Форсированный диурез при отравлениях

При отравлениях веществами , которые могут быть выведены из организма с мочей, часто применяется форсированный диурез путем введения воды и электролитов. Дополнительноможет применяться Осмофундин в колличестве , необходимом для достижения желаемого диуреза.

Снижение внутричерепного давления при отеке мозга.

Осмофундин 10% или 20% может быть использован для снижения внутричерепного давления при отеке мозга. Его дозировка зависит либо от достигнутых клинических результатов (исчезновение симптомов повышенного давления), либо непосредственно от показателей измерения давления. Манитол в количестве 1,5-2 г/кг веса тела вводится не менее 30-60 мин. Во избежании рецидива введение повторяется каждые 6-8 часов. При кровоизлиянии в мозг следует соблюдать осторожность, так как снижение давления может спровоцировать дальнейшее кровоизлияние .

Снижение внутриглазного давления при остром приступе глаукомы и перед операциями по поводу катаракты.

Осмофундин снижает объем внутриглазной жидкости, особенно стекловидного тела, и вследствии этого может быть использован при острой глаукоме и перед оперативным лечением катаракты. В общем случае вводится Осмофундин 20% в количестве 500 мл в течении 60 минут. Максимальное снижение давления наступает к концу введения или через 15-20 минут после него.

IV. Замещение объема.

Большие потери крови или жидкости должны быть восполнены введением жидкости для нормализации кровообращения. Для достижения этой цели применяются следующие методы:

-введение полиионных растворов (например раствора Рингара, Хартмана) или раствора Na Cl 0.9%;

-введение синтетически коллоидных плазмозамещающих растворов ( например , растворов декстрана или желатина).

- введение натуральных коллоидных плазмозамещающих растворов (например , растворов человеческого альбумина и белклвых фракций плазмы крови).

Если в результате кровопотери гематокрит , общий белок , факторы свертывания крови и количество тромбоцитов снижаются до критического уровня, необходимо переливание крови и ее компонентов ( см. рис IV.I.)

Объем крови (л)	5					I	Объем < 100 %	Синтетические коллоидные плазмозамещающие растворы и/или полиионные растворы, или NaCl 0,9%
	4					II	Гематокрит < 30 %	Синтетические коллоидные плазмозамещающие растворы и эритроцитная масса, или цельная кровь
	2.5					III	Общий белок < 53 г/л	Растворы человеческого альбумина или белковых фракций плазмы и эритроцитная масса, или цельная кровь
	1					IV	Факторы свертывания крови < 30 %, тромбоциты < 25 % от нормы	Свежая кровь (не «старее» 12 – 24 часов) или эритроцитная масса и свежезамороженная плазма

Рис. IV.1 Схема восполнения кровопотери.

Основными показаниями к назначению синтетически коллоидных плазмозамещающих растворов являются восполнение объема и гиповолемический шок , нормализация кровообращения , восполнение потерь крови и плазмы при операциях, а так же использование аппарата искусственного кровообращения . Декстраны так же применяются для гемодилюции и для улучшения микроциркуляции.

В табл IV.1. представлены коллоидно осмотические давление , водосвязывающая способность, длительность действия и объемная эффективность различных синтетических коллоидных плазмозамещающих растворови их сравнение со сбалансированными ионными растворами и 5% раствором человеческого альбумина.

Табл . IV. 1 . Характеристика плазмозамещающих растворов.

Плазмозамещающий раствор.	Средний молекулярный вес	Коллоидно осмотическое давление (мм.рт.ст.)	Водосвязывающая способность (мл H2O/г в-ва)	Длитель ность объемного эффекта (ч)	Объемный эффект(% от введенного объема.
Сбалансиро ванные полиионные растворы (напр. Рингера, Хартмана) 10% Декстран 40 а) ( Онковертин 40) 6% Декстран 70 а) (Онковертин 70) 3% Желатин (Гелафундин) 4% Желатин (Гелофузин) 5% р-р человеческого альбумина	- 40.000 70.000 35.000 30.000 69.000	- 90 59 28.9 33.3 30.	- 20-25 20-25 прибл.14 прибл.14 14-18	Прибл. 0.5 3-4 6-8 3-4 3-4 14-18	Прибл. 20 150 130 100 100 100

а) не применяется для первичного замещения объема при шоке.

Анафилактические реакции.

Все коллоидные плазмозамещающие растворы могут вызвать анафилактические реакции.

В таблице IV.2 представлена вероятность возникновения этих осложнений .

Считается , что анафилактические реакции, возникающие вследствии введения раствора альбумина и белковых фракций плазмы крови, связаны с агрегацией белков , наличием в этих растворах стабилизаторов, а так же иза активаторов брадикинин каликрениновой системы. Профилактические мероприятия не известны.

Анафилактические реакции, связанные с введении ем препаратов на основе желатина , связаны с высвобождение гистамина. Частота их возникновения может быть уменьшена профилактическим назначением антигистаминных препаратов (например, прометазана).

Важным считается тот факт , что эти реакции наименее опасны , чем при использовании декстрана.

Табл. IV.2. Вероятность возникновения анафилактических реакций при введении коллоидных плазмозамещающих растворов.

Коллоидный плазмозамещающий раствор	Вероятность возникновения анафилак тических реакций.
Белки плазмы крови Декстраны Желатин(модифицированный р-р)	0,014% 0,032% 0,066%

Неотложные меры, принимаемые при возникновении анафилактических реакций в зивисимости от их тяжести, представлены в табл. IV.3.

Табл. IV. 3 Симптомы и лечение анафилактических реакций.

Клинические признаки и степень тяжести	Лечение а)
I .Кожные симптомы II. Тахикардия, падение АД, тошнота, рвота III .Шок , бронхоспазм, спазм мочеточников IV. Остановка дыхания и сердца.	Антигистаминные препараты Антигистаминные препараты , кортикостероиды. Реанимационные мероприятия: Искусственная вентиляция и массаж сердца	Адреналин 0,05-0,1мг в/в кортикостероиды (напр. Преднизолон 250-1000 мг в/в) Инфузионная терапия , напр. Альбумин 5%.

Влияние синтетических плазмозамещающих растворов на функцию почек.

Декстран с молекулярным весом до50000 фильтруется в клубочках и не реабсорбируется в канальцах. При дегидратации тканей избыточное введение декстранов может вызвать олигурию или анурию вследствие ограничения клубочковой фильтрации и почечную недостаточность.

Желатин, при молекулярном весе 35000, фильтруется в клубочках и почти полностью выводится почками. Поэтому введение желатина повышает диурез.

Как известно, декстран и желатин вызывают реабсорбтивную вакуолизацию клубочковой клетки, что представляет собой не более чем временное явление, не имеющее клинического значения.

Свертываемость крови.

Декстран снижает способность тромбоцитов к адгезии на сосудистой стенке и тенденцию тромбоцитов к агрегации и разрушению и, таким образом, ингибирует формирование первичного тромба. Вследствие этого декстраны могут применяться для профилактики тромбоэмболии. Однако чрезмерно высокие дозы декстрана, оказывающего отрицательное воздействие на факторы первичного и вторичного гемостаза повышают риск кровотечения.

Желатин не оказывает прямого влияния на коагуляционную систему, но может действовать опосредованно через гемодилюцию.

Несовместимость, взаимодействие синтетических коллоидных плазмозамещающих растворов и их влияние на достоверность лабораторных тестов.

В таблицах IV.4 – IV.6 представлены данные о несовместимости, взаимодействии синтетических плазмозамещающих растворов и их влиянии на результаты лабораторных тестов.

Табл. IV. 4 Вещества, несовместимые с растворами декстрана.

Аминокапроновая кислота	Фитоменадион
Ампициллин	Прометазин
Аскорбиновая кислота	Растворы барбитуратов
Хлорпромазин	Стрептокиназа
Хлортетрациклин

Табл. IV. 5 Взаимодействие синтетических коллоидных плазмозамещающих растворов с лекарственными препаратами.

Синтетический плазмозамещающий раствор	Взаимодействие
Декстран	Усиление нефротоксического действия аминогликозидов
Желатин	Ослабление действия феноксиметилпенициллина на staphylococcos aureus

Табл.IV.6. Влияние синтетических плазмозамещающих растворов .

Синтетический плазмозамещающий раствор	Лабораторное исследование	Действие
Декстраны Желатин	Билирубин: Сахар крови : По методу : толуидина, Хагедорна-Йенсена и Крецилиуса –Сейферта) Белок: (по методу: рефрактометрия, биоуретические методы (используется после осаждения белков трихлоруксусной кислотой) Сахар в моче: (по методу Ниландера и поляризационный метод) Плотность мочи: РОЕ: по методу: Вестергрена Определение группы крови: РОЭ: по методу Вестергрена	снижает достоверность(особенно декстран60) завышенные значения завышенные значения Завышение значения Существенно завышенные значения, особенно после применения декстрана 40. Завышенные значения Псевдоаглютинация эритроцитов (исчезает при добавлении 1 капли физраствора (NaCl 0.9%)) Завышенные значения.