3. Туберкулез

Первичный туберкулез

Первичный туберкулез – инфекционное заболевание, возбудителем которого являются микобактерии туберкулеза.

Первичному туберкулезу подвержены ранее не инфицированные бактериями туберкулеза люди, примерно 7–10 % контактировавших с бацилловыделителями.

Термин «первичный» применяют в связи с отсутствием специфического иммунитета, тогда как «вновь выявленный» свидетельствует о том, что ранее у человека не был диагностирован туберкулез, он не состоял на учете. Среди вновь выявленных больных, первичный туберкулез составляет около 1 % случаев. Особенно часто первичные формы туберкулеза встречаются у детей и подростков не ревакцинированных БЦЖ, с симптомами иммунодефицита, перенесших различные соматические и инфекционные заболевания, у невакцинированных детей. Первичные формы туберкулеза протекают исподволь, ребенок весел и внешне здоров, но вираж туберкулиновой пробы является стартом к развитию заболевания. Клинические проявления туберкулеза связаны с явлениями общей интоксикации и вызванными ими функциональными, обменными нарушениями, а также локальными изменениями в различных органах, осложнениями туберкулезного процесса. Классические признаки первичного туберкулеза:

1) появление и усиление (обычно от 1 до 5 лет) положительных туберкулиновых реакций;

2) поражение лимфатической системы (лимфатических узлов и сосудов);

3) вовлечение в процесс бронхов и серозных оболочек (плевры);

4) Высокая чувствительносьт тканей и систем к возбудителю туберкулеза с возможной генерализацией процесса;

5) Возникновение параспастических токсико‑аллергических реакций (кератоконьюнктивит, узловая эритема, скрофулодерма и др.);

6) Специфические изменения в легочной ткани и лимфатических узлах – кавернозный некроз с последующим обызвествлением и самозаживлением.

Клинические формы

Первичная туберкулезная интоксикация чаще протекает бессимптомно. Ребенок может хохотать, легко возбуждаться, но эта радость легко переходит в плач или апатию. Периодически повышается температура тела до субфебрильной, ухудшается аппетит, характерны нейровегетативные расстройства (повышенная возбудимость, утомляемость, ослабленное внимание, тахикардия), гиперплазия периферических лимфатических узлов.

Хроническую туберкулезную интоксикацию, в отличие от ранней, диагностируют при проведении рентгенологического и других исследований. Для нее характерны отставание ребенка в развитии, бледность.

Микобактерии, которые присутствуют в организме, трансформируются в слабовирулентные или персистирующие а‑ формы, но ребенок остается инфицированным на все последующие годы.

Нозологический диагноз «первичный туберкулезный комплекс» был предложен Ранке, подразумевавшим под ним первичный очаг в легком. Группу пораженных внутригрудных лимфатических узлов (железистый компонент) и специфический лимфангит лимфатических сосудов, идущих от легочного компонента к железистому. Раньше эта форма первичного туберкулеза была более распространена. В связи с широким применением БЦЖ она уступила туберкулезу внутригрудных лимфатических узлов.

В своем течении первичный туберкулезный комплекс проходит четыре стадии

– пневмоническая – начальная;

– стадия организации, когда начинается рассасывание инфильтративной зоны и появляется биполярность (симптом Редекера);

– стадия кальцинации;

– стадия петрифицированного первичного туберкулезного комплекса.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов подразделяют на инфильтративную форму, которая напоминает прикорневую пневмонию с характерными преимущественно перифокальными реакциями вокруг пораженных узлов, и туморозную, сходную с опухолевыми заболеваниями и характеризующуюся преимущественно гиперплазией лимфатических узлов и кавернозом. По топографическому расположению принято различать паратрахеальный, трахеобронхиальный туберкулезный процесс.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов чаще всего выявляется при обследовании ребенка или подростка по поводу виража туберкулиновых проб, но у детей младшего возраста возможны острые формы с высокой температурой тела и интоксикацией.

Острый милитарный туберкулез

Острый милиарный туберкулез характеризуется наличием множества, преимущественно продуктивных, мелких бугорков в легких, печени, селезенке и др. В легких они располагаются по ходу сосудов в интерстициальной ткани.

Клинически принято различать тифоидную и легочную формы милиарного туберкулеза.

Тифоидная форма характеризуется острым развитием заболевания с тяжелым токсикозом, фебрильной температурой тела, потливостью, нарушениями сознания. Она наблюдается редко, преобладающей является легочная, при которой на первый план выступает легочная симптоматика – цианоз, поверхностное, учащенное дыхание, кашель, нередко стенотический, гепатоминальный синдром. Почти у 50 % детей выявляется симптом пареза кишечника как проявление выраженного токсикоза или развившегося перитонита.

Туберкулезный менингит возникает вследствие прогрессирующего милиарного туберкулеза или туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Различают 4 формы: серозную, базилярную, менингоэнцефалит, церебральный лептопахименингит (спинальную форму).

Базилярный – наиболее типичная и часто встречающаяся форма туберкулезного менингита с обильным высыпанием туберкулезных бугорков преимущественно на оболочках основания мозга.

При полноценной терапии исход благоприятный.

Туберкулезный менингоэнцефалит наиболее тяжелая форма – следствие поздней диагностики.

Характеризуется подострым развитием с продрамальным периодом в течение 2–4 недель, температура постепенно повышается до субфебрильной, а затем – фебрильной. Ребенок теряет аппетит, нарастает головная боль, которая затем становится постоянной и интенсивной, вялость, сонливость, появляется рвота центрального происхождения. Возникают периоды беспокойства.

Малая симптоматика и расстройства черепно‑мозговой иннервации появляются на 2‑ой неделе заболевания.

Симптомы острого туберкулезного менингита – сильная головная боль, рвота, повышение температуры тела до 38–39 °С на 1–2 день заболевания, затем появление менингиальных симптомов, расстройства черепно‑мозговой иннервации, вялость, сонливость, анорексия, запоры.

В конце 2‑ой недели выявляются двигательные расстройства и нарушения сознания. У детей раннего возраста часто наблюдаются судороги. Ночной крик, напряжение и даже выбухание большого родничка, гидроэнцефальный синдром, вазомоторные расстройства в виде разлитого красного стойкого дермографизма, спонтанное возникновение и исчезновение красных пятен на лице и груди (пятна Труссо).

Туберкулез периферических лимфатических узлов

Чаще всего поражаются региональные лимфатические узлы (заднее‑переднешейные, подчелюстные), что объясняется особенностью инфицирования – употреблением молочных продуктов от больных туберкулезом коров или попаданием в рот ребенка с различными игрушками. Подмышечный, паховый, локтевой лимфаденит развиваются при случайном ранении кожи конечностей предметами, загрязненными МБТ.

Клинически развивается и протекает чаще бессимптомно; обнаруживается самим ребенком или родителями при осмотре и пальпации.У 50 % больных имеет место подострое течение с недомоганием, повышением температуры тела и быстрым в течение 5–10 дней, увеличением лимфатических узлов. При распространении процесса на окружающую клетчатку (периаденит) развиваются отечность и спаяние лимфатических узлов, могут возникать экзематозные изменения

в окружении носа и губ, блефарит, конъюнктивит, повышенная саливация. Даже в прошлом процесс заканчивался самоизлечением с формированием грубых звездчатых келоидных рубцов.

Туберкулез мезентериальных лимфатических узлов (мезаденит) – сравнительно редкая форма, при которой входными воротами служит тонкая кишка (чаще подвздошная).

О нем свидетельствует появление жалоб на боли в околопупочной или правой подвздошной области – тупые или острые, приступообразные, усиливающиеся при нагрузке, приеме жирной пищи, различных манипуляциях (пальпация, клизмы). В остром периоде могут симулировать приступ аппендицита, панкреатита, острого живота.

Клиническое течение первичного туберкулеза

Характер течения заболевания зависит в первую очередь, от формы и фазы заболевания. В настоящее время туберкулез, как правило, развивается постепенно, некоторые время он протекает незаметно для больного и окружающих: отсутствуют клинические симптомы, почти не нарушается самочувствие больных, не снижается работоспособность. Внешний вид не меняется, не отмечается потеря веса и высокой температуры тела. Выраженные клинические признаки

болезни появляются лишь спустя длительное время после начала заболевания. При отсутствии адекватного лечения постепенное малосимптомное течение может принимать прогрессирующий характер. Возникают периодические обострения, развитие деструктивного процесса, местное его распространение. А иногда и поражение других органов.

Способность организма ребенка, особенно в раннем возрасте, отвечать значительными, общими функциональными расстройствами на сравнительно небольшой патологический очаг создает условия для возникновения туберкулезной интоксикации, характеризующейся функциональными расстройствами. У детей не бывает резко выраженных локальных проявлений туберкулеза, что связано с интенсивным ростом и недостаточным морфологическим и функциональным развитием органов и систем, в первую очередь центральной нервной системы.

В современных условиях заражение микобактериями туберкулеза детей и подростков происходит на фоне специфического иммунитета, обусловленного вакцинацией и ревакцинацией. Первичное инфицирование, выявляемое у 0,5–1,4 % обследованных с помощью пробы Манту, протекает бессимптомно. Заболевание развивается лишь в 6–7 % случаев. Способствуют оживлению эндогенной туберкулезной инфекции эндокринная перестройка организма в препубертальном и подростковом возрасте, а также хронические заболевания, снижающие резистентность.

В связи с благоприятными эпидемиологическими и иммунологическими сдвигами снизилась специфическая гиперсинсибилизация организма, что не могло не отразиться на клиническом течении туберкулеза у детей. Резко снизилась заболеваемость, значительно уменьшилось число туберкулезного менингита, милиарного туберкулеза, кавернозной пневмонии. Редко отмечается первичный туберкулезный комплекс.

Лечение

Лечение туберкулеза должно быть комплексным и назначается фтизиатором.

При высокой активности туберкулезного процесса с преобладанием экссудации назначают нестероидные противовоспалительные препараты: аспирин, бутадион, индометацин (метиндол).

Больным с острыми процессами назначают глюкокортикоиды,их сочетают с препаратами вилочковой железы.Определенный стимулирующий эффект на клеточный иммунитет оказывают анаболики.

Образ жизни больного, характер питания играют важную роль в процессе излечения. Питание должно быть высококалорийным, легкоусвояемым, с высоким содержанием витаминов группы С и В.

Санаторно‑курортное лечение показано в период обратного развития .

Эффективно использование благоприятных климатических факторов, проведение аэротерапии, гемотерапии, бальнеотерапии, оказывающий стимулирующий эффект.

Важно не допустить преждевременного прекращения лечения.

Реабилитация первичного туберкулеза

Первым этапом полной реабилитации больных туберкулезом является медицинская. Ее достигают

проведением комплексных лечебно‑профилактических мероприятий при диспансерном наблюдении за пациентами. Эти мероприятия включают специфическое лечение больных противотуберкулезными препаратами с применением различных схем и режимов при соблюдении основных принципов химиотерапии туберкулеза.

Медицинская реабилитация больных наступает при клиническом излечении; для нее характерны отсутствие активности процесса, установленное с помощью клинико‑рентгенологического и лабораторного методов исследования, стабилизация остаточных изменений, отягчающих факторов (сопутствующих заболеваний и др.).

Методы комплексной терапии позволяют добиться медицинской реабилитации большинства больных, особенно среди впервые заболевших при незапущенных формах. Она наступает спустя 1–3 года от начала лечения. При излечении туберкулеза нередко нарушается не только функция

дыхания, но и легочное кровообращение; могут быть выявлены нарушения функций пораженных органов.

В последнее время особенно большое значение придают функциональной реабилитации больных туберкулезом. Восстановление функций пораженных органов стимулирует раннее применение

дозированной физической нагрузки во время стационарного и санаторного лечения. Это способствует ускоренной и полноценной регенерации в измененном органе.

Профилактические мероприятия направлены на прерывание эпидемической цепи туберкулезной инфекции.

Как и при других инфекционных заболеваниях этого можно достичь :

1) воздействуя на источники и пути передачи инфекции;

2) повышая резистентность к заболеванию;

Первый способ – предотвращение инфицирования микобактериями туберкулеза – экспозиционная профилактика, второй – предупреждение развития заболевания у инфицированных – диспазиционная профилактика.

Экспозиционная профилактика направлена на предотвращение контакта детей, в первую очередь новорожденных, с больными активными формами туберкулеза. При проведении дородового патронажа надо уточнить состояние здоровья беременной и всех взрослых членов ее семьи. Лица, не проходившие флюорографического обследования в течение года, должны быть обследованы еще до рождения ребенка.

Важным элементом экспозиционной профилактики туберкулеза среди детей является флюорографическое обследование всех сотрудников учреждений родовспоможения, детских больниц, яслей, детских кухонь и др. 2 раза в год. В такие же сроки обследуют студентов III и IV курсов педиатрических факультетов медицинских институтов и учащихся медицинских училищ, так как они контактируют с детьми раннего возраста.

Лица, состоящие под наблюдением противотуберкулезных диспансеров по III и V группам учета, а также лица, излеченные от туберкулеза, но имеющие большие посттуберкулезные изменения не принимают на работу в детские учреждения.

Диспозиционная профилактика включает методы, повышающие устойчивость организма к воздействию первичной туберкулезной инфекции: физическую закалку, рациональный режим питания, привитие санитарно‑гигиенических навыков населению. Важнейшее значение имеют методы специфической профилактики туберкулеза – противотуберкулезная вакцинация и ревакцинация, а также химиопрофилактика.

Противотуберкулезную вакцинацию проводят в условиях родильного дома; здоровым доношенным детям с массой тела 2 500 г и более – вакциной, а недоношенным с массой тела 1 200 г и более вакциной БЦЖ‑М. Различие этих вакцин состоит в количестве микробных тел в одной прививочной дозе.

Ревакцинации подлежат здоровые дети и подростки в декретированном возрасте, имеющие отрицательные реакции на пробу Манту.

Первую проводят в возрасте 6–7 лет. Вторую – 14–15 лет. На территории Крайнего Севера и республики Тува в связи с напряженной эпидемической обстановкой сохраняется 3‑х кратный режим ревакцинации в 7, 11–12 и 16–17 лет. Прививки проводятся специально обученным медицинским персоналом, чья квалификация подтверждена ежегодной справкой – допуском, выдаваемая противотуберкулезным диспансером. Для каждого используется отдельные шприц и игла. Применяются однограммовые шприцы с плотно пригнанными поршнями и тонкие иглы с коротким срезом.

Применяется химиопрофилактика 2‑х видов:

– противотуберкулезные препараты у неинфицированных лиц, которые находятся в контакте с больными активными формами туберкулеза;

– противотуберкулезные препараты у здоровых, инфицированных микобактериями туберкулеза лиц.

Первичная химиопрофилактика проводится в течение 2 месяцев, после чего повторяют пробу Манту. Если выявляется вираж, то проводят обследование для исключения заболевания. Вторичную химиопрофилактику проводят в:

– РППТИ в течение 3 месяцев;

– давно инфицированных (более года), у которых документировано нарастание туберкулезной чувствительности до гиперергической;

– излеченных от туберкулеза, но состоящих на учете в диспансере на III, V и VII группах учета (сезонные курсы);

– проживающие в условиях контакта с больными туберкулезом.

Для химиопрофилактики используется изониазид или фтивазид. Если контакт не установлен, продолжительность химиопрофилактики составляет 2–3 месяца, повторяют обычно весной и осенью.

Санитарная профилактика туберкулеза – система организационных, гигиенических мероприятий, направленных на оздоровление условий жизни человека, предупреждение возможного заражения.

Важное значение имеет изоляция больных в стационарах, противотуберкулезных диспансерах. Значимость иммунитета при туберкулезе может проиллюстрировать следующий факт. При локальной первичной инфекции в течение 1‑ой недели 50 % макрофагов содержит микобактерии туберкулеза, при повторном инфицировании большинство бактерий быстро разрушается, микобактерии туберкулеза содержат только 3 % макрофагов. Этот возбудитель – факультативный внутриклеточный паразит и в организме преимущественно находится в фагосомах макрофагов. Это обусловлено и тем, что микобактерии туберкулеза синтезируют фермент, ингибирующий слияние фагосомы с лизосомами.

Доминирующие иммунные клетки при туберкулезе – Т‑лимфоциты, а наиболее распространенная патология – нарушение межколониальных взаимосвязей за счет расстройств Т‑регуляторных влияний и цитокинового звена. Т‑клетки, пролиферирующие в ответ на специфический антиген микобактерии туберкулеза, секретируют лимфокины, активизирующие макрофаги к выполнению защитной функции.

При заболевании органов дыхания широко используются методы пассивной и активной иммунотерапии. Пассивная иммунотерапия базируется на препаратах, восполняющих недостаток гуморального иммунитета. Для этой цели применяют нативную свежезамороженную плазму, гипериммунную, стафилококковую плазму, человеческий иммуноглобулин. Применение этих средств в лечении актуально при тяжелых суперинфекциях, у ослабленных больных.

Вторичный туберкулез

К вторичному туберкулезу относят возникновение и развитие заболевания при наличии остаточных послепервичных туберкулезных очагов (кальцинированные лимфатические узлы, очаги‑отсевы).

Этиология.

Развитие вторичного туберкулеза связано, прежде всего:

1. Остающиеся в «заживших» туберкулезных очагах и рубцах в легких и лимфатических узлах МТ могут «пробуждаться» и размножаться. Этому способствуют те же условия, которые благоприятствуют развитию первичного туберкулеза.

2. С суперинфекцией – повторном инфицировании.

Тогда вокруг старых очагов возникает перифокальное воспаление, нарушается целость их капсулы, расплавляются участки казеозного некроза и инфекция распространяется лимфогенным, бронхогенным или гематогенным путем. Так развивается вторичный туберкулез, т. е. болезнь людей, уже перенесших первичную инфекцию и обладающих известным, хотя и недостаточным, иммунитетом. У таких больных процесс протекает с многообразными патоморфологическими и клиническими изменениями, чаще хронически.

При вторичном туберкулезе, воспалительный процесс приобретает характер органного поражения в виде очага, инфильтрата, каверны без вовлечения в процесс лимфатических узлов. Для вторичного туберкулеза характерно локальное поражение того или иного органа: легких, костно‑суставного аппарата, мочеполовой системы и др.

Вторичный туберкулез (в большинстве случаев) – это туберкулез легких.

Туберкулезные изменения вторичного периода в легких нередко обнаруживаются при флюорографии или на рентгенограммах, сделанных во время профилактических обследований без каких‑либо жалоб больных. Это одно из косвенных доказательств того, что больной часто не

ощущает своей болезни, поскольку она развивалась бессимптомно. В таких случаях на рентгенограмме туберкулезные поражения имеют вид некрупных очагов в легком или в другом органе. Однако в легком они встречаются чаще и гораздо более доступны для клинико‑рентгенологической диагностики.

У одних больных очаги вторичного характера обнаруживаются в период образования фиброзной капсулы. Такие очаги длительное время не проявляют активности. У других вокруг очагов поражения возникает инфильтративная вспышка. Как правило, при туберкулезе этого периода не бывает обширных гематогенных диссеминаций. При прогрессировании процесс углубляется в толщу органа, распространяясь контактным путем, по лимфатическим путям, находящимся в зоне поражения, образуя казеозное расплавление, деструкции, каверны.

Распространение туберкулезного процесса может быть также в результате бронхогенного обсеменения. У тех больных, у которых туберкулез легких протекал бессимптомно, можно видеть на рентгенограммах остаточные изменения в легких и лимфоузлах в виде единичных или рассеянных кальцинатов.

Рассеянные симметрично кальцинаты в обоих легких остаются после перенесенного ранее гематогенно‑диссеминированного туберкулеза легких. Единичные кальцинаты, обнаруживаемые и в других органах и тканях – в костной ткани, в почках, в лимфоузлах брюшной полости, говорят о том, что гематогенно‑диссеминированный туберкулез не был ограничен только легкими. Тени кальцинатов могут быть круглыми, четко ограниченными или представляться неравномерно плотными. Негомогенные тени свидетельствуют о неполной кальцинации шага, т. е. о его неполном заживлении.

Остаточные туберкулезные изменения играют двоякую роль:

1) в них всегда находятся микобактерии туберкулеза, что является постоянным резервуаром инфекции в организме;

2) вирулентность микобактерии со временем ослабляется и наличие их в организме создает постоянный противотуберкулезный иммунитет.

Именно этим объясняется изменение реактивности при вторичных формах туберкулеза. Но напряженность противотуберкулезного иммунитета – величина непостоянная и может резко меняться под воздействием факторов внешней среды, ослабляющих сопротивляемость организма человека.

Течение болезни зависит и от возраста больного – в юношеском и молодом возрасте при повышенной возбудимости, неустойчивости нервной системы и перестройке эндокринного аппарата чаще возникают гиперергические реакции, влекущие за собой более ярко выраженные инфильтративные процессы.

Клинические формы.

При вторичном туберкулезе легких чаще встречаются следующие формы:

1) инфильтративный туберкулез легких;

2) туберкулома легких;

3) кавернозный туберкулез легких;

4) фиброзно‑кавернозный туберкулез легких;

5) цирротический туберкулез легких;

6) туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);

7) туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов.

Инфильтративный туберкулез легких. Его удельный вес в общей заболеваемости туберкулезом органов дыхания составляет 25–40 %. Патоморфологическим субстратом процесса является преимущественно экссудативное перифокальное воспаление вокруг старых или вновь образованных туберкулезных очагов и в зоне интерстициально‑склеротических изменений. Его развитию способствуют сахарный диабет, грипп, лечение глюкокортикоидами, массивная суперинфекция и пр. Характер и динамика тканевых реакций, а также форма и величина инфильтрата различны. Чаще всего он представляет собой бронхолобулярный фокус размером от 1,5–2 см и более. Но процесс может распространяться на сегмент или целую долю легкого. Творожистая пневмония при преобладании казеозно‑некротических реакций встречается редко. Обычно процесс начинается под видом гриппа, неспецифической пневмонии или лихорадочного состояния неясной этиологии. Первым симптомом может быть кровохарканье или легочное кровотечение. Даже при значительных размерах воспалительного фокуса физические изменения в легких в начальной фазе болезни часто скудные. Умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, СОЭ 20–40 мм/ч, В мокроте или в промывных водах бронхов у некоторых больных находят МТ. Казеозная пневмония начинается остро, лихорадка нередко гектического типа, озноб, одышка, боль в груди, кашель с выделением гнойной мокроты, тахикардия, цианоз; над областью поражения определяют интенсивное притупление перкуторного тона, бронхиальное дыхание, крепитирующие или звучные хрипы; в мокроте МТ и скопления эластических волокон; значительный лейкоцитоз, выраженная лимфопения, СОЭ до 50 –60 мм/ч; туберкулиновые пробы слабо выражены или отрицательные.

Рентгенологически наблюдаются различные типы инфильтративного туберкулеза; крупные бронхолобулярные очаги неправильной формы с размытыми границами, сливающиеся (облаковидные) фокусы, овальные или округлые теневые образования. Обычно от этих фокусов к корню легкого отходит «дорожка», представляющая собой проекцию воспалительно – уплотненных стенок бронхов и сосудов. При распаде казеозных участков инфильтратов образуются бухтообразные или округлые каверны. При поражении дренажных бронхов на дне полости распада иногда может определяться менискообразный уровень жидкости. В результате бронхогенного обсеменения в различных отделах легких формируются отдельные или множественные очаги, а иногда крупные фокусы.

Процесс отличается наклонностью к быстрому прогрессированию по типу так называемой скоротечной легочной чахотки. При своевременной терапии возможно излечение иногда с исходом в массивный цирроз легкого. При затихании инфильтративного туберкулеза легких фокусы постепенно уменьшаются или полностью рассасываются. Иногда они уплотняются и инкапсулируются, приобретая характер туберкулом или более мелких очагов. Туберкулома легких характеризуется наличием фокуса округлой формы, отграниченного от окружающей ткани, диаметром 2 см и более. Может сформироваться при инволюции инфильтрата или в результате слияния нескольких мелких очагов при хроническом течении очагового или диссеминированного процесса. При заполнении каверны казеозными массами, фибрином, скоплениями лейкоцитов образуется фокус, называемый псевдотуберкул омой. Патоморфологический субстрат туберкулом различен. Иногда это крупный фокус сплошного творожистого некроза, окруженного фиброзной капсулой (солитарная гомогенная туберкулома или казеома). Чаще отмечается слоистое строение творожистого очага, окруженного тонкой гиалинизированной капсулой (слоистая туберкулома). Если происходит слияние нескольких мелких очагов, объединяющихся общей широкой капсулой, образуется так называемая конгломератная туберкулома.

Туберкулома – часто стабильное образование, которое может сохраняться в течение многих лет. Но иногда туберкуломы, особенно большие, размягчаются, образуется деструкция и возникают бронхогенные очаги в различных отделах легких. Клиника туберкуломы зависит от ее характера, величины, а также от фазы процесса. При стабильном состоянии болезненные симптомы отсутствуют. Они возникают при обострении процесса, когда фокус в легким увеличивается, а тем более размягчается с образованием каверны. Тогда появляются симптомы интоксикации, кашель с выделением мокроты, кровохарканье. В зоне расположения туберкуломы прослушиваются мелкие влажные хрипы. В мокроте обнаруживают микобактерии. Лимфопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Повышение уровня альфа– и гамма‑фракций в сыворотке крови. Туберкулиновые реакции иногда выражены значительно.

При рентгенологическом исследовании обычно в верхних долях определяют фокусы различной величины с четкими контурами, нередко с вкраплением единичных или множественных мелких плотных или обызвествленных очагов. Такие же очаги могут быть вокруг туберкул омы или в других отделах легких. Наряду с этим видны плевральные сращения и рубцы. При распаде туберкуломы выявляется краевое серповидное, реже центрально расположенное просветление и воспалительная дорожка к корню легкого; при выделении значительной части творожистых масс‑широкая с неровными внутренними контурами стенка каверны. Туберкуломы обычно плохо поддаются лечению антибактериальными препаратами и коллапсотерапии; наиболее эффективный способ лечения – оперативное удаление пораженного участка легкого.

При прогрессировании различных форм туберкулеза легких происходит казеозное размягчение очагов и образование полостей распада. Если инфильтративное воспаление и очаги бронхогенного или гематогенного происхождения рассасываются, а полость распада легочной ткани сохраняется, то диагностируют кавернозный туберкулез легких. Он нередко наблюдается в связи с широким применением туберкулостатической терапии, под влиянием которой сравнительно быстро рассасываются свежие очаги и зоны перифокального воспаления, уменьшаются размеры каверны и истончаются ее стенки, но не наступает ее полное закрытие и рубцевание.

Симптомы интоксикации, а если каверна небольшая и глубоко расположена в легочной паренхиме, вокруг нее нет ателектаза и значительной реакции плевры,– то и физические изменения слабо выражены или отсутствуют (особенно если дренирующий бронх закрыт слизисто‑гнойной пробкой, а тем более облитерирован: такие блокированные полости, даже значительных размеров, долго остаются «немыми»). При полостях распада с открытым дренирующим бронхом, еще полностью не санированных, бактериовыделение – закономерное явление. В начальном периоде деструкции появляется ретикулоцитоз, уменьшается содержание лимфоцитов и нарастает сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, причем часть нейтрофилов приобретает патологическую зернистость; СОЭ до 30–40 мм/ч. При ликвидации острой вспышки процесса и его переходе в кавернозный туберкулез гемограмма и СОЭ нормализуются. Рентгенологически свежие и эластические каверны располагаются в относительно неизмененной легочной ткани и часто имеют округлую форму.

Каверны в фиброзно‑склеротических участках легкого имеют неправильные очертания. Санированные каверны обычно тонкостенные и напоминают кисты. Иногда у нижнего полюса каверны отмечается четкая менискообрааная тень жидкости, смещающаяся при изменении положения больного. Этот симптом, связанный с нарушением дренажной функции бронхов, приобретает важное диагностическое значение при неясных контурах каверны. Воспалительная дорожка к корню легкого по мере инволюции процесса исчезает,

При прогрессировании различных форм туберкулеза легких развивается фиброзно‑кавернозный туберкулез. Болезнь протекает длительно и волнообразно. При обострении выражены явления интоксикации, увеличиваются кашель и количество мокроты, появляются кровохарканье и легочные кровотечения, образуются новые бронхогенные очаги и участки распада в различных отделах легких, чему способствует часто возникающие туберкулезное и неспецифическое поражение бронхов. По мере прогрессирования болезни снижается интенсивность окислительных процессов, возникают дистрофические изменения в различных отделах нервной и эндокринной систем, нарастает артериальная гипотензия, понижается секреция желудочного сока. Состояние ухудшается в связи со вторичными специфическими (туберкулез гортани или кишечника) или неспецифическими (амилоидоз паренхиматозных органов, легочно‑сердечная недостаточность и др.) осложнениями. Аускультативные симптомы обычно резко выражены. Больные выделяют с мокротой МТ. Отмечаются выраженные патологические сдвиги в гемограмме и белковых фракциях сыворотки крови, увеличение СОЭ. Рентгенологически определяют фиброзно‑индуративные изменения, плевральные наслоения, плотные или обызвествленные очаги, а на их фоне, главным образом в верхних отделах легких, каверны различной величины неправильной, иногда бобовидной формы с фиброзной стенкой. При обострении, кроме того, видны «мягкие» недавно возникшие очаги, чаще в средних или нижних отделах легких. Эта форма туберкулеза наблюдается главным образом у неэффективно лечившихся больных, лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией. Наиболее частая причина смерти при фиброзно‑кавернозном туберкулезе‑его прогрессирование и легочно‑сердечная недостаточность.

Цирротический туберкулез легких представляет собой исход инфильтративного, диссеминированного и фиброзно‑кавернозного туберкулеза в связи с интенсивным образованием фиброзно‑склеротических изменений в легких и затиханием активности процесса. Бронхи и сосуды при этом деформируются, развиваются пассивные плевральные изменения, выраженная эмфизема, смещаются органы средостения. Больные жалуются на значительную одышку, иногда астмоидного характера, кашель с выделением мокроты, часто гнойной, периодические кровохарканья. Притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, большое количество разнокалиберных хрипов. Границы сердца изменены, тоны его приглушены, резкий акцент II тона на легочной артерии, тенденция к гипотензии. При развитии легочного сердца появляются отеки, увеличиваются размеры печени, возникает асцит. Осложнения – амилоидоз печени и почек. Гемограмма и СОЭ соответствуют фазе процесса. При обострении в мокроте появляются МТ. При циррозе в результате инволюции инфильтративного туберкулеза рентгенологически отмечаются массивное уплотнение и уменьшение объема доли или всего легкого со смещением трахеи и срединной тени в сторону поражения, эмфизема нижней доли того же и противоположного легкого. Цирроз, образовавшийся на фоне диссеминированного туберкулеза, отличается диффузными фиброзно‑склеротическими изменениями, наличием рассеянных плотных или обызвествленных очагов, подтянутыми вверх корнями легких, срединным расположением органов средостения (висячее, нередко сердце астеника – капельное сердце). На этом фоне могут выявляться отдельные или множественные полости (буллезно‑дистрофические изменения или остаточные, часто санированные каверны). Резко выражена эмфизема легких. Цирротический туберкулез легких‑необратимый процесс, как правило, протекающий длительно, вяло, но с обострениями. Лечение дает лишь симптоматический эффект.

Туберкулезный плеврит – воспаление плевры в результате воздействия на нее токсических веществ, продуктов тканевого распада либо специфическое ее поражение с формированием бугорка, казеозных очагов при распространении процесса из легкого или из внутригрудных лимфатических узлов контактным, лимфогенным или гематогенным путем. Обычно экссудат серозного характера. Важное диагностическое значение имеет обнаружение в экссудате микобактерий туберкулеза. Однако при небольшом их количестве результаты бактериоскопического исследования обычно отрицательные. Чаще микобактерий туберкулеза находят при посеве экссудата на специальные питательные среды и при прививке его морским свинкам. Гнойный плеврит– результат нагноения серозно‑фибринозного экссудата либо острый первично‑гнойный процесс на почве казеоза плевры. Крайне тяжелое состояние наблюдается у больных с эмпиемой плевры, бурно развивающейся в результате нарушения целости каверны. В гнойной жидкости в 65–90 % случаев находят микобактерий туберкулеза. Геморрагический плеврит наблюдается редко и возникает большей частью при тяжелом специфическом поражении плевры с развитием милиарного или казеозного процесса. У ряда больных геморрагический плеврит обнаруживают после того, как прекращается длительно существовавший ригидный пневмоторакс. Иногда для установления этиологического диагноза, кроме исследования экссудата, используется биопсия плевры. Те или иные формы туберкулезного плеврита встречаются чаще всего у детей и лиц молодого возраста.

Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов, как правило, вторичный процесс, осложняющий различные формы туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов. Наибольшее значение имеет туберкулез бронхов, который встречается преимущественно при деструктивных и бациллярных формах процесса в легких, а также при осложненном течении бронхоаденита. Его клиническими признаками служат сильный приступообразный кашель, боль позади грудины, одышка, локализованные сухие хрипы, образование ателектазов или эмфизематозного вздутия легкого, «раздувание» или блокада каверны, появление в ней уровня жидкости. Возможно и бессимптомное течение. Диагноз подтверждают при бронхоскопии, когда выявляют инфильтраты, язвы, свищи, грануляции и рубцы, которые нередко вызывают нарушения бронхиальной проходимости.

Редко встречается туберкулез гортани: отмечаются сухость, першение и жжение в горле, утомляемость и осиплость голоса, боль – самостоятельная или при глотании. При сужении голосовой щели в результате инфильтрации, отека или рубцов возникает затрудненное стенотическое дыхание. Диагноз туберкулеза гортани устанавливают при ларингоскопии. Туберкулез трахеи наблюдается крайне редко; проявляется упорным, надсадным громким кашлем, болью за грудиной и одышкой. Диагноз устанавливают при ларинготрахеоскопии.

Реабилитация после туберкулеза

Диета

Во время реабилитации после туберкулеза рекомендована диета №11. Цель диеты – улучшить питание организма, повысить его защитные силы. Диета отличается повышенной калорийностью с преимущественным увеличением содержания белков, особенно молочных, витаминов, минеральных веществ (кальция, железа), умеренным увеличением количества жиров и углеводов. Кулинарная обработка и температура пищи при этой диете обычная. Рекомендуются все продукты за исключением следующих: очень жирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кулинарные жиры, острые и жирные соусы, торты и пирожные с большим количеством крема. Режим питания 5–6 раз в день. Необходимо включить в лечебную диету поливитамины, которые рекомендуется применять постоянно, а также настойку элеутерококка.

Примерное меню диеты № 11: 1‑й завтрак: салат из свежей капусты и яблок со сметаной, омлет, каша овсяная молочная, чай с молоком; 2‑й завтрак: сыр, чай.

Обед: борщ на мясном бульоне со сметаной, курица жареная с отварным рисом, компот. Полдник: отвар шиповника.

Ужин: зразы мясные, фаршированные луком и яйцом, морковное пюре, запеканка из гречневой крупы с творогом, чай. На ночь: кефир.

Оздоровительная гимнастика

В реабилитационный период рекомендуется проводить гимнастику А. Н. Стрельниковой. Гимнастика А. Н. Стрельниковой – единственная в мире, в которой короткий и резкий вдох носом делается на движениях, сжимающих грудную клетку. Упражнения активно включают в работу все части тела (руки, ноги, голову, бедерный пояс, брюшной пресс, плечевой пояс и т.д.) и вызывают общую физиологическую реакцию всего организма, повышенную потребность в кислороде. Так как все упражнения выполняются одновременно с коротким и резким вдохом через нос (при абсолютно пассивном выдохе), это усиливает внутреннее тканевое дыхание и повышает усвояемость кислорода тканями, а также раздражает ту обширную зону рецепторов на слизистой оболочке носа, которая обеспечивает рефлекторную связь полости носа почти со всеми органами. Улучшая общие обменные процессы, эта дыхательная гимнастика укрепляет весь организм ребенка, делает его здоровым. Стрельниковская дыхательная гимнастика, тренируя вдох «в спину», посылает его на предельную глубину и тем самым заполняет воздухом все легкие снизу доверху. А, так как, вдохи идут на наклонах, приседаниях и поворотах, полностью включается в работу диафрагма. Из всех мышц, участвующих и в дыхании, и в звукообразовании, она самая сильная. Следовательно, она подчиняет себе и работу голосовых складок во время фонации. Стрельниковская дыхательная гимнастика показана всем детям и подросткам и как метод лечения, и как метод профилактики.

Как метод лечения: ее нужно делать два раза в день: утром и вечером по 1 200 вдохов‑движений до еды или через час‑полтора после еды. Как метод профилактики: по утрам вместо общепринятой гимнастики или вечером, чтобы снять дневную усталость.

Дыхательная гимнастика снимает усталость, бодрит, повышает жизненный тонус, улучшает настроение, память, что особенно важно для школьников.

С марта по июль 1992 г. на базе детско‑подросткового отделения Центрального научно‑исследовательского института туберкулеза Российской академии медицинских наук проводился эксперимент по реабилитации больных туберкулезом подростков с помощью дыхательной гимнастики по методу Стрельниковых на фоне стандартной химиотерапии. Отмечено значительное улучшение гемодинамики, ЭКГ и функции внешнего дыхания. Быстрее рассасываются инфильтративные изменения в легких и наступает заживление полостей распада. Далее приведен комплекс упражнений дыхательной гимнастики. Только хорошо освоив первые шесть упражнений комплекса, можно переходить к остальным.

1. «Ладошки». Исходное положение (И.П.): Встаньте прямо, согните руки в локтях (локти внизу) и «покажите ладони зрителю»‑поза экстрасенса. Делайте шумные ритмичные короткие вдохи носом и одновременно сжимайте ладони в кулак (хватательное движения). Подряд сделайте 4 резких, ритмичных вдоха (т.е. шмыгните 4 раза). Затем руки опустите и вдохните 3–4 сек – пауза

Сделайте еще 4 вдоха и снова пауза.

2. «Погончики». И.П.: Встаньте прямо, кисти сожмите в кулаки и подожмите к животу на уровне пояса. В момент вдоха резко толкайте кулаки вниз к полу, как бы отжимаясь от него (плечи напряжены, руки прямые, тянутся к полу). Затем кисти возвращаются в и.п. на уровне пояса. Плечи расслаблены – выдох. Выше пояса кисти не поднимать. Сделайте подряд уже не 4 вздоха – движения, а восемь. Затем отдых 3–4 секунды. И снова 8 вдохов – движений.

3. «Насос» (накачивание шины). И.П.: встаньте прямо, ноги чуть уже чем на ширине плеч, руки вдоль туловища (основная стойка). Сделайте легкий наклон вперед (руками тянуться к полу, но не касаться его) и одновременно – шумный и короткий вдох носом во второй половине наклона. Вдох должен закончиться вместе с наклоном. Слегка приподнимитесь (но не выпрямляйтесь) и снова наклон и коротки шумный вдох «с пола». Возьмите в руки свернутую газету или палочку и представьте себе, что накачиваете шину автомобиля. Наклоны выполняются ритмично и легко. Низко не наклоняйтесь. Спина круглая (а не прямая), голова опущена. Норма: 12 раз по 8 вдохов – движений.

4. «Кошка» (приседание с поворотом). И.П.: основная стойка (ступни ног в этом упражнении не должны отрываться от пола). Сделайте легкое танцевальное приседание и одновременно поворот туловища вправо – резкий, короткий вдох. Затем такое же приседание с поворотом влево и тоже короткий, шумный вдох носом. Вправо‑влево, вдох справа – вдох слева. Выдохи уходят между вдохами сами. Колени слегка сгибайте и выпрямляйте (приседание легкое, пружинистое, неглубокое). Руками делайте хватательные движения справа и слева на уровне пояса. Спина абсолютно прямая, поворот выполняется только в талии. Норма: 12 раз по 8 вдохов – движений.

5. «Обними плечи» (вдох на сжатии грудной клетки). И.П.: встаньте, руки согнуты в локтях и подняты на уровень плеч. Бросайте руки навстречу друг другу до отказа, как бы обнимая себя за плечи, и одновременно с каждым «объятием» резко «пошмыгайте» носом. Руки в момент «объятия» идут параллельно друг другу, а не крест накрест, ни в коем случае их не менять (все равно, какая рука сверху – правая или левая), широко в стороны не разводить и не напрягать. Освоив это упражнение, можно в момент встречного движения рук слегка откидывать голову назад (вдох с потолка). Норма: 12 раз по 8 вдохов – движений.

6. «Большой маятник» (насос + обними плечи). И.П.: основная стойка. Наклон вперед, руки тянутся к полу – вдох. И сразу без остановки (слегка прогнувшись в пояснице) наклон назад, руки обнимают плечи. И тоже вдох. Наклоняйтесь вперед – откидывайтесь назад, вдох «с пола»– вдох «с потолка». Выдох уходит в промежутке между вдохами сам (не задерживайте и не выталкивайте выдох). Норма: 12 раз по 8 вдохов – движений. В начале занятий после каждой «восьмерки» сделайте перерыв для отдыха на 3–4 сек. Через несколько дней тренировок можно выполнять подряд (без остановки) уже не 8 вдохов – движений, а 16 или 32.

7. «Повороты головы» (вправо – влево). И.П.: основная стойка. Поверните голову вправо – сделайте шумный, короткий вдох носом с правой стороны. Затем поверните голову влево – «шмыгните носом» с левой стороны. Посередине голову не останавливать, шею не напрягать. Вдох не тянуть. Норма: 12 раз по 8 вдохов – движений.

8. «Ушки» (Ай‑ай‑ай). И.П.: основная стойка. Слегка наклоните голову вправо, правое ухо идет к правому плечу – шумный короткий вдох носом. Затем слегка наклоните голову влево, левое ухо идет к левому плечу – тоже вдох. Чуть‑чуть покачайте головой, как будто кому‑то мысленно говорите: «Ай‑ай‑ай! Как не стыдно!» Смотреть нужно прямо перед собой.

9. «Маятник головой» (вниз – вверх). И.П.: основная стойка. Опустите голову вниз (посмотрите на пол) – резкий короткий вдох. Поднимите голову вверх (посмотрите на потолок) – тоже вдох. Вниз – вверх, вдох «с пола» – вдох «с потолка». Норма: 12 раз по 8 вдохов – движений.

10. «Перекаты»:

а) И.П.: Встаньте, левая нога впереди, правая сзади. Вся тяжесть тела на левой ноге. Нога прямая, корпус тоже. Правая нога согнута в колене и отставлена назад на носок. Выполните легкое танцевальное приседание на левой ноге (нога в колене слегка сгибается), одновременно делая короткий вдох носом (после приседания левая нога быстро выпрямляется). Затем сразу же перенесите тяжесть тела на отставленную назад правую ногу (корпус прямой) и тоже слегка на ней присядьте, одновременно резко «шмыгая» носом (левая нога в этот момент – впереди на носке для поддержания равновесия, согнута в колене – на нее не опираться). Снова перенесите тяжесть тела на стоящую впереди левую ногу. Вперед‑назад, приседание – приседание, вдох‑вдох. Норма: 12 раз по 8 вдохов – движений;

б) И.П.: поменяйте ноги местами. Повторите упражнение с другой ноги. 11. «Шаги»:

а) «Передний шаг» (рок‑н‑ролл). И.П.: основная стойка. Поднимаем левую ногу, согнутую в колене, вверх до уровня живота (от колена нога прямая, носок тянуть вниз). На правой ноге делаем легкое танцующее приседание и шумный короткий вдох носом. После приседания ноги занимают исходное положение. Поднимаем вверх правую ногу, приседаем слегка на левой и шумно шмыгаем носом. Упражнение «передний шаг» напоминает танец «рок‑н‑ролл»;

б) «Задний ша» И.П.: Основная стойка. Отводим левую ногу, согнутую в колене, назад, как бы хлопая себя пяткой по ягодицам. На правой ноге в этот момент слегка приседаем и шумно «шмыгаем» носом. С. Снова передний шаг.

Физиотерапия

При реабилитации необходимо вовлечение в процесс различных методов физиотерапии. Рекомендовано проводить курсы индуктотермии, ДМВ, ультразвука, ингаляций антибактериальных препаратов, тиосульфата натрия, интерферона; электрофорез алоэ, иода, лидазы и др.; лазер, КВЧ, УФО, гидротерапия, массаж. Ингаляционный путь введения противотуберкулезных препаратов является методом выбора у больных детей с сопутствующей патологией со стороны желудочно‑кишечного тракта. Физические методы способствуют формированию минимальных остаточных изменений в легких и снижению риска рецидива туберкулеза.

Наиболее эффективно в реабилитационный период использование магнитотерапии. Магнитотерапия – метод, основанный на воздействии на организм человека магнитными полями с лечебно‑профилактическими целями. Хотя в организме не найдено специальных рецепторных зон, воспринимающих электромагнитные колебания, но есть достоверные сведения о влиянии естественных магнитных полей на высшие центры нервной и гуморальной регуляции, на биотоки мозга и сердца, на проницаемость биологических мембран, на свойства водных и коллоидных систем организма. Интересна магнитотерапия ещё и тем, что до настоящего времени остаётся некоторая неопределённость наших знаний и взаимодействии магнитных полей с органными и клеточными структурами, а также о том, как происходит трансформация физической энергии магнитного поля в реакцию организма – целостной высокоорганизованной системы. Биофизические и биохимические основы магнитотерапии.

Под влиянием магнитных полей у макромолекул (ферменты, нуклеиновые кислоты, протеины и т.д.) происходит возникновение зарядов и изменение их магнитной восприимчивости. В связи, с чем магнитная энергия макромолекул может превышать энергию теплового движения, а поэтому магнитные поля даже в терапевтических дозах вызывают ориентационные и концентрационные изменения биологически активных макромолекул, что отражается на кинетике биохимических реакций и скорости биофизических процессов.

В механизме первичного действия магнитных полей большое значение придается ориентационной перестройке жидких кристаллов, составляющих основу клеточной мембраны и многих внутриклеточных структур. Происходящие ориентация и деформация жидко‑кристаллических структур (мембраны, митохондрии и др.) под влиянием магнитного поля сказываются на непроницаемости, играющей важную роль в регуляции биохимических процессов и выполнении ими биологических функций.

Воздействие магнитными полями на элементарные токи в атомах и молекулах вне– и внутриклеточной воды, приводит к изменениям её квазикристаллической структуры. Возникают изменения свойств воды: поверхностного напряжения, вязкости,электропроводности, диэлектрической проницаемости и др., вследствие определённой пространственной ориентации элементарных токов в её атомах и молекулах. Это способствует выполнению своих специфических функций молекулам белков, нуклеиновым кислотам, полисахаридам и другим макромолекулам, образующих с водой единую систему, транспорт и метаболизм которых зависит от связанного с водой состояния.

При воздействии на сосуды магнитные поля ориентируют не только биологически активные макромолекулы, но и надмолекулярные и клеточные структуры. Ярким примером такой ориентации является выстраивание цепочек эритроцитов под действием магнитных полей. С уменьшением диаметра сосуда отмечается ослабевание магнитодинамического эффекта. Особо следует, отметить специфическое действие переменного и импульсного магнитного поля. В нём кроме диамагнитного и парамагнитного взаимодействия происходит взаимодействие с переменным электрическим полем, которое возникает при любом изменении магнитного поля. Поскольку в тканях имеются свободные заряды, ионы или электроны, то индуцированное электрическое поле вызовет их движение, то есть электрический ток, который обладает многообразным биологическим действием.

Исходя из вышеперечисленных механизмов действия, можно сказать, что постоянное магнитное поле влияет на ткани организма через диа– и парамагнитные эффекты, а переменное и импульсное, кроме того, через электрические токи, генерируемые им. При реализации действия на живые системы задействуются субмолекулярные, молекулярные и надмолекулярные структуры, что влечёт за собой изменения на клеточном, системном и организменном уровне. Магнитное поле оказывает воздействие на развитие изменений в микроциркуляторном русле различных тканей. В начале воздействия магнитного поля происходит кратковременное (5–15 мин) замедление капиллярного кровотока, которое затем сменяется интенсификацией микроциркуляции. Во время и по окончанию курса магнитотерапии происходит ускорение капиллярного кровотока, улучшение сократительной способности сосудистой стенки, и увеличение их кровенаполнения. Увеличивается просвет функционирующих компонентов микроциркуляторного русла, возникают условия, способствующие раскрытию предсуществующих капилляров, анастомозов и шунтов.

Воздействие магнитным полем, как правило, не вызывает образования эндогенного тепла, повышения температуры и раздражения кожи. Отмечается хорошая переносимость у ослабленных больных, больных пожилого возраста, страдающих сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы, что позволяет применять устройство во многих случаях, когда воздействие некоторыми другими физическими факторами не показано.

Несмотря на своё благотворное действие на организм, магнитные поля от 70 мТл и выше становятся стрессорными агентами и неблагоприятно сказываются на деятельности различных функциональных систем. Происходит дискоординация деятельности эндокринных органов, снижается интенсивность энергетических процессов, усиливается гликолиз, нарушается проницаемость клеточных мембран, развивается гипоксия и дистрофические процессы. Исходя из этого необходимы строжайшее соблюдение техники безопасности и контроль за дозировкой фактора.

Противопоказания к проведению магнитотерапии. 1. Абсолютные:

• кровоточивость и наклонность к ней;

• системные заболевания крови;

• острый тромбоз, рецидивирующие, тромбэмболические осложнения;

• аневризмы сердца, аорты и крупных сосудов;

• сердечно‑сосудистая недостаточность выше II стадии;

• тяжелые нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахиаритмия, частые экстрасистолы и др.);

• заболевания ЦНС с резким возбуждением; психические расстройства;

• клаустрофобия (страх замкнутого пространства при общих воздействиях);

• нарушения мозгового кровообращения – острый период; злокачественные новообразования или подозрение на их развитие;

• активный туберкулезный процесс;

• общее тяжелое состояние организма (легочная, сердечная, смешанная форма этих видов недостаточности II–III степени);

• инфекционные заболевания в острой стадии;

• лихорадочные состояния; резкое обострение хронического воспалительного процесса;

• гангрена;

• истощение организма;

• тиреотоксикоз;

• индивидуальная непереносимость;

• детям до 1,5 лет не проводят локальное воздействие, до 18 лет – общее воздействие.

2. Относительные: гипотония (можно проводить магнитотерапевтическое воздействие при стабильном АД и хорошей переносимости процедуры пациентом).

Установлено, что включение в реабилитацию магнитолазерного облучения патологического очага и индуктотермии значительно повышает клиническую эффективность, позволяет достоверно сократить сроки закрытия полостей распада, прекращения бактериовыделения, а также повысить частоту формирования малых остаточных посттуберкулезных изменений. После применения указанных методов физиотерапии отмечено значительное улучшение микроциркуляции в зоне поражения.

Массаж Су –Джок.

Изучено влияние Су – Джок акупунктуры на динамику содержания гормонов щитовидной железы, кортизола, показателей клеточного иммунитета в крови детей, больных туберкулезом легких. Применение метода Су – Джок акупунктуры в общем комплексе реабилитации показало высокую эффективность. Проведенные в течение ряда лет комплексные клинико‑лабораторные исследования позволили установить, что у впервые заболевших туберкулезом легких наблюдаются глубокие и стойкие нарушения гомеостаза, в частности, функций щитовидной и поджелудочной желез, надпочечников, гипофиза, антиоксидантной защиты, клеточного и гуморального иммунитета, местной защиты легких.

В процессе основного курса лечения противотуберкулезными средствами эти нарушения не восстанавливаются, в результате чего излечение не наступает или оно нестойкое. Поэтому с целью повышения эффективности этиотропной терапии, наряду с обоснованием оптимальных сочетаний противотуберкулезных препаратов, путей их введения, важно шире использовать в реабилитационный период различные методы, стимулирующие процессы рассасывания, восстанавливающие нарушенный гомеостаз организма больных. На снижение эффективности основного курса лечения и прогрессирование туберкулеза оказывает влияние психоэмоциональное напряжение и резкое снижение адаптационно‑компенсаторных реакций организма больных. Эти нарушения трудно поддаются фармакотерапевтической коррекции. В общем комплексе этиотропного лечения больных туберкулезом целесообразно использовать такие методы, которые не снижают эффективность специфического лечения, а оказывают нормализующее влияние на корко‑подкорковые взаимоотношения.

К таким методам относится иглорефлексотерапия. Данный метод был использован через 2–3 месяца от начала комплексного лечения у больных туберкулезом легких с наличием у них выраженных и стойких изменений показателей иммунограммы и уровня в крови гормонов щитовидной железы и кортизола. Через два‑три дня после начала лечения у больных улучшилось настроение, появилась вера в выздоровление, желание продолжать лечение методами Су – Джок акупунктуры. Это явилось хорошей базой для дальнейшей коррекции основного процесса в легких, нарушений гормональной и иммунной систем. В короткие сроки (через 2–3 дня) исчезли такие клинические симптомы, как головная боль, вазомоторный ринит, люмбалгия, гастралгия, шум и звон в голове, запоры, боль, связанная с хроническим аднекситом, слезотечение. Все больные отметили улучшение аппетита, нормализацию сна.

Таким образом, применение Су‑Джок акупунктуры в общем комплексе реабилитации больных туберкулезом легких с длительным снижением функций щитовидной железы, надпочечников и вторичной недостаточности клеточного иммунитета оказывает нормализующее влияние на показатели нарушенного гомеостаза организма и повышает эффективность специфической химиотерапии.

Принципы применения массажа кистей и стоп

Делайте массаж с удовольствием, не торопясь, мягко исследуя и равномерно разминая всю поверхность кисти или стопы. Для уточнения зоны воздействия производите пальпацию, т.е. механическое раздражение зон кожи путем надавливания на них пальцами или твердым предметом, напоминающим форму пальца. Чтобы избежать ошибки при определении локализации зон подобным образом, надавливание на кожу следует производить всегда с одинаковой (одной и той же) силой, не слишком сильно с самого начала. Тогда среди точек легче найти наиболее болезненную, нуждающуюся в более тщательной стимуляции. Если с самого начала нажимать слишком сильно, то остро реагировать будут многие точки. И сложно будет определить место расположения нужной точки.

Во время пальпации определяют зоны кожи, как с повышенной, так и с пониженной болевой чувствительностью, т.е. места с нарушением порога болевой чувствительности. Как правило, в них обнаруживаются участки, имеющие уплотнение, огрубление или довольно значительные разрыхления подкожной клетчатки. Если не удается найти точки на предполагаемом участке, то силу надавливания можно немного увеличить, но так, чтобы это было комфортно.

Выявленные зоны по мере их обнаружения можно пометить (особенно в первый раз) любым способом. Например, наклеить кусочек лейкопластыря (можно перцового), нарисовать точку зеленкой, йодом или фломастером.

Затем, равномерно надавливая в предполагаемой зоне чуть с большим усилием, определяют точное расположение «болезненной точки». Надавливание можно производить пальцем, с помощью спички, неострого карандаша или специальной диагностической палочкой. Лечебная точка всегда болезненна! Давление на точку осуществляют до появления болезненности, а затем производят вращательные движения по часовой стрелке и против нее с последующим продвижением к соседней точке или зоне, не более 3–5 сек на каждую точку.

Учитывайте, что болезненная зона или точка к следующему сеансу может поменяться. Это значить, что каждый следующий сеанс необходимо начинать поиск болезненной зоны или области заново.

Отведите для этой процедуры 15–20 мин. Можно включить спокойную, полюбившуюся музыку, заранее приготовить вкусный, душистый травяной чай, наполнить ароматом лекарственных растений комнату. Способы стимуляции точек

• Ручной массаж.

Указательным и большим пальцами исследуйте с двух сторон поверхность кисти или стопы. Тщательно обследуйте как наружную, так и внутреннюю поверхности. Учитывайте принципы применения массажа для беременных. Обнаружив болезненные зоны, уплотнения, спазмированные участки мышц, размассажируйте их до появления в этих участках ощущения тепла и исчезновения неприятных ощущений. Если знаете что болит, то хорошо размассажитуйте зону соответствия этого органа. В заключение проведите массаж всей кисти или стопы, особое внимание уделяя кончикам пальцев.

• Массаж специальным щупом или палочкой.

Определите зону и затем болезненную точку, соответствующие больному органу или ориентируясь на ощущения (уплотнения, сильная болезненность в этом месте и т.д.). С небольшим усилием нажмите на найденную болезненную точку щупом, палочкой, спичкой или просто ногтем. В таком положении удерживайте палочку несколько секунд. Сначала будет ощущаться резкая боль в точке соответствия, затем она начнет уменьшаться. Вместе с этим симптомы заболевания начнут уменьшаться. После того, как боль под диагностической палочкой пройдет, продолжайте массаж точки вращательными движениями по часовой и против часовой стрелке. Необходимо тщательно размять болезненную область до исчезновения остаточной боли и появления заметного тепла в ней. В заключение проведите массаж всей кисти или стопы, особое внимание, уделяя кончикам пальцев.

• Массаж с использование массажных палочек и колечек.

Вначале проведите ручной массаж кистей и стоп. Затем прокатывайте специальное массажное колечко вдоль пальцев на кисти. Массажную палочку можно прокатывать меду ладонями (с внутренней и с наружной поверхности) и вдоль стоп (с внутренней и с наружной поверхности). Массировать следует до ощущения прогрева, приятного тепла. И в заключение можно провести ручной массаж кистей и стоп, особое внимание уделяя кончикам пальцев.

• Принципы поиска точек соответствия.

При проведения массажа необходимо определить на теле человека, и затем на кисти (стопе) место, где расположены точки или зоны соответствия. Для нахождения зоны или точки нужно пользоваться ориентирами. Такими ориентирами на теле человека могут быть коленная чашечка, лучезапястная складка, бровь, расположение относительно диафрагмы, линии симметрии, правой или левой стороны туловища и прочее. Чем точнее найдена зона, тем лучше результат. При проведении массажа пальцевым методом выбор точки может определяться по степени активности (болезненности) и удобства.

Закаливание

Возможно выполнять солевые и ребристые дорожки, босохождение, обширное умывание, тренажерный путь, воздушный путь ( с учетом индивидуальных особенностей ребенка). (См. реабилитация после ОРВИ).

Фитотерапия

Для восстановления защитных механизмов дыхательных путей целесообразно использовать усиливающие образование и выделение защитного секрета водные вытяжки из лекарственного растительного сырья, содержащие эфирные масла и фитонциды: настой почек березы, тополя, травы багульника, вереска, душицы, мяты, мелиссы, тимьяна, листьев эвкалипта, шалфея и др.; отвары корневищ аира, корневищ с корнями девясила, плодов кориандра, тимьяна, фенхеля, соки лука, чеснока, можно применять также мед и прополис.

Дренажную функцию бронхов восстанавливают:

1) обеспечивающие отхождение мокроты отхаркивающие растения – аир, алтей, анис, вероника, девясил, душица, коровяк, мать‑и‑мачеха, медуница, первоцвет, синюха, солодка, термопсис, тимьян, фиалка и др.;

2) муколитики, т. е. обладающие способностью растворять слизи – алтей, багульник, валериана, вероника, донник, иссоп, истод, лен, мох исландский, почки сосны и др.

Успех противомикробной терапии определяется правильным выбором средств, к которым чувствителен возбудитель инфекционного заболевания. При этом:

а) необходимо сочетанное, т. е. совместное, применение лекарственных растений с противомикробными и противовирусными свойствами;

б) комбинирование растений с различными действующими веществами, что не только позволяет достичь бактерицидного эффекта, но и предотвращает возникновение резистентных (невосприимчивых) к фитотерапии штаммов;

в) для приема внутрь целесообразно использование сборов и полосканий, постоянное чередование различных групп противомикробных действующих веществ, которые выявлены у аира, гераней, душицы, лапчатки прямостоячей, лука, малины (листья), мелиссы, шалфея, чеснока, эвкалипта. Также необходимо проводить коррекцию противоинфекционного иммунитета.

Данное направление предпочтительнее реализовать с помощью следующих групп лекарственных растений:

а) интерфероностимуляторов: мать‑и‑мачеха, подорожник, цетрария исландская;

б) активаторов фагоцитарной активности альвеолярных: арника горная, астрагал, бурачник, володушка, крапива двудомная;

в) стимуляторов местного иммунитета: анис, арника, вахта, горец птичий, береза, шалфей и др.

Следует отметить, что на всем пути восстановления нормального функционирования дыхательной системы необходимо постоянное и целенаправленное применение противовоспалительных и антигипоксических средств растительного происхождения: листьев липы, цветков календулы и ромашки, травы череды, хвоща, шалфея и др.С первого дня очищения необходимо также применение высокоэффективных витаминных комплексов, поскольку они содержат ферменты и микроэлементы, существенно повышающие биодоступность витаминов. При этом лекарственные растения, богатые витаминами, к которым относятся брусника, клюква, земляника, ежевика, рябина красная, облепиха, листья одуванчика, крапивы, первоцвета, следует вводить в основной сбор или принимать дополнительно в виде чая.

Особой эффективностью при туберкулезе обладают следующие средства и способы лечения

1. Один стакан спирта (70°), 1 стакан меда, 1 ст. л. березовых почек. Настоять в течение 9 дней в темной бутылке. Каждый день взбалтывать. Принимать по 1 ст. л. 3 раза в день.

2. Мед липовый – 1 кг 200 г. Лист алоэ (мелко резанный) – 1 стакан. Оливковое масло – 100 г. Березовые почки – 25 г. Липовый цвет – 10 г. Вода – 2 стакана. Способ приготовления. Мед растопить в эмалированной кастрюле, не давая кипеть. Добавить к меду алоэ и дать покипеть 5–10 мин на малом огне. Отдельно в 2 стаканах воды варить березовые почки и цвет липы. Кипятить 3 мины. Настоять, укутав, 15–20 мин, процедить, отжать. Когда мед остынет, влить в него, отжав, отвар почек березы и цветков липы. Хорошо размешать. Смесь разлить в темные бутылки, добавить в каждую бутылку оливкового масла столько же, сколько получилось смеси. Перед употреблением взбалтывать. Принимать по одной столовой ложке три раза в день. Применяется при туберкулезе и болезнях легких.

3. Настоять на 0,5 л 70° спирта 4 стебля алоэ 4 дня. Пить 3 раза в день по 40 капель.

4. Взять стебли и листья пустырника и корни цикория обыкновенного. Эти две травы заварить и пить как чай 3 раза в день по рюмке. Через 9 недель – полное излечение.

5. Лимон – 10 шт., яйцо – 6 шт., липовый мед – 280 г, коньяк – 3/4 стакана. Способ приготовления: б яиц, целых и свежих, кладут в банку (яйца должны быть непременно с белой, а не с желтой скорлупой). Лимоны выжимают, и их соком заливают яйца. Банку ставят в прохладное, сухое и темное, но не холодное место. Банку покрывают марлей и обертывают темной бумагой. Держат так до растворения яичной скорлупы (5–6 дней). По истечении этого срока подогревают мед до состояния текучести, остужают и добавляют его в общую смесь. Затем вливают коньяк. Переливают лекарство в темную бутыль, хранят в прохладном и темном месте. Принимают 3 раза в день по 1 ст. л. сразу после еды. Следует помнить, что через 2–3 недели после изготовления смесь портится, поэтому ее надо выбросить и приготовить новую.

Ароматерапия

В последнее время в медицине активно стала развиваться ароматерапия, которая имеет ряд факторов, которые обеспечивают более безопасное лечение. Важным положительным фактором является относительно низкая токсичность эфирных масел, способность проявлять активность в нетоксичных дозах. Эфирные масла сложно передозировать, так как 1 капля может содержать лишь 10 г каждого отдельного углеводорода. Регулярное поступление в организм микродоз ароматических веществ постепенно восстанавливает физиологические механизмы саморегуляции. Действие эфирных масел даже сравнивают с действием гормонов. Высокая проникающая активность определяется молекулярным весом и формой. Ароматические углеводороды проникают через кожу, слизистые, легкие, желудочно‑кишечный тракт, как посредством простой диффузии, так и активным транспортом через мембранные каналы, что обусловливает разнообразие методик их применения. Именно эти особенности действия ароматических веществ определяют их мощное влияние на функционирование нервной системы, гормональный статус организма человека.

Действие на патологические процессы.

Антисептическое и бактерицидное действие.

Прежде всего, следует указать на антисептическую способность эфирных масел, связанную с наличием в них особых биологически активных веществ, относящихся к фитонцидам. Существенно, что фитонциды (антибиотики) низших растений, которые вырабатывались в процессе эволюции микроорганизмов, в их конкурентной борьбе, в том числе с патогенными для человека и животных формами, действуют преимущественно на патогенную микрофлору. Фитонциды же высших растений (включая эфироносы) непосредственно влияют не только на микроорганизмы, но и на иммунологические аппараты человеческого организма (фагоцитоз, воспаление, антигенную реактивность).

Защитная роль фитонцидов заключается не только в способности убивать микробов. Они могут находиться в комплексных соединениях с белками и другими питательными веществами растительных клеток и тем самым делать их «несъедобными», неусвояемыми для микробов. Фитонцидной активностью в растении обладает не одно, а, как правило, много веществ. Среди них могут быть как летучие, так и нелетучие вещества. Растение вырабатывает их постоянно или только в момент опасности. Так, например, сосна и другие хвойные постоянно вырабатывают в хвое летучие фитонциды. Кроме того, в смоле, которой пропитана вся древесина стволов и ветвей, имеются летучие бактерицидные вещества. Испаряясь, они создают особый, характерный для хвойных лесов аромат.

Применение летучих фитонцидов для борьбы с инфекционными заболеваниями очень эффективно. Ведь по силе воздействия на микроб некоторые из них не имеют себе равных среди антибактериальных средств, применяющихся в современной медицине. Даже антибиотики с широким спектром действия не столь универсальны, как фитонциды чеснока, чайного дерева, можжевельника, убивающие практически все виды болезнетворных бактерий, возбудителей чумы, холеры, туберкулеза и других заболеваний.

Современные исследования подтвердили высокую антисептическую активность ароматических масел. Действие последних распространяется практически на все группы микроорганизмов.

Водный 5%‑й раствор можжевелового эфирного масла полностью убивает палочку Коха (возбудитель туберкулеза) – за 60 мин. Подобные данные можно привести и по другим эфирным маслам.

Агрессивность эфирных масел по отношению к микробам сочетается с их практически полной безвредностью для организма человека. Известно, что при длительном применении антибиотиков снижается иммунологическая реактивность, возникают' лекарственная аллергия и кандидозы, и, наконец, формируется резистентность к лекарственным препаратам самих микроорганизмов.

Существенно, что антисептическая способность эфирных масел не уменьшается со временем, а у микроорганизмов по отношению к ним практически не развивается устойчивость. Это связано с тем, что антибиотическое действие эфирных масел обусловлено разрушением цитоплазматической (периферической) мембраны и уменьшением активности аэробного дыхания, что приводит к уменьшению выделения энергии, необходимой для синтеза различных органических соединений. Таким образом, модифицируя экологическую обстановку, эфирные масла не дают возможности микроорганизмам создать собственные механизмы защиты и адаптироваться к агрессивному агенту. Важно, что при этом не происходит изменений генетического аппарата микроорганизмов, то есть эфирные масла не обладают мутагенными свойствами.

Установлено, что эфирные масла усиливают проникновение антибиотиков через клеточные мембраны организма человека и тем самым дают возможность снизить дозы препаратов при тяжелых заболеваниях. Наибольшее противомикробное действие проявляют сочетания лимонного, лавандового масел с антибиотиками. Действие последних при этом повышается в 4‑10 раз. С другой стороны, ароматические масла могут служить прекрасными транспортными средствами и для других лекарственных веществ, помогая им проникать в различные органы и ткани человека, обеспечивая достаточный, а главное, точно направленный терапевтический эффект.

Ароматические масла легко проникают через кожные покровы и быстро включаются в системный кровоток. Благодаря большой проникающей способности ароматических масел при местном применении достигается их лечебное воздействие на внутренние органы. Например, в эксперименте эфирное масло розы уже через час в большом количестве скапливалось в печени животных, а через 8 ч этот эффект становился наиболее выраженным.

Эфирные масла обладают очень широким спектром физиологического воздействия на организм человека. Они способны воздействовать практически на все системы и органы, влиять на различные процессы в организме. Лекарственное применение эфирных масел позволяет решать многие задачи, с которыми сталкивается медицинская практика как при лечении, так и при профилактике заболеваний.

Диапазон действия эфирных масел чрезвычайно широк, охватывает различные системы человеческого организма и разнообразные физиологические процессы. Эфирным маслам не свойственно узко специфическое действие и потенциал их влияния распределяется равномерно среди различных систем и органов.

Особый интерес представляет использование эфирных масел в реабилитационный период после туберкулеза. Как показали, сотрудников Крымского НИИ им. И. М. Сеченова, эвкалипта, лаванды, можжевельника чрезвычайно эффективны в комплексном лечении туберкулеза. Подобный эффект прежде всего связан с противовоспалительными, антисептическими и бронхолитическими свойствами масел ингаляции эфирных масел следует сочетать с другими вида лечения медикаментозной терапией, закаливанием, климатолечением, физкультурой, дыхательной гимнастикой.

Ароматерапия приводит к улучшению клинического состояния больных: уменьшению выраженности кашля, одышки и облегчении дыхания и отхождения мокроты, положительной динамике функциональных показателей внешнего дыхания: увеличиваются жизненная емкость легких и дыхательный объем, а также максимальная вентиляция легких. Снижается показатель неравномерности вентиляции. Лечение приводит также к нормализации ряда показателей местного иммунитета.

В поисках подходов, способствующих ускорению процессов репарации, ученные обратились к использованию в комплексной реабилитации после перенесенного туберкулеза природных соединений: каменного масла и эфирных масел. Проведенные лабораторные исследования показали, что каменное масло, помимо участия в процессах воспаления, заметно снижает вирулентные свойства микобактерий, а отдельные виды эфирных масел обладают бактерицидным действием.

При реабилитации после туберкулеза используется

1. Ароматическое масло иссопа.

Эфирное масло из цветущих растений иссопа лекарственного. Светло‑желтая жидкость, имеющая резкий ароматический запах с камфорным оттенком. В состав масла входят пинокамфон (основной компонент), а– и b‑пинены, камфен, сабинен, мирцен, лимонен, изопинокамфон, терпинеол, 1,8‑цинеол, туйон. Показано, что масло эффективно влияет на циркуляцию крови и способствует повышению давления. В случае передозировки избыточные количества пинокамфона и изопинокамфона могут вызвать судороги.

2. Ароматическое масло камфорного лавра.

Эфирное масло камфорного лавра применялось в странах Юго‑Восточной Азии как стимулирующее и болеутоляющее средство. Как средство для растирки и ингаляции ароматическое масло камфорного лавра рекомендуется использовать при острых и хронических заболеваниях дыхательной системы (особенно при бронхитах и пневмониях), туберкулезе легких.

3. Ароматическое масло можжевеловое.

Эфирное масло можжевельника активно проникает в почки, легкие, печень и желчный пузырь. Можжевеловое масло обладает жаропонижающим, противовоспалительным и бактерицидным действием. Ароматическое масло применяют при легочных заболеваниях, туберкулезе, при вздутии живота, метеоризме, холецистите и желчекаменной болезни. Осторожно применять можжевеловое ароматическое масло при острых заболеваниях почек (нефритах), при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивных гастритах.

4. Ароматическое масло мускатного шалфея.

Шалфей мускатный высоко ценился с давних пор, так как считался чудодейственным средством. В течение многих веков, еще со времен Гиппократа шалфей был одним из важнейших компонентов различных лечебных сборов. И это не случайно – даже само название этого красивого душистого растения происходит от латинского слова «спаситель». В ароматерапии ароматическое масло мускатного шалфея применяют тонзиллит, трахеит, ларингит, коклюш, бронхиты, бронхиальная астма, пневмония, туберкулез. Выраженные бактерицидные, антисептические свойства шалфея позволяют успешно использовать его для ингаляций при лечении самых распространенных заболеваний органов дыхания. При туберкулезе легких ингаляции с шалфеем помогут полноценному излечению, без осложнений. Противопоказано при индивидуальной непереносимости шалфея, при эпилепсии.