5. Гепатиты

Вирусный гепатит А

Эпидемиология

Источником инфекции при вирусном гепатите А является только человек. Возбудитель выделяется с испражнениями. Наибольшая концентрация вируса в кале отмечается в конце инкубационного и в течение преджелтушного периода. В это время больные представляют наибольшую опасность для окружающих. С появлением желтухи вирус в кале обычно обнаружить не удаётся. В крови вирус гепатита А можно обнаружить за 2–10 дней до появления первых признаков болезни, исчезает он в первые дни желтушного периода. Источниками инфекции чаще являются больные безжелтушными и субклиническими формами гепатита. Основной путь передачи гепатита А – фекально‑оральный. Для гепатита А характерны осенне‑зимняя сезонность, высокий удельный вес среди заболевших лиц молодого возраста, периодичность эпидемических подъёмов заболеваемости через 3–5 лет.

Этиология

Вирус гепатита А имеет диаметр вириона 25–27 нм, устойчив к эфиру, кислотам, хлору, к нагреванию, но чувствителен к формалину и ультрафиолетовому облучению. При нагревании до 100 °С вирус инактивируется в течение 5 мин. Содержит РНК, по совокупности свойств близок к группе энтеровирусов. В клетках печени вирус гепатита А локализуется в цитоплазме.

Патогенез

Вирус гепатита А проникает в организм человека через слизистые оболочки желудочно‑кишечного тракта (при алиментарном заражении). Вирус гепатита А размножается в эпителии слизистой оболочки тонкой кишки и в мезентериальных лимфатических узлах (энтеральная фаза и фаза регионарного лимфаденита). Следующая фаза – гематогенная генерализация инфекции, первичная вирусемия, которая развивается до начала клинических проявлений болезни во второй половине инкубационного периода. Гематогенно вирус разносится по всему организму, но наиболее благоприятные условия для размножения находит в печени (гепатогенная фаза). В это время появляются признаки общей интоксикации, увеличиваются печень и селезёнка. У некоторых больных возможна повторная генерализация инфекции (вторичная вирусемия), что обусловливает наклонность гепатита к затяжному течению.

Клиника

Гепатиту А свойственно острое циклическое течение. Инкубационный период составляет чаще всего 15–30 дней с возможными колебаниями от 7 до 50 дней. Преджелтушный (продромальный).

Период начинается обычно остро, сопровождается повышением температуры тела до 38–39 °С, головной болью, общим недомоганием, слабостью, ломотой в мышцах, костях (иногда и суставах). Снижается аппетит, появляется тошнота, рвота, горечь во рту, чувство тяжести в правом подреберье и эпигастрии. Стул может быть учащённым, но чаще отмечается запор. Через несколько дней от начала болезни увеличивается и становится чувствительной при пальпации печень; иногда увеличивается и селезёнка.

В гемограмме у большей части больных отмечается склонность к лейкопении, СОЭ нормальная. Активность аминотрансфераз в сыворотке крови повышается в 8–10 раз по сравнению с нормой. К концу преджелтушного периода, продолжительность которого составляет в большинстве случаев 5–7 дней (с колебаниями от 2 до 14 дней) моча становится тёмной (цвет пива), а в ней повышается количество уробилина, и появляются желчные пигменты; кал нередко обесцвечивается. Присоединяется желтушность склер, свидетельствуя о наступлении следующего – желтушного периода. В 2–5 % случаев желтуха является первым симптомом вирусного гепатита А.

Желтушный период.

Обычно с появлением желтухи самочувствие больных улучшается, нормализуется температура тела, проходит головная боль, прекращается рвота и т.д. Чуть медленнее восстанавливается аппетит, проходят слабость и ощущение тяжести в правом подреберье. Интенсивность желтухи нарастает в течение 2–5 дней, в последующие 4–5 дней сохраняется на том же уровне, а затем уменьшается. Средняя продолжительность желтушного периода 7–10 дней, редко превышает 2 недели. В фазу обратного развития желтухи светлеет моча, кал приобретает нормальную окраску, исчезает желтушное окрашивание кожи.

Как и при других ОВГ, основным показателем тяжести вирусного гепатита А является выраженность печёночной интоксикации. В исключительно редких случаях развития острой печёночной недостаточности с энцефалопатией (фульминантная форма) диагноз формулируется как острый вирусный гепатит А с печёночной комой.

Период реконвалесценции.

Характеризуется быстрым исчезновением клинических и биохимических признаков гепатита. У переболевших вирусным гепатитом А возможна утомляемость после физической нагрузки, неприятные ощущения, тяжесть в правом подреберье после еды, иногда сохраняется незначительное увеличение печени..

Безжелтушный вариант характеризуется теми же клиническими (кроме желтухи) и биохимическими признаками, что и желтушный, однако выраженность их обычно меньше. Общая продолжительность болезни 1–2 недели. У взрослых этот вариант встречается значительно реже, чем у детей. Протекает в лёгкой форме.

Стёртый вариант проявляется минимальными и быстро проходящими клиническими симптомами (в том числе желтухой).

Субклинический (инаппаратный) вариант, в отличие от безжелтушного и стёртого, не сопровождается ни нарушением самочувствия, ни увеличением печени, ни появлением желтухи.

Течение

Различают острое, затяжное и хроническое течение вирусного гепатита А.

При остром течении исчезновение клинических проявлений болезни и нормализация биохимических показателей обычно наступают через 1,5–2–3 месяца от начала заболевания.

Желтуха исчезает через 2–3 недели от начала её появления, к этому времени исчезают субъективные жалобы, постепенно нормализуются размеры печени и селезёнки. Через 4–5 недель становятся нормальными и биохимические показатели.

При затяжном течении обратная динамика клинических проявлений болезни задерживается.

Желтуха бывает интенсивной, не уменьшаясь в течение 5–6 недель или временами уменьшается, а затем вновь усиливается. Печень длительное время остаётся плотной, чувствительной, увеличенной; не сокращается и селезёнка.

Затяжной процесс может продолжаться в течение ряда месяцев и закончиться полным выздоровлением, возможно формирование хронического гепатита.

Осложнения

Тяжёлые формы вирусного гепатита А наблюдаются редко, хронические формы, как правило, не развиваются

После перенесённого вирусного гепатита А возможно поражение желчевыводящих путей дискинетического или воспалительного характера.

У лиц с генетической предрасположенностью к аутоиммунным реакциям после вирусного гепатита А может развиться аутоиммунный гепатит 1 типа, клиническими проявлениями которого являются лихорадка, полиартралгии, высыпания на коже и другие внепечёночные проявления.

Лечение

Больные с лёгкой формой вирусного гепатита А не нуждаются в медикаментозном лечении.

Вполне достаточна базисная терапия, включающая режим, диету, охрану печени от дополнительных нагрузок, полупостельный режим. Диета полноценная, калорийная, щадящая.

Необходимо исключить жаренные, копчёные, маринованные блюда, пряные и экстрактивные компоненты и абсолютно запретить алкоголь. При достаточном количестве углеводов (преимущественно в виде каш, мёда, варенья, сахара), желательно не ограничивать количество полноценных животных белков (не менее 100 г в сутки для взрослых) и обязательно включать эмульгируемые жиры (30–40 г сливочного масла в день). Потребность в витаминах должна обеспечиваться за счёт натуральных пищевых продуктов. Рекомендуется обильное питьё до 2–3 л в сутки. Необходимо добиваться опорожнения кишечника.

Среднетяжёлые формы в большинстве случаев можно лечить таким же способом. Если из‑за тошноты больной не может пить, а интоксикация держится, необходимо парентеральное введение дезинтоксикационных средств.

Тяжёлые формы вирусного гепатита А (без печёночной комы). Требуется более интенсивное и систематическое проведение дезинтоксикационной и инфузионной терапии.

Иммунитет и профилактика

Меры профилактики в отношении источников вирусного гепатита А (активное и ранее выявление) имеют большое значение

Лица, подозреваемые как источник инфекции, подвергаются углублённому клинико‑лабораторному обследованию.

В комплекс мер по профилактике вирусного гепатита А входит как пассивная (введение иммуноглобулина человеческого нормального), так и активная иммунизация‑вакцинация.

Для активной иммунизации против вирусного гепатита А применяются инактивированные вакцины отечественного и зарубежного производства, которые вводят дважды с интервалом в 6– 12 месяцев.

Вакцинация показана прежде всего детям, проживающим на территориях с высоким уровнем заболеваемости этой инфекцией, (возрастные группы определяются данными эпиданализа. Массовую вакцинацию против гепатита А не проводят.

При отсутствии условий оставления больных вирусным гепатитом А на дому их госпитализируют в инфекционные отделения. Проводится заключительная дезинфекция.

Эпидемиологическое обследование в очагах вирусного гепатита А проводится врачом‑эпидемиологом ЦГСЭН.

Эпидемиолог уточняет границы очага, разрабатывает и реализует меры по его ликвидации. В границы очага включаются детские коллективы, стационары, санатории и др., в которых больной был в конце инкубации и в первые дни болезни. Об этом эпидемиолог ЦГСЭН ставит в известность руководителей указанных учреждений.

Всех лиц, проживающих в границах очага, подвергают осмотру в день регистрации больного и медицинскому наблюдению в течение 35 дней со дня разобщения с источником. Лица, подозреваемые как источник инфекции, подвергаются клинико‑лабораторному обследованию, включая определение маркеров вирусного гепатита А. Определяют активность аминотрансфераз в крови.

О контактных детях, воспитывающихся и обучающихся в коллективах, ставят в известность медицинский персонал этих учреждений. Детей допускают в коллективы с разрешения педиатра и эпидемиолога при условии их полного здоровья. За ними устанавливают регулярное наблюдение в течение 35 дней. При наличии показаний в кратчайший срок (до 10 дня от начала контакта с больным) детям, находившимся в контакте, проводят экстренную иммуноглобулинопрофилактику, которую назначает врач поликлиники (амбулатории) по согласованию с эпидемиологом.

Иммуноглобулин не назначают при наличии вирусного гепатита А в анамнезе, при обнаружении защитного уровня антител в сыворотке контактного, при наличии медицинских противопоказаний и в тех случаях, когда не прошло 6 месяцев после предыдущего введения такого же препарата За детьми, не посещающими детские учреждения, и взрослыми, не относящимися к указанным выше профессиональным группам, наблюдение и клиническое обследование в течение 35 дней осуществляет медицинский персонал поликлиники (амбулатории, фельдшерско‑акушерского пункта). Осмотр этих лиц проводят не реже 1 раза в неделю, по показаниям осуществляют лабораторные исследования и иммуноглобулинопрофилактику.

Каждый медицинский работник, осуществляющий наблюдение за контактными, систематически проводит работу по гигиеническому воспитанию. Все меры, направленные на ликвидацию очага, отражаются в карте эпидемиологического обследования и в амбулаторной карте больного вирусным гепатитом А, в которую вклеивается особый лист наблюдения за контактными. В этих же документах фиксируется окончание мероприятий в очаге и результаты наблюдения за контактными.

При вирусном гепатите А возникает довольно напряжённый и продолжительный иммунитет.

Иногда наблюдаются повторные заболевания гепатитом А через относительно непродолжительный период времени, что, возможно, связано с наличием другого антигенного варианта вируса гепатита А. Иммунитет против гепатита А не защищает от вирусного гепатита В.

Реабилитация

Диспансерное наблюдение за переболевшими вирусным гепатитом А осуществляется инфекционистами территориальных поликлиник. Осмотр проводится не позднее чем через 1 месяц после выписки из стационара. В случаях, когда больной был выписан со значительно повышенными (более чем в 3 раза) показателями активности аминотрансфераз, осмотр проводится через 10–14 дней после выписки. Реконвалесценты вирусного гепатита А снимаются с учёта через 3 месяца от начала заболевания при отсутствии жалоб, нормализация размеров печени и функциональных печёночных проб.

В течение 6 месяцев после выписки из стационара противопоказаны профилактические прививки кроме (при наличии показаний) столбнячного анатоксина и антирабической вакцины.

Нежелательно проведение плановых операций, противопоказано применение гепатоксических медикаментов.

Вирусный гепатит В

Эпидемиология

При гепатите В источником инфекции являются хронические носители антигена гепатита В , больные хроническими формами гепатита В, а также больные в острой стадии. У больных гепатитом В вирус содержится в крови. Вирус обнаруживается в сыворотке задолго до появления клинических симптомов болезни (за 25–45 дней). После перенесённого гепатита В у большей части реконвалесцентов вирус исчезает из сыворотки в течение 3–4 месяцев от начала болезни, но у 1/3 перенесших гепатит вирус сохраняется в течение многих месяцев и лет (от 4 месяцев до 13 лет). Причём у таких вирусоносителей нет никаких проявлений болезни, нет также изменений активности сывороточных ферментов.

Опасность возникновения гепатита В пропорциональна количеству перелитой крови. Для заражения необходимо ничтожно малое количество содержащей вирус сыворотки или плазмы, чем объясняются случаи заражения гепатитом В при различных медицинских манипуляциях (взятие крови, инъекции и т. д Вирус сохраняет свою инфекционность не только в цельной крови, но и в её препаратах (плазма, эритроцитная масса, фибриноген, протромбиновый комплекс).

Альбумин, донорский иммуноглобулин, гистоглобин опасности не представляют. В эпидемический процесс вовлекаются преимущественно взрослые, часто медицинские работники, имеющие контакт с кровью, и дети первого года жизни. Периодических подъёмов заболеваемости не бывает.

Этиология

Возбудитель вирусного гепатита В содержит ДНК; сохраняется при комнатной температуре до 6 месяцев, выдерживает нагревание при температуре + 60 °С до 10 ч, а при температуре 100 °С инактивируется в течение 5–10 мин. На объектах, загрязнённых кровью, термоустойчивость вируса гепатита В значительно повышается. Устойчив к химическим факторам.

Патогенез

При проникновении вируса гепатита В через повреждённые кожные покровы инфекция начинается с фазы регионарного лимфаденита, а при переливании инфицированной крови вначале возникает фаза первичной вирусемии, последующие фазы патогенеза такие же, как и при гепатите А.

Острый гепатит В без дельта‑агента

Клиника

Инкубационный период острого гепатита В значительно более длительный, продолжительность его 6 недель до 6 месяцев (обычно 2–4 месяца).

Преджелтушный период характеризуется, постепенным началом, отсутствием высокой температуры тела (возможен субфебрилитет), длительностью 1–4 недели, артралгиями (у 20–30% больных появляются боли в суставах, преимущественно по ночам), экзантемы типа крапивницы. У 10 % больных отмечается зуд кожи.

Характерно появление недомогания, слабости, быстрой утомляемости, позднее отмечается снижение аппетита, тошнота, часто бывает рвота, возможно запоры, сменяющиеся поносом.

Нередко беспокоит чувство тяжести, иногда тупые боли в правом подреберье. Диспепсические и астено‑вегетативные симптомы более выражены и встречаются чаще, чем при вирусном гепатите А. У отдельных больных продромальные явления могут полностью отсутствовать и потемнение мочи или желтушность склер являются первыми симптомами болезни.

В желтушный период, в отличие от вирусного гепатита А, более длителен и характеризуется

выраженностью и стойкостью клинических симптомов болезни, которые нередко имеют тенденцию к нарастанию: увеличивается слабость, снижение аппетита достигает полной анорексии, отмечается постоянная тошнота, учащается рвота, возможна головная боль и головокружение. Артралгии, как правило, прекращаются, нормализуется температура тела. Зуд кожи встречается чаще, чем в преджелтушном периоде (у 20 % больных).

В этот период размеры печени ещё более увеличиваются. Желтуха достигает своего максимума на 2–3 неделе, интенсивность её может быть значительной. Моча остаётся тёмной, кал обесцвечен.

Продолжительность желтушной стадии колеблется в широких пределах, она обычно больше, чем при вирусном гепатите А. Наблюдается гипербилирубинемия и закономерное повышение активности индикаторных ферментов в сыворотке крови. Данная форма гепатита протекает преимущественно в средне тяжёлой форме (60–70 %), реже наблюдается лёгкая форма болезни.

Возможно развитие тяжёлых форм (4–8 %), осложняющихся печёночной комой (0,5–1 %).

Период реконвалесценции более длителен, чем при вирусном гепатите А. Наблюдается медленное исчезновение клинико‑биохимических симптомов заболевания. Из функциональных проб быстрее остальных нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови. Показатель активности ферментов нормализуется медленнее.

Течение

Безжелтушное, стёртое, субклиническое и формирование хронического гепатита В.

Лечение

Проводится в стационаре.

Иммунитет и профилактика

В некоторых случаях гепатита В полного освобождения организма от вируса не происходит и формируется вирусоносительство, продолжающееся до 10 лет и более. У ряда больных гепатит В принимает хроническое течение, т. е. в данном случае следует говорить об отсутствии формирования иммунитета.

Профилактика вирусного гепатита В должна проводиться комплексно, т. е. касаться источников вируса, путей и факторов его передачи, и прежде всего, восприимчивого к инфекции населения.

В связи с особенностями современной эпидемической обстановки с вирусным гепатитом В главную роль в предупреждении этой инфекции играет специфическая профилактика.

С 1 января 2002 г. в нашей стране введён в действие новый Национальный календарь профилактических прививок, согласно которому дети против вирусного гепатита В начинают прививаться в первые 12 ч своей жизни, т. е. в роддоме, при отсутствии противопоказаний. Вторая прививка ставится в 1 месяц жизни ребёнка в детской поликлинике. И третья прививка проводится в 6 месяцев жизни ребёнка, также в детской поликлинике. Все вместе три прививки составляют полный курс вакцинации против вирусного гепатита В. Это основная схема вакцинации, существуют и другие. Вакцинацию можно проводить вакцинами как отечественного, так и зарубежного производства.

Проведение курса вакцинации способствует образованию специфических антител к вирусу гепатита В у более чем 90 % вакцинированных.

Вакцину вводят внутримышечно в дельтовидную мышцу взрослым в разовой дозе 1 мл, новорождённым и детям до 15 лет – в дозе 0,5 мл в переднебоковую сторону бедра. Реакция на введение: в 5–10 % случаев возможны незначительная проходящая местная боль, эритема и уплотнение в месте инъекции. Изредка возможны жалобы на недомогание, усталость, боль в суставах, боль в мышцах, головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, боли в области живота.

Все реакции на введение слабые и обычно проходят через 2–3 дня после инъекции.

Противопоказания к применению: повышенная чувствительность к дрожжам и другим компонентам вакцины, острые инфекционные и неинфекционные заболевания, хронические заболевания в стадии обострения. Иммунизацию проводят не ранее, чем через 1 месяц после выздоровления (ремиссии). Производителем отечественной вакцины является город Томск.

Из импортных вакцин самая надёжная и современная – вакцина бельгийского производства Энджерикс.

С 1 июня 1998 г. бельгийской компанией Смит Кляйн Бичем – единственной из крупнейших компаний по производству вакцин, налажено совместное российско‑бельгийское производство вакцины Энджерикс‑В. В настоящее время это производство выросло на полную мощность.

Подтверждением международного уровня качества произведённой в России вакцины является то, что она выпускается под тем же названием Энджерикс‑В.

Каждая партия вакцины проходит тщательный контроль в Государственном Институте Стандартизации и Контроля им. Л. А. Тарасевича – Российском национальном органе контроля медицинских биологических препаратов.

Энджерикс‑В – вакцина против гепатита В, является стерильной суспензией, содержащей очищенный основной поверхностный антиген вируса гепатита В. Вакцина проходит высокую степень очистки и отвечает требованиям ВОЗ для рекомбинантных вакцин против гепатита В.

Иммунобиологические свойства: трёхкратное введение Энджерикс‑В приводит к образованию специфических антител, предотвращающих развитие заболевания гепатитом В, у 95–98 % привитых.

Энджерикс‑В вводится тем же категориям лиц и в той же дозировке, что и наша отечественная

Томская вакцина. При введении Энджерикса‑В рекомендуется две возможные схемы иммунизации:

При быстрой иммунизации, по схеме в 0‑й, 1 ‑й и 2‑й месяцы, обеспечивается быстрый иммунитет, при этом можно ожидать и лучшего соблюдения режима иммунизации. На 12‑м месяце можно провести бустерную иммунизацию. Такая схема в применении к новорождённым позволит провести вакцинацию против гепатита В одновременно с другими детскими прививками.

Схемы, предусматривающие более длительный перерыв между введением второй и третьей дозы, например, иммунизация в 0‑й, 1‑й и 6‑й месяцы, предполагают создание более длительного иммунитета при этом анти‑HBs вырабатываются в более высоком титре. Такая схема предназначена для применения среди школьников вплоть до 15 лет.

Приведённые схемы иммунизации можно модифицировать, с тем чтобы приспособить их к местным условиям относительно того, в каком возрасте рекомендуется проводить другие детские прививки.

Дополнительная информация: в связи с дительным инкубационным периодом гепатита В возможно наличие скрытой инфекции во время проведения курса вакцинации. В таких случаях применение вакцины не может предотвратить заболевание гепатитом В.

Вакцина не предотвращает инфекций, вызванных вирусами гепатита А, гепатита С и гепатита Е, а также другими возбудителями, вызывающими заболевания печени.

Эпидемиологи ЦГСЭН и госпитальные эпидемиологи проводят постоянную оценку и контроль состояния противоэпидемического режима в ЛПУ.

Дезотделы (дезотделения) ЦГСЭН, дезинфекционные станции осуществляют методическое руководство и систематический контроль за качеством дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации всех изделий медицинского назначения во всех ЛПУ, независимо от форм собственности.

Каждый случай внутрибольничного инфицирования парентеральным гепатитом подлежит обязательному расследованию с привлечением виновных к дисциплинарной или административной ответственности.

При возникновении острого вирусного гепатита В, выявлении больного хроническим вирусным гепатитом В в детских коллективах и учебных заведениях их регистрируют и обязательно госпитализируют. Вопрос о госпитализации выявленных «носителей» HBsAg решается по результатам предварительного обследования у специалистов‑гепатологов.

Меры по ликвидации очага включают:

• заключительную и текущую дезинфекцию, строгий контроль режима обработки медицинских инструментов, применение одноразового инструментария;

• усиление санитарно‑противоэпидимического режима с особым контролем за индивидуальным использованием предметов личной гигиены (зубные щётки, полотенца, носовые платки и т. д.). Игрушки, которые дети берут в рот, закрепляют индивидуально и ежедневно дезинфицируют;

• прекращение проведения профилактических прививок и постановки биологических проб на срок, определённый эпидемиологом и медицинским работником учреждения;

• медицинское наблюдение за контактными детьми и персоналом в границах очага в течение 6 месяцев с врачебным осмотром детей сразу после изоляции источника, а затем ежемесячно или в сроки по усмотрению эпидемиолога;

• лабораторное обследование детей и персонала в границах очага на наличие HBsAg и активность аминотрансфераз сразу после регистрации больного, далее в сроки, определённые эпидемиологом на основании результатов обследования. Обследование организует и проводит территориальная поликлиника при консультации эпидемиолога;

• сообщение в поликлинику по месту жительства о детях, изолированных из группы с подозрением на вирусный гепатит В, а также «носителях» вируса;

• обеспечение приёма в группу детей, перенёсших в период карантина какие‑либо острые заболевания или обострения хронических заболеваний, при предъявлении справки от врача о состоянии здоровья и отрицательного результата обследования на HBsAg и активность аминотрансфераз;

• решение эпидемиологом совместно с врачом учреждения вопроса о проведении вакцинации против вирусного гепатита В;

• возможные решения вопроса о формировании специализированных групп для детей‑«носителей» вируса и больных хроническими формами вирусного гепатита В.

Реабилитация

Первый осмотр после выписки из стационара производится врачом гепатологического кабинета или поликлинического отделения того же инфекционного стационара, в котором больной находился на излечении. Срок первого обследования определяется в зависимости от тяжести перенесённого заболевания и состояния при выписке, но не позже, чем через 1 месяц.

Реконвалесценты, у которых при первом диспансерном обследовании никаких объективных и субъективных отклонений не обнаружено, передаются в территориальную поликлинику – в кабинет инфекционных заболеваний (КИЗ) для обследования через 3, 6, 9, 12 месяцев после выписки.

Переболевшие, у которых выявлены какие‑либо отклонения, одновременно с наблюдением в КИЗ консультируются в гепатологических центрах, где был диагностирован острый гепатит.

При отсутствии возможности диспансерного наблюдения за реконвалесцентами при стационаре, оно производится врачом КИЗ или участковым врачом по месту жительства переболевшего (с обязательным предоставлением выписки из истории болезни) и при необходимости с консультации врача‑инфекциониста или других специалистов.

Реконвалесценты, у которых имеется HBs‑антигенемия в течение 6 месяцев и более, должны быть госпитализированы для уточнения характера поражения печени. В дальнейшем они подлежат наблюдению и лабораторному обследованию по клиническим и эпидемиологическим показаниям.

Снятие с учёта проводится после 1 года наблюдений при отсутствии признаков гепатита и

отрицательном результате иследования HbsAg.

Методы диспансерного обследования реконвалесцентов включает:

• клинический осмотр;

• лабораторные обследования (биохимические, серологические, иммунологические тесты). При появлении признаков хронизации процесса больные подлежат повторной госпитализации для углубленного обследования и выбора методов лечения.

Реконвалесцеты могут вовращаться к учебным занятиям не ранее, чем через 1 месяц после выписки, если клинико‑биохимческие показатели являются удовлетворительными. Противоказаниями для выписки не являются наличие HBsAg в крови и умеренная гиперферментемия. В течение 6 месяцев противопоказаны профилактические прививки, кроме введения столбнячего анатоксина и антирабической вакцины. Нежелательно проведение плановых операций, противопоказано применение гепототоксичных медикаментов.

Острый гепатит В с дельта‑агентом

Этиология

Вирус гепатита дельта дефектен и его репликация зависит от вируса‑помошника – вируса гепатита В. Репродукция и реализация патогенных свойств осуществляется лишь в организме, инфицированном вирусом гепатита В. При этом внешняя оболочка дельта‑вируса представлена HBsAg. В гепатоцитах вирус локализуется в ядрах и цитоплазме, обладает прямым цитопатическим действием. Вирус термоустойчив, инфекционная активность не утрачивается при ультра фиолетовом облучении. Вирус сохраняет свою инфекционность как в цельной крови, так и в плазме.

Клиника

Инкубационный период длится от 6 недель до 6 месяцев.

Преджелтушный период более короткий и отличается более острым течением с ранним проявлением интоксикации. Для гепатита смешанной этиологии характерна высокая температура и боли в области печени у половины больных. Чаще, чем при остром гепатите В без дельта‑агента, больных беспокоят мигрирующие артралгии крупных суставов. Наличие высокой лихорадки в преджелтушном периоде смешанной инфекции делает его сходным с гепатитом А, что нередко приводит к ошибочным диагнозам.

В желтушном периоде сохраняется или возникает субфебрильная температура, которая длится в течение 7–12 дней; продолжается нарастание интоксикации, усиливается боли в правом подреберье. Чаще, чем при остром гепатите В без дельта‑агента, появляются уртикарные высыпания, спленомегалия. Существенной особенностью коинфекции является двухфазное течение болезни с клинико‑ферментативным обострением у более половины больных: обычно на 15–32 день от начала желтухи наблюдается усиление общей слабости, головокружения, боли в правом подреберье, увеличение размеров печени и повышение уровня аминотрансфераз.

Ферментативное обострение может протекать без клинических проявлений.

Период реконвалесценции более длителен, чем при остром гепатите В без дельта‑агента. При нормализации клинико‑биохимических показателей и элиминации HbsAg из крови острого

гепатита В с дельта‑агентом завершается выздоровлением.

Течение

Безжелтушное, стёртое, субклиническое и формирование хронического гепатита В.

Лечение

Лечение в стационаре.

Иммунитет и профилактика

Те же, что и при остром вирусном гепатите В без дельта‑агента.

Реабилитация

Проводится врачом‑ифекционистом территориальной поликлиники в сроки, аналогичные для острого гепатита В без дельта‑агента.

Острая дельта‑инфекция вирусоносителя гепатита В

Этиология

Та же, что и при вирусном гепатите В с дельта‑агентом.

Клиника

Инкубационный период составляет от 1 до 2 месяцев.

Преджлтушный период значительно короче и составляет 3–5 дней. Заболевание начинается остро с появления астеновегетативных и диспепсических симптомов, интенсивных болей в правом подреберье, многократной рвоты, присоединения в 30% артралгий. Почти у половины больных повышается температура, чаще выше 38 °С.В преджелтушном периоде могут наблюдаться различные проявления отёчно‑асцитического синдрома.

Желтушный период характеризуется выраженными явлениями интоксикации, нарастает общая слабость, тошнота, отвращение к пище. Беспокоит чувство тяжести в правом подреберье.

Увеличиваются отёки на голенях, иногда появляется отёчность суставов, определяется асцит.

Характерна для данного варианта острой дельта‑инфекции лихорадка в течение 3–5 дней.

Гепатоспленомегалия отмечается практически у всех больных. Размеры селезёнки увеличиваются значительно, в некоторых случаях – больше, чем размеры печени, что не свойственно острому гепатиту В без дельта‑агента.

Острая дельта‑инфекции характеризуется ранним признаками хронизации гепатита. Отчётливо нарушается белково‑синтетическая функция печени, о чём свидетельствуют снижение сулемового теста, содержания альбуминов сыворотки крови при значительном увеличении гамма‑глобулиновой фракции белкового спектра в ранние сроки желтушного периода. Существенно повышается тимоловый тест. Активность ферментов остаётся высокой дольше, чем при остром гепатите В без дельта‑агента.

Особенностью данной инфекции является многоволновой характер болезни с повторными клинико‑ферментативными обострениями, сопровождающимися лихорадкой в течение 1–2 дней, отечно‑асцитическим синдромом и желтухой.

Период реконвалесценции более длителен, чем при остром гепатите В без дельта‑агента.

Осложнения

1. Хронический гепатит, часто с признаками циррозирования.

2. Летальность около 20 %.

Лечение

Лечение в стационаре.

Иммунитет и профилактика

Те же, что и при остром гепатите В.

Реабилитация

Лица, перенёсшие данную инфекцию, подлежат диспансерному наблюдению в течение 12 месяцев после выписки из стационара. Наблюдение проводится врачом‑инфекционистом территориальной поликлиники в сроки, аналогичные для острого гепатита В без дельта‑агента. Реконвалесценты с персистирующей Hbs‑антигенемией, стойко определяемыми маркерами дельта‑инфекции, признаками развития хронического гепатита остаются на учёте у врача без ограничения срока.

Критерии тяжести острых вирусных гепатитов

Для оценки тяжести вирусных гепатитов первостепенное значение имеют клинические симптомы. Лёгкая форма: интоксикация слабо выражена, аппетит умеренно снижен, степень увеличения размеров печени обычно не коррелирует с тяжестью заболевания, интенсивность и стойкость желтухи – меньше. Биохимические показатели без существенных отклонений от нормы. Среднетяжёлая форма: все перечисленные выше клинические симптомы нарастают и усиливаются. Биохимические показатели существенно не отличаются от таковых при лёгких формах.

Тяжёлая форма: нарастают признаки интоксикации, появляются новые клинические симптомы: головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, адинамия, геморрагический синдром, тахикардия, болезненность в области печени, изменение биохимических показателей. ФулЬминантный гепатит – это особенно тяжёлая форма гепатита, обусловленная развитием массивного некроза печени, сопровождающаяся прогрессивно нарастающей острой печёночной энцефалопатией и, как правило, заканчивающейся смертью больного.

Реабилитация после гепатита

При вирусных гепатитах важно помнить, что процесс лечения с исчезновением желтухи не заканчивается. Исчезновение желтухи при желтушных формах вирусных гепатитов значительно опережает восстановительные процессы в печени. Произошедшие нарушения в печени, даже при самом благоприятном течении гепатита сохраняются еще достаточно долго. В этой связи актуальной становится реабилитация переболевших острым гепатитом, что приводит не только к полному быстрейшему выздоровлению, но что немаловажно уменьшает возможность перехода заболевания в хроническую форму. Для переболевших вирусным гепатитом особенности в проведении реабилитации и диспансеризации будут в значительной степени определяться тем, какой именно гепатит перенес больной.

В настоящее время можно считать доказанным, что для вирусного гепатита А переход в хронические формы не характерен, хотя и не исключается полностью. В то же время при вирусном гепатите В хронизация наблюдается значительно чаще – до 10–19 %. Особенно неблагоприятным в прогностическом отношении может оказаться гепатит С. По данным зарубежных авторов, частота хронизации при этом гепатите достигает 30–54 %. Понятно, что эти данные не могут не учитываться при проведении реабилитации и диспансеризации детей, переболевших вирусным гепатитом. Следует подчеркнуть, что возможность хронизации после вирусного гепатита требует улучшения раннего распознавания и лечения хронического гепатита.

Режим

В восстановительном периоде после гепатита в течение полугода противопоказаны занятия спортом. Запрещаются бег, прыжки, поднятие тяжестей, стрессогенные увлечения. Чрезвычайную опасность представляют ушибы живота, а так же избыточная инсоляция, переезды связанные с быстрой акклиматизацией. По решению инфекциониста реабилитация в восстановительный период после вирусного гепатита может проводиться в санатории: Аршан в Бурятии, Горячий ключ в Хабаровском крае, Дарасун или Шиванда в Читинской обл., Ессентуки или Пятигорск в Ставропольском крае, Ижевские минеральные воды, Липецк, Медвежье озеро в Курганской обл., Нальчик в Кабардино‑Балкарии, Сестрорецк в Ленинградской обл., Старая Русса в Новгородской обл., Хилово в Псковской обл., Шмаковка в Приморском крае, Юматово в Башкирии, Ямаровка в Забайкалье или другом местном санатории.

Однако некоторые состояния при этих заболеваниях являются противопоказанием – для санаторно‑курортного лечения. Не показано лечение на курорте больным хроническим гепатитом при активности процесса, при обострении хронического холецистита или холангита, а также при наклонности их к частым обострениям. Больные дети не должны ехать на курорт при приступах желчно‑каменной болезни или осложнении ее инфекцией, желтухой. Вопрос о целесообразности санаторно‑курортного лечения решается по месту жительства лечащим врачом в зависимости от характера заболевания и состояния больного.

Диета

Она должна быть сбалансированной и полноценной. Питание должно быть дробным – 4–5 раз в день понемногу. Содержание белка и углеводов соответствует возрастным нормам. Более 50 % должны составлять белки животного происхождения.

После выписки (при хорошем и удовлетворительном самочувствии, нерезких болях или отсутствии их) в реабилитационный период разрешаются:

1.Супы вегетарианские, или на «втором» бульоне (овощные, крупяные, фруктовые, молочные).

Щи вегетарианские.

2.Нежирные сорта мяса (говядина, куры, индейка, кролик) и рыба в отварном, запеченном виде.

3.Творог некислый (ежедневно не менее 150–200 г.) или изделия из него (сырники, ленивые вареники, пудинги, запеканки).

4.Яйца в виде белковых омлетов, а при хорошей переносимости можно 1 яйцо 2 раза в неделю (всмятку).

5.Молоко (не холодное, не жирное), кефир.

б.Масло сливочное и растительное 25–30 г/сут. (подсолнечное, оливковое). Сметана разрешается как приправа к блюдам (1 ч. л.).

7.Разрешаются не острые сорта сыра.

8.Овощи в достаточном количестве – отварные (морковь, капуста, арбуз и др. в виде салатов и гарниров). Часть овощей принимается в сыром виде. Исключаются бобовые, шпинат, щавель, не показаны томаты.

9.Фрукты и ягоды в натуральном виде: яблоки, виноград, чернослив, клубника и др., я также в виде компотов, киселей, желе – пудингов и т. п. Соки сырых овощей, фруктов и ягод. Не показаны кислые сорта фруктов, клюква, незрелые фрукты и ягоды, экзотические фрукты.

10. Хлеб черный и белый – вчерашней выпечки, подсушенный. Печенье и другие изделия из не сдобного теста (галеты). Исключаются сдобные продукты, пирожные, торты, выпечка.

11.Напитки – чай некрепкий, чай с молоком, соки овощные и фруктовые, отвар шиповника, отвар пшеничных отрубей. Запрещается крепкий кофе и какао.

12.Сахар, мед, варенье дают в достаточном количестве в пределах обычного углеводного рациона.

Не показан шоколад.

В связи с повышенной потребностью в витаминах, особенно при хроническом гепатите, включают продукты для обеспечения витамином А (морковь, плоды шиповника, абрикосы), витамином В (пшеничные отруби в виде отваров и блюд, гречневая крупа, дрожжи, молочнокислые продукты, мясо, рыба), витамином С (фрукты, овощи, ягоды, соки).

Не рекомендуют холодные блюда и газированные холодные напитки, которые провоцируют спазм желчного пузыря. Следует помнить, что режимно‑диетические факторы при хроническом гепатите – основа терапии. Рекомендована диета с исключением жареного, копченого, тугоплавких жиров, консервов, острых приправ, экстрактивные, ароматических вещества, продуктов, богатые эфирными маслами, холестерином. Нельзя есть мясные, рыбные и грибные супы, крепкие овощные отвары. Запрещаются яичные желтки, мозги, почки, печень, жирные сорта мяса и баранина, жирная свинина, гуси, утки, телятина, рыба жирных сортов, все жирные блюда, копчености, консервы. Исключаются уксус, перец, горчица, хрен. Соли, как можно меньше.

Следует отказаться от сдобы, пирожных, тортов, какао. Это бывает достаточно для реабилитации больных легкими формами вирусного гепатита А и Е. Применение лекарственных средств должно быть максимально ограничено. Блюда в основном отварные, паровые или запеченные в духовке.

В реабилитационный период необходимо использование минеральной воды малой (до 5 г/л) и средней минерализации (5–15 г/л), содержащие гидрокарбонат, сульфаты, магний, хлор, кальций.

Минеральные воды способствуют усилению желчеобразования и желчевыделения, нормализации обменных процессов в печени, и других органах, уменьшают воспалительные явления в слизистой органов пищеварения, нормализуют двигательную функцию этих органов, снимают боли, улучшают выработку гормонов органами пищеварения.

При заболеваниях печени и желчного пузыря применяются минеральные воды: Ессентуки № 4 и №1 7, Славяновская, Смирновская, Аршан, Арзни, Джермук, Боржоми, Джава, Исти‑Су, Ижевская, Дарасун, Ергенинская, Карачинская, Каширская, Краинская, Кармадон, Липецкая, Машук № 19, Московская, Новоижевская, Серноводская, Смоленская, Угличская, Уфимская, Анкаван, Бируте, Вярска № 1, Зваре, Саирме, Бадахшон, Нукусская,

Варница, и идентичные им минеральные воды. Воду подогревают до 40–50 °С, в кружке, опустив ее в кастрюлю с теплой водой (на водяной бане) и принимают по 200–250 г. 3 раза в день в течение месяца. Время приема воды зависит от кислотности желудочного сока. При пониженной кислотности воду принимают за 20–30 мин до еды, при нормальной – за 45 мин, при повышенной – за 30–60 мин. до еды. Если больной не знает состояние кислотности, воду можно принимать за 45 мин до еды (как при нормальной кислотности).

Количество принимаемой минеральной воды уменьшается до 150–100 г. при наклонности к поносам, при усилении болей в связи с сопутствующим панкреатитом, при сопутствующих заболеваниях сердца с недостаточностью сердечной деятельности. Питье минеральной воды рекомендуется проводить 2 раза в год. Заранее приобретенную минеральную воду хранят в темном, прохладном месте, бутылки в положении лежа. Оставшуюся в бутылке после приема минеральную воду плотно закрывают пробкой и используют для следующего приема.

Оздоровительная гимнастика

Может быть использована в неспецифическом лечении ряда заболеваний внутренних органов, особенно в период реабилитации.

Бэби‑йога

Данный способ обеспечивает повышение эффективности нормализации адаптивных функциональных систем организма и дает возможность человеку улучшить свое функциональное состояние организма без посторонней помощи за счет однократного освоения более полного комплекса физических упражнений за более короткое время.

Проводят выполнение стандартных поз восточной оздоровительной системы «хатха‑йога» (OCX), причем позы осуществляют с максимальным напряжением мышц, которое производят с монотонно возрастающим тоническим усилием до появления признаков дискомфорта затрагиваемых органов и в следующей последовательности асан хатх‑йоги: бхуджапгасапа, шалабхасана, халасапа, випарита‑карани‑мудра или ардха‑курмасапа либо халасапа, симхасапа, випарита‑карани‑мудра, матсиасана, шалабхасана, причем между асанами осуществляют кратковременный отдых в положении лежа не менее 0,5 мин.

Ребенок должен осваивать упражнения в основном путем подражания. Поэтому вы сами должны быть примером и хорошо выполнять эти позы. Тогда возраст ребенка не будет иметь значения. В

Индии классическое обучение начинается в 6–8 лет, но если даже 2–3‑х летний ребенок

выполняет упражнения, подражая вам, – все в порядке; только исправьте явные ошибки и нарушения в технике исполнения. Не помогайте ребенку в удержании позы. Если асана не получается или выдерживается слишком короткий промежуток времени, значит малыш еще не готов.

Для увеличения эффективности рекомендуется сочетать комплекс упражнений хатха‑йоги с приемом биостимулирующей смеси, включающей сок алоэ, сок клюквы и мед.

Сущность предложенного способа состоит в управлении адаптивными функциональными системами организма через вегетативную регуляцию локального кровоснабжения внутренних органов человека при специальных напряжениях соответствующих скелетных мышц в условиях их максимального напряжения и при специфических позах. Способ основан на изменении венозного оттока крови от соответствующих внутренних органов, что благотворно влияет на нормализацию работы этих органов и в целом на общее гомеостатическое состояние организма.

Предполагаемое время выполнения каждой позы может варьироваться в зависимости от возможностей ребенка. Внимательно следите за тем, чтобы не было дрожания или напряжения.

Никогда не позволяйте ребенку находиться в позе дольше предписанного максимального времени выполнения упражнения, поскольку поза может вызвать неблагоприятное воздействие из‑за чрезмерного перенапряжения какой‑либо части тела.

Не следует выполнять стойку на голове и другие сложные позы по меньшей мере до 12 лет.

Все позы должны сопровождаться нормальным дыханием. Нигде не следует без необходимости задерживать дыхание.

Следует следить за тем, чтобы не было перерастяжения, резких и беспокойных движений. Асана – это любая поза, которую тело может легко принять и устойчиво находиться в ней.

Короткие передышки способствуют положительному эффекту поз. И опять‑таки, в зависимости от возраста ребенка и учитывая его состояние, вы можете посчитать необходимым дать ему отдых после нескольких упражнений.

Для занятий йогой лучше всего подойдёт свободная одежда. Обратите внимание, чтобы пол, на котором выполняются асаны, был ровным и удобным для тела (не холодным и т. д.).

Непосредственно перед сном следует выполнить комплекс упражнений в следующей строгой последовательности.

1. Релаксация в положении лежа на спине при сохранении полной неподвижности не менее 0,5 мин.

2. Бхуджапгасапа (поза кобры) с максимальным прогибанием назад грудино‑поясничного отдела позвоночника. Необходимо лечь на живот и расслабиться. Положить кисти рук на пол на уровне плеч ладонями вниз, руки прижать к грудной клетке так, чтобы локти были направлены вверх. Ноги вместе, носки вытянуты. Лоб упирается в коврик. Медленно поднимать голову (задержаться на 5 с). Затем, не опираясь на руки, немного оторвать грудь от пола (задержаться на 5 с). Теперь, мягко опираясь на руки, прогнуться назад (задержаться на 5 с). Медленно опустить грудь и голову, касаясь лбом пола. Повернуть голову набок и положить щекой на пол. Опустить руки вдоль туловища, расслабить ноги (при этом пятки разойдутся в стороны). Закрыть глаза, чтобы отдохнуть. Повторить один‑два раза. Удерживать позу каждый раз от 15 до 30 с.

Как только вы достигнете мастерства и лёгкости выполнения упражнения, можете полностью прогибаться назад, не делая пауз. Не совершать движения вверх рывками. Старайтесь, чтобы основная нагрузка приходилась на мышцы спины, а руки служили главным образом лишь для поддержки.

3. Релаксация в положении лежа на спине при сохранении полной неподвижности не менее 0,5 мин.

4. Шалябхасана (поза кузнечика). Лечь на живот, ноги вытянуты вместе. Поместить кисти рук под бёдра ладонями вверх. Теперь продвинуть локти под живот и прижать подбородок к полу. Вытянуть правую ногу, оттягивая носок. Медленно отрывать правую ногу от пола, не сгибая колена. Удерживать тело, чтобы оно не кренилось на одну сторону. Медленно опустить правую ногу. Сделать то же самое левой ногой. Повернуть голову на бок, положив щёку на коврик. Вытащить руки из‑под туловища, расслабить ноги, чтобы пятки разошлись в стороны. Закрыть глаза и спокойно отдохнуть в течение некоторого времени. Удерживать каждую ногу от 10 до 20 сек. Повторить 2 раза.

Примечания: Не поднимайте ноги слишком высоко, иначе ваше тело будет заваливаться на один бок.

Дети более старшего возраста могут попытаться поднять обе ноги одновременно и удерживать их от 5 до 15 сек. При первом подъёме обеих ног стоит поднимать их лишь чуть‑чуть. Когда мышцы спины станут крепче, можно поднимать их выше и удерживать позу дольше.

Кузнечик также укрепляет поясницу и нижнюю часть позвоночника. Он укрепляет и тонизирует нижнюю часть живота.

5. Релаксация в положении лежа на спине при сохранении полной неподвижности не менее 0,5 мин.

6. Халасана (поза плуга). Лечь на спину, руки вытянуть вдоль тела, ладони повернуть к полу. Медленно поднять прямые ноги в вертикальное положение, пользуясь только мышцами живота (без помощи рук). Поднять вверх нижнюю часть туловища. Продвинуть ноги дальше над головой, медленно опустить их вниз и коснуться пола пальцами обеих ног; ноги держать прямыми. Согнуть руки и поддержать ладонями спину. Расслабиться. Оставаться в конечном положении в течение удобного для вас времени. Затем либо вернуться в исходное положение, либо выполнить следующие дополнения к основной форме:

1) продвинуть ноги еще дальше от головы так, чтобы спина до предела согнулась, а подбородок уперся в грудную клетку;

2) приблизить колени к голове так, чтобы спина максимально напряглась. Держать ноги прямыми. Взяться руками за пальцы ног. Находиться в этих положениях в течение удобного для вас времени (без неудобств и переутомления), а затем вернуться в конечное положение основной формы халасаны.

Принимая дополнительные положения или возвращаясь из них в основную форму, необходимо задерживать дыхание на вдохе. В конечном положении каждого варианта дополнения дышать медленно и глубоко. Детям рекомендуется удерживать каждую позу по 15 с в течение первой недели практики, выполняя их по очереди 4 раза, и добавлять еженедельно по 15 с до тех пор, пока каждая поза не будет удерживаться в течение 1 мин.

Халасана нормализует функционирование органов брюшной полости, особенно почек, печени и поджелудочной железы; стимулирует пищеварение, устраняет запор и уменьшает жировые отложения в области талии. Асана нормализует деятельность щитовидной железы, гармонизируя таким образом все обменные процессы организма. Практика халасаны способствует излечению диабета, укрепляет позвонки и тонизирует спинные нервы, улучшая тем самым здоровье в целом.

7. Релаксация в положении лежа на спине при сохранении полной неподвижности не менее 0,5 мин.

8. Випарита‑карани‑мудра (полуберезка). Лечь на спину с выпрямленными и соединенными вместе ногами. Выпрямить руки, положить их вдоль тела ладонями вверх, расслабить все тело. Вдохнуть глубоко, а затем поднять обе ноги. Ноги поднять, сохраняя их выпрямленными и соединенными вместе. Вывести ноги в точку над головой, затем, помогая руками, упираясь ими в пол, оторвать ягодицы от земли и провести ноги еще чуть дальше за голову. Затем оторвать ладони от земли и поставить руки на локти. Опустить туловище на ладони, а затем поднять ноги так, чтобы они стали вертикально. Сохранять глаза закрытыми и расслабить все тело настолько, насколько это возможно. Удерживать позу от 10 до 20 сек. Повторить 2 раза.

9. Релаксация в положении лежа на спине при сохранении полной неподвижности не менее 0,5 мин. Представьте себе, что вы лежите на песчаном берегу. Над головой светит яркое солнце, и с моря дует легкий ветерок. Морской бриз касается пальцев стоп и вызывает в ногах ощущение расслабления. Ветерок поднимается выше по ногам и начинает ласкать пальцы рук. Возникает ощущение, будто ваша спина начинает медленно погружаться в песок. Представляйте, что солнечные лучики согревают ваши живот, грудь, подбородок, нос, веки, уши, лоб и макушку головы. Вообразите тихий денек. Над головой чистое голубое небо и, если прислушаться, можно услышать вокруг себя звук… (подумайте сами – какой и от чего). Как следует прислушайтесь и вы сможете услышать звук воздуха, спокойно входящего и выходящего через нос. Прислушайтесь еще внимательнее и вы сможете услышать глухие удары своего сердца. Вы настолько расслаблены, что можете ощущать, будто плывёте на пушистом белом облаке. Представьте это, и пусть ваше счастье разрастается и сияет, подобно солнцу над высокими горами, над зелёной травой на лугах, над голубыми водами волнующегося моря. Пусть ваше счастье сияет над всеми животными, обитающими в лесу, над всеми людьми на Земле.

Традиционная лечебная гимнастика.

При хронических гепатитах эту гимнастику можно делать даже в период обострений – только очень осторожно. Необходимо осторожно начинать делать упражнения, постепенно увеличивая их нагрузку и длительность. Начать можно с 5‑минутных занятий, каждый день увеличивая продолжительность на несколько минут. Главное – не переутомляться. Лежа на спине (при появлении болей – немедленно прекратить).

Упражнение. 1‑е. Положить правую руку за голову и тянуть левую ногу вниз пяткой вперед, правую руку вверх. Затем тянуть правую ногу вниз, а левую руку вверх. Повторить каждое движение по 3 раза.

Упражнение 2‑е. Согнуть руки в локтях, коснуться кистями плеч. Согнуть ноги в коленях, стопы

поставить на пол. Поднять руки за голову, сцепить пальцы и вывернуть ладони вверх. На вдохе потянуться: одновременно тянуть руки вверх, а ноги вниз, скользя ступнями по полу. На выдохе вернуться в исходное положение. Повторить 4–6 раз в медленном темпе.

Упражнение 3‑е. Делать полное дыхание в течение 5 мин, обращая особое внимание на втягивание и выпячивание живота.

Упражнение 4‑е. Поочередно в среднем темпе по 3–8 раз поднять каждую ногу вверх под прямым углом к полу, затем под тем же углом 3–5 раз поднять обе ноги вместе.

Упражнение 5‑е. Медленно поднимать поочередно правую и левую ноги под углом 15, 30, 45 и 90 . При последнем подъеме ноги образуют прямой угол с полом. Ноги каждый раз опускать очень медленно. Повторить 1–3 раза каждой ногой.

Упражнение 6‑е. «Велосипед».

Упражнение 7‑е. «Ножницы».

Упражнение 8‑е. Ноги согнуть в коленях, стопы на полу, руки вдоль туловища. Приподнять таз, опираясь на плечи и стопы.

Сидя на стуле:

Упражнение 1‑е. Поднимать ноги параллельно полу, полностью выпрямляя их в коленных суставах.

Упражнение 2‑е. Наклоны вперед и вбок поочередно в каждую сторону.

Упражнение 3‑е. Стопы на полу, руки согнуты в локтях на уровне груди, кончики средних пальцев касаются друг друга. На выдохе, медленно разводя руки в стороны, поочередно поворачивать туловище в разные стороны. На вдохе вернуться в исходное положение. Повторить по 6 раз в каждую сторону.

Упражнение 4‑е. Стопы на полу. Вытянуть руки вперед параллельно полу, выпрямить и слегка приподнять ноги. Одновременно сжимая и разжимая кисти рук, опускать и поднимать стопы.

Делать в среднем темпе 10–20 сек. Дыхание равномерное.

Упражнение 5‑е. Стопы на полу, ноги слегка согнуть в коленях. Взяться руками за края стула. На вдохе, медленно разгибая колени, поочередно поднимать каждую ногу параллельно полу. На выдохе ноги медленно опускать. Повторить каждой ногой 3–6 раз.

Упражнение 6‑е. Стопы на полу. Упереться руками в сиденье стула, сделать вдох. На выдохе руки медленно сгибать в локтях, поднося ладони к плечам. Одновременно каждую ногу поочередно разгибать в колене и поднимать параллельно полу до уровня сиденья стула. Повторить каждой ногой 3–6 раз.

Упражнение 7‑е. Стопы на полу. На вдохе взяться руками за сиденье. На выдохе медленно присесть перед стулом, держась руками за его сиденье и сильно сгибая ноги в коленях, затем снова сесть на стул. Повторить 12 раз.

Упражнение 8‑е. Ступни на полу. Поочередно сгибать в колене каждую ногу и, обхватив ее обеими руками за бедро, расслабив мышцы голени и стопы, поднимать ногу так, чтобы пятка коснулась сиденья стула.

Стоя на четвереньках (опираться на кисти выпрямленных рук и согнутые в коленях ноги):

Упражнение 1‑е. Прогибая вниз и выгибая вверх спину, изображать добрую и злую кошку.

Повторить 3–4 раза.

Упражнение 2‑е. Поочередно поднимать в медленном темпе то правую прямую руку и левую ногу, то левую руку и правую ногу. Повторить 3–8 раз.

Стоя:

Упражнение 1‑е. Ходьба на пятках.

Упражнение 2‑е. Ходьба на носках.

Упражнение 3‑е. Ходьба с высоким поднятием согнутых в коленях ног.

Упражнение 4‑е. Ходьба с поворотами вправо и влево с болтающимися руками.

Упражнение 5‑е. Ноги вместе. Наклоны вбок, руки скользят вдоль туловища.

Упражнение 6‑е. Ноги на ширине плеч. Наклоны вперед, стараясь коснуться пола пальцами рук.

Упражнение 7‑е. Ноги на ширине плеч. Наклоны вперед, стараясь поочередно коснуться носка каждой ноги.

Физиотерапевтические методы лечения

К электро и пелоидотерапии следует подходить с крайней осторожностью.

Фитотерапия

При болях в правом подреберье, что чаще всего связано с поражением желчевыводящих путей, помогают лекарственные растения, обладающие желчегонными, желчеобразовательными и успокаивающими свойствами. При острых и хронических гепатитах используются препараты, включающие в свой состав растительные компоненты (легалон, карсил, силимарин, силибор и др.), кроме того, сухие экстракты крапивы и чеснока в комбинации с сухой желчью животных и активированным углем входят в состав аллохола. Высокая активность отмечается у гепабене и гепатофальк (планта, гепалив), которые назначаются по 1/2–1 капсуле (таблетке) 3 раза в день в течение 1 месяца, но следует помнить, что выраженное желчегонное действие крайне нежелательно.

При остром гепатите фитотерапия оправдана в течение всего периода заболевания. Больные хорошо переносят чаи из плодов шиповника и ягод рябины (по 1 стакану в день), морс из смородины, крыжовника и других ягод. При острых гепатитах целесообразнее назначать многокомпонентные сборы. Например: листья мяты, цветки бессмертника, плоды фенхеля, трава тысячелистника по 1 части. 6 г смеси залить 300 мл кипятка, кипятить 10 мин, настаивать 2 ч, отжать, принимать по 100 мл 3 раза в день до еды.

С седативной целью целесообразно включать в сбор корень валерианы, трифоль, пион уклоняющийся. Корень валерианы, листья мяты, цветки боярышника и ромашки, шишки хмеля по 1 части. Способ приготовления такой же. Принимть по 100 мл перед сном, утром до еды.

В постгепатитный период показаны овощные соки (морковный, картофельный, свекольный, капустный) в разведении водой 1 : 3, 1 : 2; принимать по 1/3–1/2 стакана с постепенным увеличением дозы и концентрации соков, в зависимости от их переносимости больным (у некоторых больных соки вызывают нежелательный метеоризм). При хроническом гепатите фитотерапию продолжают до 5–6 месяцев, затем делают перерыв 1–2 месяца. Примерно через год можно прекратить постоянный прием настоя из растений и в последующие годы проводить противорецидивное лечение в периоды наиболее вероятных обострений для данного больного или весной и осенью. Лечение хронического гепатита продолжается годами. Фитотерапия замедляет развитие воспалительно‑дистрофического поражения печени и способствует наступлению многолетней ремиссии. Сборы трав могут применяться в сочетании с другими лекарствами.

При хронических гепатитах могут быть рекомендованы следующие сборы:

1. Цветки бессмертника, трава спорыша, листья крапивы, плоды шиповника по 2 части, листья березы, трава зверобоя, кора крушины по 1 части.5 г смеси заварить 300 мл кипятка, кипятить 5 мин, настаивают 4–5 ч в теплом месте (в термосе), отжать, принимать по 100 мл 3 раза в день до еды.

2. Плоды шиповника 3 части, кукурузные столбики с рыльцами 3 части, побеги хвоща полевого 3 части, соцветия бессмертника песчаного 4 части, листья земляники 2 части, соцветия ромашки 2 части, листья березы 1 часть, плоды можжевельника 1 часть, трава сушеницы лесной 1 часть, семена укропа огородного 1 часть, цветки календулы 1 часть. Способы приготовления и применения такие же.

3. Цветки ромашки, корень солодки, кукурузные рыльца по 2 части, листья мяты, трава зверобоя по 1 части. Способ приготовления и применения такой же.

4. Корень цикория, трава хвоща полевого и тысячелистника, цветки коровяка и календулы по 1 части. Способ приготовления и применения такой же.

5. Корень солодки, трава чистотела и душицы по 1 части, цветки ромашки, листья мяты по 2 части. Способ приготовления такой же. Принимать по 200 мл 1–2 раза в день до еды. PeKoivrermveTCsr пли convTCTRVTomeM копите

6. Кукурузные рылеца, трава спорыша по 2 части, травы зверобоя, плоды аниса по 1 части. 5 г смеси залить стаканом кипятка, нагреть на кипящей водяной бане (на слабом огне) 30 мин, настоять 10 мин, отжать, принимать по 100 мл 3 раза в день за 1 ч до еды.

7. Корнь одуванчика 2 части, листья трифоли, трава хвоща и череды по 1 части. 5 г смеси залить стаканом холодной воды, настоятьЮ ч, кипятить 10 мин, отжать. Принимать по 50–100 мл 3 раза в день до еды.

8. Цветки календулы 2 части, цветки бузины, листья кассии, трава чистотела и золототысячника по 1 части. Способ приготовления такой же. Принимать по 100 мл 3 раза в день до еды.

9. Цветки ромашки и календулы, листья мяты по 2 части, трава фиалки трехцветной 1 часть. Способ приготовления и применения такой же.

10. Цветки бессмертника, трава тысячелистника по 2 части, трава полыни горькой, плоды фенхеля по 1 части. Способ, приготовления и применения такой же.

11. Недозревшие семена («крылатки») клена остролистного в просушенном виде измельчить в кофемолке. Полученный порошок принимать по 1/2 ч. л. за 20 мин до еды.

12. Настой березовых листьев. 40 г чистых листьев березы бородавчатой положить в сосуд и залить кипятком. Сосуд закрыть крышкой и укутать полотенцем. Через 2 ч настой готов. Употреблять в процеженном виде по 0,5 стакана за 30 мин до еды в течение 10 дней, затем 10 дней перерыв.

13. Для детей рекомендуют готовить настои и отвары в следующей суточной дозе сухого лекарственного сбора: до 1 года – 1/2–1 ч. л., от 1 до 3 лет – 1ч. л., от 3 до 6 лет – 1 дес. л., от 6 до 10 лет – 1 ст. л., старше 10 лет и взрослым – 2 ст. л. сбора. Приготовление сборов: 2 ст. л. предварительно измельченного (в кофемолке или мясорубке) сбора залить 1 л кипятка, довести до кипения, кипятить на медленном огне 10 мин в закрытой посуде, слить вместе с травой в термос, настаивать ночь. Принять в течение дня по 100–150 мл за 30 мин до еды. Для улучшения вкуса можно добавить мед, сахар, варенье.

Также высокой эффективностью обладают следующие сборы:

• Корень валерианы 20,0 г; цветки боярышника 20,0 г; кора барбариса 30,0 г; листья мяты перечной 30,0 г. Одну столовую ложку с небольшой горкой (5–8 г) сбора заливают 1 стаканом (200 г) кипяченой воды, закрывают крышкой и нагревают на кипящей водяной бане 15 мин (травяной настой не должен кипеть), охлаждают при комнатной температуре в течение 45 мин, процеживают, остатки отжимают. Объем полученного отвара доливают кипяченой водой до первоначального. Настой принимают по 1/2 стакана утром натощак и вечером перед сном.

• Плоды барбариса 10,0 г; листья березы 10,0 г; трава зверобоя 10,0 г; Трава тысячелистника 10,0 г. Одну столовую ложку с небольшой горкой (5–8 г) сбора заливают 1 стаканом (200 г) кипяченой воды, закрывают крышкой и нагревают на кипящей водяной бане 15 мин (травяной настой не должен кипеть), охлаждают при комнатной температуре в течение 45 мин, процеживают, остатки отжимают. Объем полученного отвара доливают кипяченой водой до первоначального. Стакан настоя выпивают за 2–3 приёма в течение дня. Сбор помогает для нормализации секреции желчи.

• При болях в области печени после перенесенного гепатита помогает следующий сбор: трава чистотела 15,0 г; Цветки ромашки аптечкой 16,0 г; листья вахты трёхлистной 15,0. Одну столовую ложку с небольшой горкой (5–8 г) сбора заливают 1 стаканом (200г) кипяченой воды, закрывают крышкой и нагревают на кипящей водяной бане 15 мин (травяной настой не должен кипеть), охлаждают при комнатной температуре в течение 45 мин, процеживают, остатки отжимают. Объем полученного отвара доливают кипяченой водой до первоначального. Принимать по стакану утром и вечером через 1 ч после еды.

• При склонности к запорам после гепатита рекомендуется следующий сбор: кора крушины 20,0; листья вахты трехлистной 20.0; корень горечавки 20,0; трава чистотела 20,0; корень одуванчика 20,0; листья мяты перечной 20,0. 1 столовую ложку с небольшой горкой (5–8 г) сбора заливают 1 стаканом (200 г) холодной воды, доводят до кипения и настаивают 15 мин. Отвар принимают по 1 стакану 2 раза в день перед едой.

Улучшение при фитотерапии наступает через 2–3 недели регулярного приема трав. Перед тем, как принимать тот или иной сбор, желательно ознакомиться с противопоказаниями к травам, входящим в состав этого сбора в травнике.

Два–три раза в неделю рекомендуется делать теплые клизмы с настоем ромашки (2 ст. л. цветков ромашки на стакан кипятка, настоять сутки). Клизмы очищают кишечник от токсинов, улучшают самочувствие.

Рекомендуется для реабилитации после перенесенного гепатита экстракт женьшеня в качестве тонизирующего и общеукрепляющего средства.

Реабилитация острых вирусных гепатитов А и В

1. Наблюдение за больными, перенесшими острые вирусные гепатиты А и В, врачами гепатологических кабинетов или врачами‑инфекционистами в строго установленные сроки.

2. Частота повторных осмотров и биохимических исследований может существенно варьироваться в зависимости от характера течения процесса (активного или персистирующего), но даже при самом благоприятном течении хронического гепатита врач должен систематически осматривать больного и проводить биохимические исследования не реже 2 раз в год. При каждом осмотре проводят коррекцию в диеты, в двигательном режиме и лечении.

3. Лечебно‑охранительный режим: длительное пребывание на свежем воздухе в течение 4–5 ч с перерывами и дневной сон в течение 1,5–2 ч. Интенсивные занятия физкультурой и спортом запрещаются. Однако можно разрешить утреннюю гимнастику и даже занятия в группе лечебной физкультуры, особенно если течение гепатита доброкачественное, без обострений.

4. Диета: стол № 5. Целевое назначение: нормализация функции печени и желчевыводящих путей, стимуляция желчеотделения. Механическое щажение кишечника. Характеристика: диета с некоторым ограничением животного белка и жира. Исключаются экстрактивные вещества. Ограничено масло, разрешается творог и сметана. Кулинарная обработка: рубка, варка до мягкости, приготовление на пару, мясо отварное.

Суточный набор продуктов для диеты № 5: хлеб пшеничный – 200 г, хлеб ржаной – 100 г, мука пшеничная – 15 г, крупа, макаронные изделия, бобовые – 70 г, картофель – 350 г, овощи – 400 г, фрукты свежие – 150 г, фруктовый сок – 100 г, фрукты сухие – 20 г, сахар – 70 г, мясо – птицы – 120 г, рыба – 60 г, творог – 50 г, молоко – 450 г, сметана – 25 г, масло сливочное – 30 г, масло растительное – 10 г, чай – 0,2 г, кофе суррогатный – 3 г, соль – 5 г. Исключаются полностью следующие продукты: пряности, острые приправы, концентрированные бульоны, копчености, маринады, жаренные блюда. Ограничиваются: соленые и острые продукты, натуральный кофе, грибные супы, мороженое, газированные напитки. Рекомендуется широко вводить в питание нежирные диетические молочные продукты: кефир, простоквашу, творог. Пища должна быть витаминизированной, внешне хорошо оформленной, разнообразной. Диета назначается детям от 3 до 15 лет на короткое время с последующим переходом на диету 10, а затем – 15 (общий стол).

5. Из физиотерапевтических методов лечения проводят парафиноозокеритолечение, индуктотермию, УВЧ‑терапию. При этом отмечают хорошую переносимость лечения, отсутствие отрицательных реакций со стороны других органов и систем, нормализацию уровня билирубина и сахара крови, сулемового теста, протромбинового индекса.

6. Санаторно‑курортное лечение можно рекомендовать не ранее чем через 6 месяцев после перенесенной болезни. Его проводят в местных санаториях, а также на курортах (Железноводск, Ессентуки, Боржоми, Друскининкай, Трускавец, Пятигорск и др.). Основными лечебными факторами при санаторно‑курортном лечении являются питьевой курс минеральных вод, бальнеотерапия, грязелечение, физиотерапия, воздушные и солнечные ванны.

Проводить курс санаторно‑курортного лечения необходимо с учетом активности процесса, стадии болезни и возраста ребенка. Все процедуры должны выполняться только под наблюдением врача‑специалиста. Своевременно и правильно проведенное санаторно‑курортное лечение сокращает сроки выздоровления и предупреждает развитие патологических процессов со стороны желчевыводящих путей, желудочно‑кишечного тракта и поджелудочной железы. Противопоказаниями к проведению санаторно‑курортного лечения являются начинающееся обострение, выраженная активность процесса и признаки печеночной недостаточности. Реабилитация больных, страдающих хроническими вирусными гепатитами Учитывая высокий процент хронизации воспалительного процесса у больных, перенесших острые вирусные гепатиты А и В, необходимо знать основные пути оздоровления таких больных.

Наиболее частые формы хронической патологии: хронический персистирующий гепатит и хронический активный гепатит.

Хронический персистирующий гепатит

Кратность наблюдения специалистами

Врач‑педиатр – 1 раз в 2–3 месяца; оториноларинголог, стоматолог – 1 раз в год; хирург – по

показаниям.

Методы обследования

Общий анализ крови – 1 раз в 3 месяца; дуоденальное зондирование – 1 раз в 6 месяцев;

исследование функции печени – 1 раз в 6 месяцев; исследование мочи на желчные пигменты и

уробилин – 1 раз в 2 месяца; определение активности амилазы в моче – 1 раз в 3 месяца.

Основные пути оздоровления

Диета № 5 не менее 3 лет после обострения, далее – расширение диеты.

Лечение желчегонными средствами (отвары желчегонных трав) в течение 2 недель каждого месяца первого года после обострения, в последующем 3 раза в год (весной, осенью, зимой) по 1 месяцу.

Прием щелочной минеральной воды славяновской, смирновской курсами по 30 дней 2–3 раза в год.

Витамины В6, В12, B15, С, А, фолиевая кислота или липамид 3 раза в год по 1 месяцу.

Физиотерапия: электрофорез магния или папаверина на область печени ежедневно, 10–12 процедур, 1 раз в год; индуктотермия на область печени до 10 сеансов или парафиновые аппликации, на курс 10 процедур, 1 раз в год.

Лечебная физкультура

Санаторно‑курортное лечение: в Трускавце, Железноводске, местных санаториях. Занятия физкультурой: освобождение на 1 год после обострения, далее в специальной группе в течение 2 лет, после чего переводят в подготовительную группу.

Профилактические прививки противопоказаны; через 3 года после обострения – по эпидемическим показаниям.

Длительность наблюдения: в возрасте 18 лет передаётся под наблюдением терапевта.

Хронический активный гепатит

Наблюдение специалистами

Педиатр – 1 раз в месяц; оториноларинголог, хирург – по показаниям, но не реже 1 раза в год.

Методы обследования

Исследование функций печени и общий анализ крови – 1 раз в месяц.

Основные пути оздоровления

Диета № 5 на весь период наблюдения.

Мембраностабилизирующая терапия (легалон, эссенциале‑форте) в течение 3 месяцев. По показаниям – повторение курса через 6 месяцев или поддерживающие курсы глюкокортикоидной терапии. Необходимы биохимический контроль, определение активности ферментов (трансаминазы).

Витамины В6, Вп, Bi5, С, А, фолиевая кислота, липамид по 1 месяцу 3 раза в год.

Растительные желчегонные (экстракт кукурузных рылец, бессмертник и др.) в течение 1 месяца 3 раза в год.

Физиотерапевтическое лечение – не показано.

Лечебная физкультура при минимальной активности процесса или при его отсутствии.

От занятий физкультурой и профилактических прививок освобождаются.

Длительность наблюдения: в возрасте 18 лет передается под наблюдением терапевта.