4,3%. Данные мпиои им. П. А. Герцена (а. П. Баженова, л. Д. Островцев, 1976) свиде-

тельствуют о еще большем проценте такой вероятности (6.2).

Патологическая анатомия. Из злокачественных опухолей, локализующихся в толстой

кишке, рак составляет 98—99%. Саркомы встречаются не чаще 1—2%. По своему макроско-

пическому виду и строению рак бывает различным и проявляет известную избирательность

по отношению к различным отделам толстой кишки. В правой половине и в поперечной обо-

дочной кишке рак имеет экзофитную форму (рис. 127) и внешне напоминает полип, сидящий

на широкой, по короткой ножке. Чаще опухоли имеют бугристую поверхность. Значительно

реже опухоль ворсннчато-папиллярной формы и сидит как бы на тонком стебле, от которого

могут отходить разветвления. Экзофитные формы рака правой половины толстой кишки рас-

221

положены в слизистой оболочке, подслизпстом слое и обычно очень медленно проникают и

инфильтрируют мышечный слой вплоть до серозной оболочки. Обычно рак правой половины

толстой кишки основной своей массой обращен в просвет и занимает только часть кишечной

стенки по ее окружности, а остальная ее часть свободна от опухолевого роста.

В левой половине толстой кишки рак имеет инфильтрирующую язвенную, эндо-фитную фор-

му. При этом обычно рак циркулярно поражает стенку кишки и располагается или в слизи-

стой оболочке, изъязвляя ее, или в подслизистом слое. В последнем случае опухоль проникает

в толщу стенки, кольцеобразно суживая ее благодаря резко выраженному фиброзному про-

цессу; чаще это скир-розные раки (рис. 128).

Микроскопически среди раков толстой кишки основное место занимают аденокарцинома

(60—70%), солидные (10—12%) и слизистые раки (12—15%). Помимо этих основных форм

имеются смешанные или переходные формы, составляющие незначительную часть опухолей

этой локализации.

Клиника. По степени развития рак толстой кишки принято делить на четыре стадии:

I стадия — небольшая опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки и подслизи-

стого слоя кишечной стенки, при отсутствии регионарных метастазов;

II стадия: а) опухоль больших размеров, но не занимающая больше полуокружности стенки,

не выходящая за пределы кишки и не переходящая на соседние органы без регионарных мета-

стазов; б) опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайших

лимфатических узлах;

III стадия: а) опухоль, занимающая более полуокружности кишки, прорастающая всю стенку

ее или соседнюю брюшину, без метастазов; б) опухоль любого размера, но при наличии мно-

жественных регионарных метастазов, в лимфатических узлах;

IV стадия — обширная опухоль, проросшая соседние

органы, с множественными регионарными метастазами или любая опухоль с отдаленными

метастазами.

Распространенность поражения устанавливается также на основании данных клинического,

рентгенологического (рис. 129) и эндоскопического исследования, однако нужно признать,

что в настоящее время нет достаточно точного определения категорий Т (по Международной

классификации TNM).

Толстая кишка разделяется на четыре сегмента, причем опухоль следует относить к тому

сегменту, где находится ее большая часть: а) правая половина толстой кишки, включающая

слепую кишку, червеобразный отросток, восходящую кишку и печеночный изгиб; б) попе-

речная ободочная кишка, исключая печеночный и селезеночный изгибы; в) левая половина

толстой кишки, включающая селезеночный изгиб и нисходящую кишку до входа в таз; г) сиг-

мовндный (тазовый) отдел.

По Международной классификации для исследования удаленных препаратов рекомендует-

ся использование гнстопатологиче-ской классификации, а также деление по степени клеточ-

ной дифференцпровки.

Т — первичная опухоль

Категории Т не определены.

N — регионарпые лимфатические узлы

NX— поскольку до операции оценить состояние впутрнбрюшиых лимфа-тических узлов не-

возможно, следует использовать категорию NX, которая может быть дополнена данными

гистологического исследования, например NX- или NX+.

М — отдаленные метастазы

222

МО — нет признаков отдаленных метастазов.

Ml — имеются отдаленные метастазы.

Р — гистопатологические категории (определяемые после операции).

PI — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку толстой кишки.

Р2 — рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но но захватывающий мышечную оболоч-

ку.

РЗ — рак, инфильтрирующий мышечную оболочку или распространяющийся до субсерозного

слоя.

Р4 — инфильтрирующий серозную оболочку или выходящий за ее пределы.

G — деление по степени клеточной дифференцировки

Gl — аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки опухолевых клеток.

G2 — аденокарцпнома со средней степенью дифференцировки клеток.

G3 — анапластическая карцинома.

Характерных признаков, на основанпп которых можно в начальном периоде выявить рак

толстой кишки, не существует. Опухоль, возникшая на слизистой оболочке кишки, в первое

время не причиняет беспокойств. Жалобы возникают лишь с того времени, когда появляются

нарушения деятельности кишечника пли общие симптомы заболевания. Поздняя диагностика

обычно связана с многообразием клинических проявлений и общностью симптомов с различ-

ными заболеваниями органов брюшной полости. Выявление опухоли в запущенном состоя-

нии

во многом зависит от недостаточной онкологической настороженности медицинского персо-

нала при осмотре больных, а также от ошибок в методике их обследования.

Экзофитные раки правой половины толстой кишки растут в просвет и длительное время не

инфильтрируют стенку, поэтому клиническая картина рака правой половины толстой кишки

долго не сопровождается признаками кишечной непроходимости. Нередко даже при больших

раках значительная часть кишечной стенки свободна от опухолевого роста и проходимость

кишечника не нарушена (рис. 130). В то же время опухоли этой локализации сопровождаются

общими признаками (интоксикация, субфебрильпая температура, слабость, утомляемость, по-

худание и анемия). В этих случаях болезнь зачастую проявляется прогрессивным нарастанием

гипохромного малокровия. Оно может быть выражено настолько интенсивно, что больные по-

падают на прием к терапевту с жалобами на прогрессирующую слабость, головокружение,

головную боль. Оценивая клиническую картину как проявление первичной анемии, врачи не-

редко госпитализируют больных в терапевтические отделения. Безуспешность лечения, дина-

мическое наблюдение за больными и рентгенологическое обследование толстой кишки обна-

руживают истинную причину малокровия. У тучных больных даже в этом периоде можно не

прощупать опухоль. У худых больных, наоборот, внезапное обнаружение опухоли вносит

полную ясность в правильное понимание клинической картины. Учитывая существование

анемической формы рака толстой кишки, не следует останавливаться на диагнозе гипохром-

ной анемии у пожилых больных до тех пор, пока с помощью тщательно собранного анамнеза

и в особенности рентгенологического обследования не будет отвергнут диагноз рака толстой

кишки.

При отсутствии жалоб на нарушения функции органов брюшной полости, при длительно по-

вышенной температуре и прогрессирующей слабости больные могут попасть также в инфек-

ционные отделения с предполагаемым диагнозом: брюшной и возвратный тиф, грипп.

Рост опухоли в толще стенки кишки приводит к нарушению ее васкуляризации. Вследствие

этого наступает нарушение питания паренхимы опухоли, что приводит к ее распаду, частич-

223

ному отторжению и изъязвлению. Инфицирование опухоли способствует развитию воспале-

ния и проникновению инфекции в лимфатические пути. Развивающийся лимфангит и лимфа-

денит в пределах брыжейки вызывает воспаление висцеральной, а позднее и париетальной

брюшины, что сопровождается появлением болей в животе. В начальном периоде боль имеет

преходящий характер, но по мере роста опухоли и вовлечения в процесс больших отрезков

кишки и брыжейки она делается постоянной.

Основными проявлениями рака левой половины толстой кишки являются нарушения функ-

циональной и моторной деятельности кишки. В ранней стадии заболевания отмечаются явле-

ния кишечного дискомфорта. Появление болей в животе, вздутие кишечника, урчание, за-

держка стула, сменяющаяся поносом, должны привлечь к себе внимание врача. Подобные жа-

лобы у больных, не страдавших ранее нарушением функции кишечника, должны являться ос-

нованием для подозрения на рак толстой кишки и поводом к рентгенологическому обследо-

ванию.

Если больной приходит к врачу в более поздней стадии развития болезни, при клинической

картине явной, почти острой кишечной непроходимости, то подозрения становятся особенно

убедительными. Запор иногда сменяется частым жидким стулом с примесью крови и слизи.

Понос, сменяющий запор, бывает следствием того, что выше сужения кишки скапливаются

каловые массы, и вследствие обилия флоры интенсивно идут процессы гниения, вызывающие

усиленное выделение слизи воспаленной слизистой оболочкой. Слизь разжижает плотные ка-

ловые массы, которые проходят сквозь суженный участок пораженной опухолью кишки. Рас-

тущая опухоль при фиброзной, инфильтрирующей форме приводит к постепенному развитию

гипертрофии мышечного слоя стенки супрастенотпческого отдела кишки. При этом появля-

ются периодические боли, связанные с усилением перистальтики. По мере сужения просвета

нарастает затруднение для продвижения содержимого левой половины толстой кишки, что

приводит к усилению болей.

Понос с примесью слизи и крови иногда оценивается больным и врачами как дизентерия, и

больных направляют в инфекционные отделения. Среди больных, страдавших левосторонни-

ми раками толстой кишки, дизентерия ошибочно диагностирована у 37,6%, геморрой—у