Тактика антибактериальной терапии

До начала антибактериального лечения следует провести бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

> Escherichia coli обычно чувствительна к аминогликозидам, ко-тримоксазолу, фторхинолонам и цефалоспоринам III поколения; в последние годы всё чаще регистрируют резистентность Escherichia coli к ампициллину. Также применяют нитрофураны и сульфаниламиды. Обычно достаточно 14-дневного курса лечения.

> В лечении пиелонефритов, вызванных представителями грамотрицательной микрофлоры (Klebsiella, Serratia), важное место занимают аминогликозиды, цефалоспорины II и III поколений, фторхинолоны, карбапенемы.

> Бактерии рода Proteus чувствительны к аминогликозидам, ампициллину, оксациллину, ко-тримоксазолу и нитрофуранам.

> При инфицировании энтерококком показано сочетание ампициллина с гентамицином. Препараты резерва - ванкомицин, хлорамфеникол. Цефалоспорины неэффективны!

> При лечении стафилококковых инфекций рационально использовать пенициллины в сочетании с ингибиторами β-лактамаз: сультамициллин, амоксициллин+клавулановая кислота. Метициллинрезистентные штаммы стафилококка чувствительны к ванкомицину.

> Сложной проблемой остаётся лечение псевдомонадных инфекций. Как правило, необходимо сочетание 2-3 антипсевдомонадных антибиотиков, к которым относят препараты IV поколения пенициллинов (азлоциллин), III поколения цефалоспоринов (цефтазидим), гентамицин и ципрофлоксацин.

При невозможности проведения бактериологического исследования мочи у больных с неосложнённым пиелонефритом антибактериальный препарат подбирают эмпирически, на основании данных о преобладающих возбудителях в регионе.

Особенности фармакокинетики и малое количество побочных эффектов сделали фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин и др.) препаратами выбора.

• Если пиелонефрит развился в рамках госпитальной инфекции (особенно у больного с постоянным катетером), до получения результатов бактериологического исследования обычно назначают фторхинолоны, а при подозрении на госпитальный уросепсис - либо имипенем+циластатин, либо бензилпенициллин с гентамицином, либо цефалоспорин с гентамицином.

Развитие уросепсиса более вероятно при остром, а не хроническом пиелонефрите.

• При инфицировании почечной ткани большое значение имеет накопление нужной концентрации препарата в почках, в то время как при инфекции нижних мочевых путей - концентрация препарата в моче.

Если для санации нижних мочевыводящих путей в большинстве случаев достаточно 5-7-дневного курса антибиотиков, то при инфекции верхних мочевых путей необходимо длительное антибактериальное лечение. При рецидивах показано непрерывное (до 6-8 нед) лечение.

• Наилучший водный режим при антибактериальной терапии пиелонефрита предполагает введение жидкости дробными дозами и выделение мочи в объёме 1,5 л/сут. В этом случае противобактериальные средства достигают адекватной концентрации в моче; умеренный диурез не уменьшает их эффективности, в отличие от чрезмерного.

• При назначении антибактериальных средств следует контролировать рН мочи.

При кислой реакции мочи (рН 5,0-6,0) наиболее эффективны пенициллины, тетрациклины, нитрофураны, налидиксовая кислота, нитроксолин;

при щелочной (рН 7,0-8,5) - аминогликозиды, эритромицин.

Хлорамфеникол эффективен при любой реакции мочи.

Подкисляют мочу мясная пища, аскорбиновая кислота, метионин, цитрусовые; ощелачивают - растительная пища, гидрокарбонат натрия.

• Не следует сочетать бактерицидные препараты (например, пенициллины, цефалоспорины) с бактериостатическими (тетрациклины, макролиды) вследствие ослабления антибактериального действия.

• При нарушении функций почек необходимо обратить внимание на нефротоксичность антибиотика.

- Практически не оказывают нефротоксического действия оксациллин, эритромицин, хлорамфеникол.

- Незначительной нефротоксичностью обладают ампициллин, нитрофураны, налидиксовая кислота - в условиях ХПН их дозу следует снизить на 1/3.

- Нефротоксичны аминогликозиды. Их следует избегать в условиях ХПН.

- Цефалоспорин III поколения цефоперазон при ХПН назначают без коррекции дозы.

Нефротоксичность препаратов усиливается при дегидратации, а также при одновременном приёме диуретиков.

• При беременности антибактериальная терапия должна быть безопасной для плода.

В I триместре беременности применяют бензилпенициллин, оксациллин, ампициллин, нитрофурантоин.

Со II триместра возможно назначение цефалоспоринов, эритромицина, нитроксолина.