18.1.4. Печеночно-клеточная недостаточность

Печеночно-клеточная недостаточность — нарушение одной, не­скольких или многих функций печени, возникающих вследствие по­вреждения гепатоцитов. Выделяют острую и хроническую печеноч­ную недостаточность.

Острая печеночная недостаточность — это синдром, который связан с массивным некрозом гепатоцитов, приводящим к острому тяжелому нарушению функций печени. Наиболее частыми причи­нами острой печеночной недостаточности являются молниенос­ные формы острого вирусного либо токсического гепатита, более редкими — цитомегаловирус, вирус инфекционного мононуклеоза, риккетсиозы, микоплазмозы и смешанные грибковые инфекции, приводящие к тяжелым некрозам печени. Кроме того, причинами острой печеночной недостаточности могут быть острый жировой гепатоз у беременных, синдром Рея, состояние после операции, а также абсцессы печени, гнойные холангиты, сепсис. Синдром Рея — острая энцефалопатия с отеком мозга и жировой инфильтрацией печени, возникает у новорожденных, детей, подростков (чаще в возрасте 4—12 лет), связан с вирусной инфекцией (ветряная оспа, грипп) и приемом препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту. Наиболее частая причина его возникновения — негра­мотное назначение аспирина при острой вирусной инфекции, что противопоказано, особенно у детей.

Хроническая печеночная недостаточность развивается при хро­нических заболеваниях печени инфекционной и неинфекционной этиологии, в позднюю стадию цирроза печени, а также после опе­ративных вмешательств по портокавальному шунтированию.

Выделяют малую печеночную недостаточность (гепатодепрес- сивный синдром) и большую печеночную недостаточность (гепа- таргия). При гепатаргии в отличие от малой печеночной недоста­точности имеются признаки печеночной энцефалопатии.

При истинной печеночно-клеточной недостаточности развива­ются следующие синдромы:

1. синдром нарушенного питания (ухудшение аппетита, тошнота, боли в животе, неустойчивый стул, похудание, появление анемии). В основе этого синдрома лежат нарушения обменных процессов;

2. синдром лихорадки (до 38 °С и даже до 40 °С) с ядерным сдви­гом лейкоцитарной формулы влево. Этот синдром связан с некро­зами гепатоцитов, поступлением токсических продуктов в кровь, бактериемией (возможно поступление микроорганизмов в кровь из кишечника);

3. синдром желтухи',

4. синдром эндокринных расстройств. Отмечаются снижение ли­бидо, атрофия яичек, бесплодие, гинекомастия, атрофия молоч­ных желез, матки, нарушение менструального цикла. Возможно развитие сахарного диабета и вторичного альдостеронизма;

5. синдром нарушенной гемодинамики — накопление гистамино­подобных и других вазоактивных веществ, приводящее к вазоди- латации (компенсаторное повышение сердечного выброса в соче­тании с гипотензией). Снижение синтеза альбуминов и падение онкотического давления, а также развитие вторичного гипераль- достеронизма обусловливают отечно-асцитический синдром (см. раздел 18.1.3);

6. специфический печеночный запах {fetor hepatitis) связан с выде­лением метилмеркаптана. Это вещество образуется из метионина, который накапливается в связи с нарушением в печени процессов деметилирования и может содержаться в выдыхаемом воздухе;

7. «печеночные знаки» — телеангиэктазии и пальмарная эритема;

8. синдром геморрагического диатеза — снижение синтеза фак­торов свертывания крови и частые кровотечения обусловливают возможность развития ДВС-синдрома (рис. 18-1).

Печеночную недостаточность характеризуют следующие лабо­раторные показатели: в сыворотке крови уменьшается содержание альбумина (чрезвычайно важный показатель!) и факторов сверты­вания, снижается уровень холестерина, нарастает содержание би­лирубина, отмечается накопление фенола, аммиака и повышение активности аминотрансфераз.

Гис. 18-1. Основные причины и механизмы развития клинических про­явлений печеночно-клеточной недостаточности и комы (по Н.К. Хитрову, 2005)

Печеночная недостаточность может привести к развитию пече­ночной энцефалопатии и печеночным комам.

Печеночная энцефалопатия (гепатоперебральный синдром) — нервно-психическое расстройство с нарушением интеллекта, со- шания, рефлекторной деятельности и функций жизненно важных

органов. Выделяют острую и хроническую печеночную энцефало­патию (последняя может длиться годами с периодическими эпи­зодами прекомы).

Различают 4 стадии печеночной энцефалопатии в соответствии с критериями, принятыми Интернациональной ассоциацией по изучению печени.

Стадия I — продромальная. Появляются начальные изменения психики — замедление мышления, нарушение поведения, дезори­ентация больного в окружающей действительности, расстройства сна (сонливость днем, бессонница ночью), слезливость, слабоду­шие. Пациенты могут впадать в периоды оцепенения с фиксацией взгляда. Характерным и достаточно ранним симптомом является изменение почерка (дизграфия). ЭЭГ, как правило, не изменена.

Стадия // — начинающаяся кома. Усугубляются симптомы 1 стадии. У части больных появляются судороги и психомоторное возбуждение, во время которого они пытаются убежать из пала­ты. Формируются стереотипные движения, например хлопающий тремор рук (астериксис), оглушенность. Больные могут стать не­опрятными, фамильярными. Часто повышается температура тела, появляется печеночный запах изо рта. На ЭЭГ обнаруживаются незначительные начальные изменения.

Стадия III — ступор. Пациенты пребывают в длительном сне, прерываемом редкими пробуждениями. В неврологическом статусе отмечаются ригидность мускулатуры, маскообразное лицо, замед­ление произвольных движений, грубые нарушения речи (дизар­трия), гиперрефлексия, клонус коленной чашечки и др. На ЭЭГ выявляются глубокие нарушения, форма кривой приближается к изолинии.

Стадия IV — кома. Теряется сознание, отсутствует реакция на болевой раздражитель, в начальной фазе отмечаются патологи­ческие рефлексы. В дальнейшем зрачки расширяются, рефлексы угасают, падает артериальное давление, может появиться дыхание Куссмауля или Чейна—Стокса и наступает смерть.

Следовательно, печеночная кома — это терминальная стадия пе­ченочной энцефалопатии, характеризующаяся утратой сознания, отсутствием рефлексов и нарушением основных функций органов.

Факторы, провоцирующие быстрое развитие комы: белковая пища, прием диуретиков (не сберегающих калий), седативных средств. Летальность больных, находящихся в IV стадии, достигает 80-90%.

По этиологии выделяют 4 вида комы. 1) эндогенная; 2) экзоген­ная; 3) смешанная; 4) электролитная.

Эндогенная (истинная) кома развивается при массивном некро­зе гепатоцитов в случаях острой печеночной недостаточности, при этом характерно нарушение многих функций печени, у пациен­тов отмечаются выраженная кровоточивость, повышение уровня свободного билирубина в крови, гиперазотемия печеночного типа, печеночный запах изо рта. Лечению поддается с трудом.

Экзогенная (шунтовая, обходная) кома чаще возникает при цир­розах в случае развития мощных коллатералей между системами воротной и нижней полой вен. Также может возникать при ис­кусственном наложении портокавальных анастомозов, по которым кровь из кишечника, богатая биологически активными вещества­ми (БАВ — аммиак, кадаверин, путресцин и др.), минуя печень, вливается в общий кровоток и оказывает токсический эффект на мозг. Эта форма легче поддается терапии (диализ крови, очище­ние кишечника, антибиотики широкого спектра действия), имеет более благоприятный прогноз.

Чаще наблюдается смешанная кома, которая развивается при далеко зашедшем циррозе печени с гибелью большого числа гепа­тоцитов и наличием портокавальных анастомозов.

Электролитная кома связана с развитием гипокалиемии. В пато­генезе играют роль вторичный альдостеронизм, применение моче­гонных препаратов, не сберегающих калий, частые рвоты, поносы, что приводит к нарушению электролитного баланса (гипокалие- мия, алкалоз). Проявляется резкой слабостью, снижением тонуса мышц, адинамией, судорожными подергиваниями икроножных мышц, нарушением сердечной деятельности (тахикардия, ритм «дятла»), нарушением дыхания. Лечение электролитной комы — применение препаратов калия.

Патогенез печеночной энцефалопатии и комы. Механизм разви­тия печеночной энцефалопатии изучен не до конца. Существуют три наиболее распространенных теории:

1. Теория токсического действия аммиака. Аммиак образуется во всех тканях, где происходит обмен белков и аминокислот. Од­нако наибольшее его количество поступает в кровяное русло из желудочно-кишечного тракта. Источником аммиака в кишечнике служат любые вещества, содержащие азот: распадающиеся белки пищи, некоторые полипептиды, аминокислоты и мочевина, по­ступившие из крови. Высвобождение аммиака происходит с помо-

щью ферментов — уреаз и аминоацидооксидаз кишечной микро флоры и слизистой кишечника. 80% аммиака, поступающего из кишечника через портальную вену в печень, превращается в моче­вину (орнитиновый цикл). Из аммиака, не включенного в орни тиновый цикл, а также различных амино- и кетокислот (глутамат, а-кетоглутарат и др.) под влиянием глутаматсинтетазы образуется глутамин. Оба механизма предотвращают попадание токсичного аммиака в общий кровоток. Но при печеночной недостаточности наблюдается повышение концентрации аммиака не только в кро­ви, но и в мозговой жидкости. Поступление катионов аммония через гематоэнцефалический барьер в нейроны головного моз га вызывает их энергетическое голодание (аммиак соединяется с а-кетоглугаровой кислотой с образованием глутамина, вследствие этого наблюдается отток а-кетоглутарата из ЦТК, что приводит к снижению синтеза АТФ) и как следствие к нарушению функции клеток ЦНС.

2. Теория ложных нейротрансмиттеров (transmitto — передаю). Нарушение функции печени способствует снижению концентра­ции аминокислот с разветвленной цепью — валина, лейцина, изолейцина, которые используются как источник энергии, и по­вышению уровня ароматических аминокислот — фенилаланина, тирозина, триптофана (метаболизм их в норме осуществляется в печени, при заболеваниях печени концентрация этих аминокис­лот возрастает не только в крови, но и в моче — аминоацидурия). В норме соотношение между аминокислотами с разветвленной цепью и ароматическими аминокислотами составляет 3—3,5. При патологии этот показатель снижается. Для перечисленных амино­кислот существует единая транспортная система, и ароматические кислоты используют освободившуюся транспортную систему для проникновения через ГЭБ в мозг, где тормозят ферментную систе­му, участвующую в синтезе нормальных медиаторов. Снижается синтез дофамина и норадреналина и образуются ложные нейтро- трансмиттеры (октопамин, р-фенилэтиламин и др.).

3. Теория усиленной ТАМКергической передачи. Суть данной теории заключается в том, что при патологии нарушается клиренс ГАМК в печени (ГАМК образуется в реакции декарбоксилирова- ния глутаминовой кислоты). ГАМК накапливается в ткани мозга, оказывая ингибирующий эффект на нейроны, нарушая их функ­цию, что приводит к развитию печеночной энцефалопатии.

Кроме того, существенную роль в механизме развития печеноч­ной энцефалопатии и комы играют роль и другие нарушения: ин­токсикация, кислотно-основные, водно-электролитные (гипока- пиемия, гипернатриемия) и гемодинамические расстройства (см. рис. 18-1).