14,6%, Хвоста — в 6,8%, всей железы — в 2,4%.

Рак поджелудочной железы обычно имеет вид плотного бугристого узла различных разме-

ров, белого или светло-желтого цвета, без четких границ переходящего в окружающую ткань.

Небольшая опухоль головки может очень рано вызвать сдавле-ние общего желчного и пан-

креатического протоков, в результате чего развивается механическая желтуха, нарушается

внешне-секреторная деятельность железы, приводящая к нарушению пищеварения и быстро-

му истощению. Опухоли, расположенные в теле и хвосте железы, могут достигать значитель-

ных размеров, не вызывая значительных нарушений функции органа.

В 80—90% рак развивается из эпителия выводных протоков значительно реже из островковой

ткани железы и в болыпинстве случаев имеет строение аденокарциномы. Описан и плос-

коклеточный рак, развивающийся из метаплазированных эпителиальных клеток выводных

протоков, трансформировавшихся в -многослойный плоский эпителий.

В поджелудочной железе вокруг опухоли всегда определяется хронический воспалитель-

ный склеротический процесс с резко выраженной круглоклеточной инфильтрацией, значи-

тельным скоплением лейкоцитов и плазматических клеток. Железистые элементы подверга-

ются резкой атрофии. Выводные протоки расширены, а окружающая их ткань склерозирова-

на.

Рак поджелудочной железы дает ранние обширные метастазы в регионарные—

парапанкреатические лимфатические узлы, затем в мезентериальные, околожелудочные и

другие лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства. Отдаленными

метастазами чаще всего поражается печень, реже легкие, мозг, кости, почки, кожа, парарек-

тальная клетчатка, лимфатические узлы средостения, шейной и надключичной области. По

данным Н. И. Лепорского (1951), В. Я. Михайлова <1969), А. А. Шелагурова (1970), Вгачп с

соавт. (1952), метастазы при раке поджелудочной железы выявляются в 70—90 Уо случаев. Т.

А. Другова (1972) из ОНЦ АМН СССР на 1012 лскрытий обнаружила метастазы в 79,2%.

Опухоль может распространяться на соседние органы и ткани: двенадцатиперстную кишку,

желудок, печеночно-двенадца-типерстную связку, а также сдавливать или прорастать близле-

жащие крупные венозные сосуды: верхнюю брыжеечную, воротную и нижню полую вены.

Клиника. Симптоматология многообразна и зависит от локализации опухоли в поджелу-

дочной железе, а также от взаимоотношений опухоли с окружающими органами и тканями

(желчными протоками, двенадцатиперстной кишкой, желудком, сосудами и др.).

Боли — довольно постоянный симптом, который отмечается у 60—90% больных (по дан-

ным МНИОИ им. П. А. Герцена— у 69%). Боли вызываются вовлечением в процесс нервных

202

элементов поджелудочной железы и забрюшинного пространства;они могут быть обусловле-

ны растяжением капсулы печени при обтурации общего желчного протока, а также воспали-

тельными изменениями ав поджелудочной железе и застоем секрета в ее протоках. При раке

головки чаще всего наблюдаются тупые боли в эпигастрии, преимущественно в верхнем пра-

вом квадранте живота. При поражении тела и хвоста железы болевой синдром обычно резко

выражен. Боли локализуются в подложечной области и могут иррадиировать в оба подребе-

рья, спину, поясницу, в паховую, крестцовую и бедренную области, вызывая жесточайшие

страдания.

Желтуха — наиболее яркий признак рака поджелудочной железы. Частота ее появления оп-

ределяется местоположением первичного опухолевого узла по отношению к желчным путям.

Закономерно, что желтуха возникает значительно чаще (в 80— 90%) при локализации рака в

головке, чем в теле и хвосте железы. Появление механической желтухи следует рассматривать

не только как симптом, но и как тяжелое патологическое состояние, зачастую определяющее

дальнейшую судьбу больного. Клиническим выражением желчной гипертензии является жел-

тушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, кожный зуд, нарушение функции печени,

сердечно-сосудистой и нервной системы, а также различные нарушения обмена. Характерны

брадикардия, головная боль, апатия, повышенная раздражительность. По мере нарастания ин-

тенсивности и длительности желтухи возможно развитие таких грозных осложнений, как пе-

ченочная или печеночно-почечная недостаточность, холемическое кровотечение.

При раке головки желтуха обычно стойкая, интенсивная; она яе является ранним призна-

ком заболевания. По данным МНИОИ им. П. А. Герцена, у 70% больных желтухе предшест-

вовали различные симптомы, вызванные фоновыми заболева-яиями и осложнениями опухо-

левого роста. Это позволило выделить несколько клинических форм рака поджелудочной же-

лезы в дожелтушном периоде: панкреатитоподобную, диабетоидную, холангитическую, гаст-

ритоподобную и др. Продолжительность •безжелтушного периода составила в среднем 4 мес.

Аналогичные клинические формы приводят А. В. Смирнов и П. А. Воронцов (1971). В. А.

Михайличенко и М. А. Тамаркина (1972) также указывают, что у 69,5% больных появлению

желтухи предшествовали другие симптомы (гастрит, диабет, панкреатит и др.) на протяжении

1—6 мес.

Частым симптомом рака поджелудочной железы является значительное похудание (на 10—

20 кг в течение нескольких месяцев). Нарушение питания наступает в результате прекра-

щения поступления в кишечник желчи и панкреатического сока, участвующих в расщеплении

жира и белка. С испражнениями теряется до 80% жира, принятого с пищей (А. А. Шалимов,

1970). Наблюдаются различные диспепсические расстройства: чувство тяжести после еды, от-

рыжка, изжога, тошнота, рвота, обильный частый зловонный стул глинисто-серого цвета.

Прорастание рака головки в двенадцатиперстную кишку приводит к развитию гастродуо-

денальной непроходимости, кишечному кровотечению и холангиту. Симптомы нарушения

моторной и эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки выявляются у 13—18% боль-

ных (Л. А. Эндер, 1963; Mikal, Campbell, 1950).

Состояние отягощается присоединением симптомов хронического панкреатита и диабета.

Воспалительный процесс в поджелудочной железе часто (в 50—60%) сопутствует опухолево-

му

поражению. Не исключено, что хронический рецидивирую-щий панкреатит может быть пато-

генетической основой для развития рака железы (А, И. Абрикосов, 1956; Д. Ф. Благовидов,

1973; Г. М. Маждраков, 1961). Однако возможен и обратный вариант: возникновение вторич-

ного воспаления на фоне опухоли (А. В. Смирнов и др., 1972). У 9—32% больных наблюдает-

203

ся нарушение углеводного обмена различной степени: от преходящей гипергликемии и глико-

зурии до ярко выраженного диабета (Н. И. Лепорский, 1951; И. Н. Марков, 1970, и др.).

Рак поджелудочной железы может сопровождаться тромбозом сосудов. Т. А. Другова

(1972), изучив 431 протокол вскрытий умерших от рака поджелудочной железы, установила,

что тромбозы и эмболии были непосредственной причиной смерти у 12,2% больных. Strang,

Walton (1953) наблюдали это осложнение у 24% больных. Все исследователи считают, что

тромбо-образование значительно чаще встречается при поражении тела и хвоста, чем при по-

ражении головки железы.

Диагностика. Поступление больного в хирургическое отделение из поликлиники с диагно-

зом «рак поджелудочной железы» — редкость. Статистический анализ, проведенный Ю. А.

Га-лушко (1969), показал, что из 100 больных, страдающих опухолями или камнями желчевы-

водящей системы, 90 первоначально попадают в инфекционные стационары, где обследуются

чрезвычайно длительно: от 4 до 12—14 лед. Таких больных следует скорее переводить в хи-

рургические отделения, тем более что дифференцировать характер желтухи, как уже указыва-

лось выше, обычно удается в течение нескольких дней.

Этиология желтухи может быть заподозрена уже на основании тщательно собранного анам-

неза. В отличие от желчнока-менной болезни желтуха при раке поджелудочной железы воз-

никает обычно без выраженного болевого синдрома, быстро нарастает, носит стойкий харак-

тер и наблюдается, как правило^ у лиц пожилого взраста. В возрасте до 40 лет у 2 из 3 боль-

ных желтуха имеет гепатогенное происхождение, реже она возникает в результате желчнока-

менной болезни и совсем редко вызывается опухолевым процессом в панкреатодуоденальной

зоне, Диагноз подтверждается не только симптоматологией заболевания, но и пальпаторными

данными: у 70--75% больных раком головки поджелудочной железы определяется симптом

Курву-азье. При раке тела и хвоста железы довольно часто удается пальпировать опухоль.

Бесспорную ценность имеет метод гипотонической дуодено-графии, позволяющий поста-

вить правильный топический диагноз у 40—50% больных. Косвенными признаками рака го-

ловки поджелудочной железы являются: развернутость подковы двенадцатиперстной кишки;

сужение ее просвета (рис. 118);выпрямленность и инфильтрация внутреннего контура кишки;

смещение антрального и препилорического отделов желудка вверх и влево. Для опухоли тела

или хвоста железы характерно сдавление просвета желудка и смещение его кпереди или вле-

во.

Уточнению диагноза может помочь чрескожная холангиография (рис. 119), дуоденофибро-

скопия, скеннирование поджелудочной железы (Ю. Н. Касаткин и др., 1971; Steinhoff et al.,