, ВИЧ и др.).

Местное лечение в первые дни должно заключаться в локальной (зоны проекции сосудистых пучков) гипотермии, применяются мази основным действующим началом которых являются гепарин и НПВП (лиотон-гель, фастум-гель, мази, содержащие диклофенак).

Хирургическое лечение.

Задачами оперативных вмешательств при остром венозном тромбозе служат

• предотвращение массивной легочной эмболии

• и восстановление проходимости венозного русла.

В идеале решение этих двух задач – радикальное лечение тромбоза - должно быть совмещено – такую возможность предоставляет тромбэктомия. Однако значительная частота ретромбоза магистральных вен делает во многих случаях невозможным применение этого вида оперативного вмешательства. Поэтому развились методы паллиативного вмешательства, направленные исключительно на предотвращение массивной ТЭЛА.

С целью предотвращения массивной ТЭЛА применяют следующие виды оперативных вмешательств:

• эндоваскулярные операции;

• пликацию нижней полой вены;

• перевязку магистральных вен;

• тромбэктомию.

Пликация нижней полой вены. Методика операции состоит в следующем: сегмент нижней полой вены изолируется двумя сосудистыми зажимами, между которыми в поперечном направлении накладывается 3 – 4 матрацных шва на расстоянии 5 мм друг от друга. При этом просвет вены разделяется на ряд каналов диаметром несколько более 3 мм. В дальнейшем был разработан метод пликации механическим швом, который накладывается с помощью сшивающего аппарата. Пликация с помощью механического шва выгодно отличается технической простотой и быстротой выполнения, именно она нашла наиболее широкое практическое применение.

Показания к операции пликации:

• распространение флотирующего тромба на супраренальный отдел нижней полой вены (пликация выполняется после тромбэктомии);

• Сочетание эмболоопасного тромбоза с беременностью поздних сроков, когда невозможно имплантировать кава-фильтр в сдавленную беременной маткой нижнюю полую вену. Родоразрешение в этом случае осуществляют путем кесарева сечения, вторым этапом выполняют пликацию;

• сочетание диагностированных операбельных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства, требующих оперативного лечения с эмболоопасными венозными тромбозами;

• окклюзия важней полой вены или ее притоков, препятствующая имплантации кава-фильтра;

• рецидивирующая ТЭЛА, когда точное местонахождение эмболоопасного тромба не известно (нет времени или условий для проведения ультразвукового или рентгеноконтрастного исследования);

• профилактика повторной тромбоэмболии после экстренной эмболэктомии из легочной артерии;

• несоответствие диаметров нижней полой вены и имеющихся кава-фильтров;

• неправильная позиция установленного ранее кава-фильтра (например, нахождение его в почечной вене), исключающая возможность повторной имплантации. Пликацию производят после удаления фильтра.

В отличие от эндоваскулярных вмешательств — высокотехнологических процедур выполнимых лишь в условиях рентгеноперационных специализированных сосудистых центров, пликация нижней полой вены механическим швом является надежным и технически доступным метод профилактики легочной эмболии, который возможен в условиях любого хирургического стационара.

Перевязка магистральных вен.

Блокада венозного оттока на уровне нижней полой вены, хотя бы и частичная, является неблагоприятным фактором для гемодинамики. При эмболической окклюзии кава-фильтра или зоны пликации, неизбежно произойдет усугубление нарушений венозного оттока во всем инфраренальном бассейне полой вены с развитием значительного отека обеих нижних конечностей. Поэтому в тех случаях, когда есть анатомическая возможность блокировать только ту часть венозного русла откуда угрожает легочная эмболия, применяют перевязку либо поверхностной бедренной вены, либо подвздошной вены. Тяжесть вмешательства для больного невелика, техническая сторон операции не представляет существенных трудностей.

Тромбэктомия представляет собой механическое удаление тромба из просвета вены обычно при помощи катетера Фогарти, однако в этом случае наблюдается до 80% и более ретромбозов. К тому же механическое удаление тромбов не устраняет причину тромбообразования, а баллонный катетер, растягивая тонкую венозную стенку, легко проскальзывает мимо флотирующей верхушки тромба, одновременно лишая ее точки фиксации. Поэтому во избежание интраоперационной ТЭЛА необходимо наложение страхующего турникета выше флотирующей верхушки тромба, либо болона обтуратора.

С целью уменьшения частоты послеоперационных ретромбозов и улучшения результатов тромбэктомии было предложено накладывать временную артериовенозную фистулу после освобождения магистральной вены конечности от тромбов.

• Задачи артериовенозной фистулы

• Увеличение кровотока в освобожденных венозных сегментах

• Предотвращение немедленного ретромбоза

• Обеспечение возможности естественного заживления поврежденного эндотелия

• Создание условий для развития коллатералей при неполной дезобструкции венозного сегмента.

Применяют следующие виды артериовенозных фистул: типа «корзина» - анастомоз

по типу конец в бок между медиальным притоком большой подкожной вены и бедренной артерией; типа N - с помощью синтетического протеза Гортекс создают шунт между бедренной веной и бедренной артерией. Анастомоз между задней большеберцовой веной и артерией по типу «конец в бок"'.

Сроки закрытия фистулы предлагается самые разнообразные - от 6 недель до 6 месяцев. Здесь возникает проблема: закрытие фистулы представляет собой сложное оперативное вмешательство, производимое в рубцово-измененных тканях. При этом нередки повреждения магистральных сосудов, а также инфекционные осложнения.

Это не позволяет широко применять и рекомендовать тромбэктомию в качестве патогенетические обоснованного и безопасного метода лечения. В большинстве случаев следует отдавать предпочтение более надежным методам профилактики легочной эмболии.

После выполнения любого оперативного вмешательства на магистральных венах обязательно должка быть назначена (либо продолжена) антикоагулянтная терапия. Она проводится по тем же принципам в течение аналогичного периода времени, что и у неоперированных больных с острыми флеботромбозами. Применение антикоагулянтов должно предотвратить тромбообразование в зоне операции. При проведении адекватного лабораторного контроля за состоянием свертывающей системы крови, антикоагулянтная терапия, как правило, не приводит к геморрагическим осложнениям в области операционной раны.

Регионарная тромболитическая терапия еще один методов восстановления проходимости тромбированной магистральной вены. Наиболее эффективна регионарная тромболитическая терапия в первые несколько суток от начала заболевания, когда ее применение может позволить сохранить неизмененными интиму и венозные клапаны.

В качестве тромболитика применяют препараты, активирующие эндогенный фибринолиз (стрептокиназа, урокиназа, тканевый активатор плазминогена и др.).

Этот метод дает следующие негативные последствия:

• велико число геморрагических осложнений;

• высокая стоимость

• много абсолютных противопоказаний (ранний послеоперационный и послеродовой период, после перенесенных травм, у беременных, при язвенной болезни, у больных с новообразованиями, острой патологией церебральных сосудов, артериальной гипертензией – т. е. у основного контингента с тромбозом глубоких вен)