1968), Лапароскопия, а также селективная ангиография чрев-ной и верхней брыжеечной арте-

рии (А. А. Шалимов и др., 1968; И. Б. Розанов, Г. И. Сабельников, 1970; Kahn et al., 1969;

Font et al., 1969). По данным А. П. Савченко с соавт. (1974),точность ангиографического за-

ключения при раке поджелудочной железы достигает 89 %.

Во время операции наибольшие трудности встречаются при .дифференциальном диагнозе

между раком поджелудочной же-.лезы и хроническим индуративным панкреатитом, так как

оба 'процесса при осмотре и пальпации дают сходную картину. В этих случаях может быть

произведена пункция измененного .участка железы со срочным цитологическим исследовани-

ем пунктата или биопсия ткани железы. Следует, однако, помнить, что раку поджелудочной

железы, как правило, сопутствует хронический панкреатит и при получении отрицательных

данных

•срочного морфологического исследования опухолевый процесс не может быть отвергнут.

Для уточнения диагноза применяется также холангиография ;на операционном столе. Необ-

ходимо подчеркнуть, что некоторые методы исследования (чрескожная холангиография,

204

пункция и биопсия поджелудочной железы, ангиография) небезопасны, в связи с чем должны

применяться по строгим показаниям.

Лечение. Факт установления механической желтухи является основанием к операции. По

данным А. Фишера (1961), Smith (1969) и др., полная обтурация желчных путей приводит v.

смерти максимум через 6—7 мес. П. Н. Напалков, выступая на I Международном конгрессе

хирургов-гастроэнтерологов в 1971 г., подчеркнул: «Важно не терять много времени для вы-

яснения точной природы желтухи. Ранняя операция является вместе с тем и важным, а иногда

и главным диагностическим приемом».

Радикальное лечение. При раке головки общепризнанной радикальной операцией являет-

ся панкреатодуоденальная резекция, впервые успешно выполненная W. Kausch в 1909 г. Оте-

чественные и зарубежные хирурги (В. Н. Шамов, 1955; А. Н. Велико-рецкий, 1959; В. В. Ви-

ноградов, 1959; А. А. Шалимов, 1970;Н. С. Макоха, 1964; В. И, Ршчиашвили, 1970; А. В.

Смирнов, 1969; Child, 1966; Brunschwig, 1942; Cattel, 1953; Salmon, 1966;

•Smith, 1965, и др.) внесли большой вклад в разработку этого вмешательства. Из отечествен-

ных хирургов наибольший опыт панкреатодуоденальных резекций в настоящее время имеет

А. А. Шалимов, который сообщил на XXIV Конгрессе Международного общества хирургов

(1971) о 103 операциях, Н. С. Макоха произвел 85 операций (1969), А. В. Смирнов — 70

(1969), Е. С. Футорян и Б. М. Шубин (1977) —39. По данным зарубежных авторов (Warren et

al., 1962), в клинике Лехи за 20 лет произведено 218 панкреатодуоденальных резекций. Monge

с соавт. (1964) сообщают о 239 операциях в клинике Мейо за 22 года.

Несмотря на накопленный опыт, панкреатодуоденальная резекция широкого распростране-

ния не получила. Это вызвано целым рядом причин. Больные поступают в хирургические от-

деления в большинстве случаев с распространенным опухолевым процессом, в связи с чем

резектабельность при раке поджелудочной железы низка и составляет по данным А. А. Ша-

лимова (1970) 9,4%, В. И. Кочиашвгош (1970) — 10,1%; С. М. Микир-тумова (1963) — 4,9%,

по данным клиники Мейо (Monge et al., 1964) резектабельность при раке головки поджелу-

дочной железы составила 10%. У отдельных авторов этот показатель выше: у Salembier (1970)

— 13%, Doutre с соавт. (1970) — 25%,yElias (1969)-27%.

Панкреатодуоденальная резекция — тяжелое травматическое вмешательство, сопровож-

дающееся высокой послеоперационной летальностью. Enters с соавт. (1961) приводят мате-

риалы различных исследователей. По их данным, летальность составляет от 20 до 80%. На

169 операций, произведенных отечественными хирургами к 1968 г. (исключая наблюдения А.

А. Шалимова), послеоперационная летальность составила 50%. Лучшие показатели лишь у

единичных авторов: Sinith (1965) —7,7%, а из 35 больных, оперированных Warren с соавт.

(1968), умер

1 больной.

Пятилетняя выживаемость после данкреатодуоденальной резекции при раке поджелудоч-

ной железы очень низкая: от 0 до 10—12%; средняя продолжительность жизни 9—15 мес (А.

Н. Великорецкий, 1959; А. В. Смирнов, 1961; Fayos, Lainpe, 1967; Bowden, Pack, 1969, и др.).

По данным ОНЦ АМН СССР, резектабельность при раке поджелудочной железы составила

5,4%. В МНИОИ им. П. А. Герцена резектабельность оказалась равной 7,4%, послеопераци-

онная летальность — 48%; средняя продолжительность жизни составила 13 мес. Это объясня-

ет, почему наряду с пропагандой панкреатодуоденальной резекции ее сторонниками высказы-

вается сдержанное или негативное отношение к этому вмешательству. Радикальная или пал-

лиативная операция при раке поджелудочной железы — вопрос, обсуждение которого не схо-

дит со страниц медицинской прессы.

205

Успехи анестезиологии, получение антибиотиков широкого спектра действия, антифер-

ментная терапия для профилактики и лечения послеоперационного панкреатита, применение

эффективных дезинтоксикационных средств и др. дают основание к дальнейшей разработке

панкреатодуоденальной резекции.

Операция состоит из двух этапов:

первый включает мобилизацию и удаление препарата,

второй — заключается в восстановлении проходимости желудочно-кишечного тракта и

желчных путей. Методика мобилизации достаточно хорошо разработана, близка к стандарти-

зации и подробно представлена в значительном числе монографий и атласов (В. В. Виногра-

дов, 1959; А. А. Шалимов, 1970; В. И. Кочиашвили, 1970). Производится резекция головки

поджелудочной железы, общего желчного протока, дпстального отдела желудка и двенадца-

типерстной кишки (рис. 120). А. А. Шалимов (1970) в зависимости от степени рас-

пространенности процесса применяет два варианта операции:

I — с резекцией двенадцатиперстной кишки до мезентериальных сосудов;

II — с полным удалением двенадцатиперстной кишки после высвобождения ее дистального

отрезка из-под мезентериальных сосудов.

Восстановительный этап операции очень вариабелен. Предлагаемые способы реконструк-

ции (более 70) направлены на предупреждение осложнений (холангита, панкреатита и др.).

Ключевым моментом панкреатодуоденальной резекции является обработка культи железы.

Метод глухого ушивания культи, разработанный Whipple в 1935 г., не нашел широкого рас-

пространения. Более физиологично создание панкреатодигестив-ного соустья. По мнению Е.

С, Футоряна и Б. М. Шубина (1975), при определенных показаниях оправдано применение

трех вариантов (рис. 121).

1. Наиболее распространенный метод — наложение панкреатоеюноанастомоза. Реконст-

руктивный этап осуществляется путем последовательного (сверху вниз) создания панкреато-

ди-гестивного, билиодигестивного и желудочно-кишечного соустий. В МНИОИ им. П. А.

Герцена применяется методика разобщения первых двух соустий путем прошивания петли

кишки между ними с помощью аппарата УКЛ-60. Такая методика предотвращает забрасыва-

ние желчи в протоки поджелудочной железы и панкреатического сока в желчные пути, что

служит профилактикой послеоперационного холангита и панкреатита.

2. Глухое ушивание культи показано при выраженном вторичном панкреатите с образова-

нием некротических бляшек, когда наложение соустья с кишкой особенно рискованно. В этих

случаях целесообразно произвести субтотальную резекцию железы в надежде на малую

внешнесекреторную функцию небольшой культи (это уменьшает опасность развития после-

операционных осложнений).

3. Наложение панкреатогастроанастомоза показано при благоприятных анатомических ус-

ловиях и широкой культе панкреатического протока. При создании соустья оправдано приме-

нение временного наружного отведения панкреатического сока.

При раке тела и хвоста железы производится резекция дистального отдела железы обычно

вместе с селезенкой. Эти операции крайне редки, так как больные поступают, как правило, в

запущенной стадии заболевания. В МНИОИ им. П. А. Герцена метастазы выявлены при этой

локализации рака в 96% случаев.

206

Рис. 120. Границы панкреатодуоденальной резекции.

Рис. 121. Варианты реконструктивного этапа панкреатодуоденальной резекции.

Паллиативное лечение проводится большинству (70—80%) больных раком поджелудоч-

ной железы с целью декомпрессии желчных путей или ликвидации гастродуоденальной не-

проходимости. Применяются различные варианты билиодигестивных соустий (холецистога-

строанастомоз, холецистоэнтероанастомоз и др.). В основе решения вопроса о выборе способа

декомпрессии желчных путей у онкологических больных в первую очередь должно лежать

стремление к созданию наиболее безопасного, мало травматичного и технически легко вы-

полнимого соустья. Этим требованиям, по мнению некоторых авторов, отвечает холецистога-

строанастомоз (А. Д. Очкин, 1951; В. В. Шаак^ А. П. Шанин, 1962; В. С. Даценко, 1964, и др.).

Другие хирурги (А. Н. Великорецкий, 1959; Я. Д. Витебский, 1971; А. А. Шалимов, 1970;

Morgenster et al., 1970) предпочетение отдают желчно-кишечным анастомозам. В МНИОИ им.

П. А. Герцена» имеющем опыт более 200 паллиативных операций, накладывают желудочно-

пузырное соустье, применяя при этом разработанную Б. М. Шубиным и Е. С. Футоряном

(1965) методику временного наружного дренирования желчных путей с помощью управляе-

мого трансназального дренажа (рис. 122). Появились немногочисленные публикации о по-

пытках инфу-зионной внутриартериальной химиотерапии при раке желудоч-но-кишечного

тракта через систему чревной артерии (Anstield, 1966; Burrows et al., 1967). В ОНЦ АМН

СССР применяется внутриартериальная химиотерапия рака поджелудочной железы через

правую желудочно-салышковую артерию. Экспериментальными исследованиями А. Б. Итина

(1972) установлено, что при регионарном введении меченого препарата (5-фторурацила) в ар-

терию собак накопление изотопа в ткани головки железы в 18—19 раз и в ткани тела железы в

5—6 раз больше, чем при системном введении препарата. В МНИОИ им. П. А. Герцена

разработано два варианта катетеризации .правой желудочно-сальниковой артерии.

207

•Рис. 123. Катетеризация правой желудочно-сальниковой артерии для лечебной инфузии

печени (а), поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки (б).

1 — общая печеночная артерия; 2 — собственно печеночная артерия-

3 —желудочно-двенадцатиперстная артерия; 4—верхняя поджелудочно-две-надцатиперстная

артерия; 5 — правая желудочно-сальниковая артерия; 6 — полиэтиленовая трубка в просвете

артерии; 7 — лигатура на желудочно-двенадцатиперстной артерии.

Для создания максимальной концентрации препарата в области головки и двенад-

цатиперстной кишки целесообразно производить перевязку желудочно-двенадцатиперстной

артерии (рис. 123). Для целенаправленной терапии только печени и желчного пузыря катетер

продвигают в ствол печеночной артерии. Правильное положение катетера контролируют во

время операции введением в артериальное русло 2—3 мл индигокармина, изменяющего окра-

ску органа, а в послеоперационном периоде путем ангиографии (рис. 124). Наблюдения дают

основания к продолжению исследований по внутриартериальной химиотерапии рака подже-

лудочной железы 5-фторурацилом и циклофосфаном. Кроме того, методика катетеризации

правой желудочно-сальниковой артерии рекомендуется для проведения внутриартериальных

инфузии лекарственных веществ с целью профилактики и борьбы с послеоперационными ос-

ложнениями, а также для снятия болевого синдрома при иноперабельном раке.

Летальность после паллиативных операций 15—45% (3. А. Топчиашвили, 1957; А. А.

Шалимов, 1970; В. И. Ко-чиашвили, 1970; Helm, 1960; Feduska et al., 1971), продолжи-

тельность жизни 8—12 мес (Н. И. Лепорский, 1951; В. А. Ло-бачева, 1969; Реп et al., 1968, и

др.).

ОПУХОЛИ КИШЕЧНИКА

ОПУХОЛИ ТОНКОЙ КИШКИ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Доброкачественные опухоли двенадцатиперстной кишки наблю-.даются исключительно ред-

ко. В. И. Якушин (1972) собрал в отечественной литературе данные о 80 подобных наблюде-

ниях. Чаще всего наблюдаются полипы, затем лейомиомы, очень редко — невриномы (шван-

нома, неврилемома), а также липомы, фибромы, лимфангиомы и гемангиомы,

Больные не предъявляют жалоб до тех пор, пока не наступят осложнения: нарушение про-

ходимости кишки вследствие сужения ее просвета, изъязвление и кровоточивость опухоли

208

или давление ее на соседние важные анатомические образования (общий желчный или пан-

креатический протоки). На этом этапе развития опухоли появляются жалобы на боли в эпига-

страль-ной или подреберной области, чувство тяжести после еды, отрыжку, тошноту, рвоту.

При кровотечении постепенно могут развиться хроническая гипохромная анемия, потеря ап-

петита, понижение трудоспособности, похудание. Тщательное лабораторное, рентгенологиче-

ское и эндоскопическое обследование поможет обнаружить опухоль. Лечение доброкачест-

венных опухолей может быть только хирургическим.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Рак двенадцатиперстной кишки

Несмотря на большие успехи хирургии и концентрацию огромного количества больных со

злокачественными опухолями различных локализаций в крупных онкологических учреждени-

ях, первичный рак двенадцатиперстной кишки редко бывает предметом клинического сооб-

щения. Статистические сведения о частоте рака двенадцатиперстной кишки все еще прихо-

дится черпать из патологоанатомпческих статистик. По сборной статистике М. А. Мухарин-

ского (1922), на 127201 вскрытие рак двенадцатиперстной кишки был обнаружен всего 44

раза, что составляет 0,035%. Согласно ряду статистик патоморфологов,. рак двенадцатиперст-

ной кишки встречается 1 раз на 3000 аутоп-сий. В 1954 г. 3. И. Карташев собрал из литерату-

ры сведения о 400 случаях первичных раковых поражений двенадцатиперстной кишки, что

составляет 0,3% всех раковых опухолей желу-дочно-кишечного тракта и 45% всех злокачест-

венных опухолей;

тонкого кишечника. Таковы же данные Barclay, Kent (1956)., Hartman (1960).

При раковых поражениях перипапиллярной локализации особенно трудно отличить рак

двенадцатиперстной кишки от рака большого дуоденального сосочка, голюажи поджелудоч-

ной железы и'общего желчного протока. На основании этого положения надо считать, что

значительная часть описанных наблюдений рака двенадцатиперстной кишки была, по всей

вероятности,, раком с иным первоначальным воашдкновением.

Вторичный рак двенадцатиперстной кишки, возникший вследствие прорастания рака со-

седних органов, встречается чаще и описывается обычно клиницистами. Рак двенадцатипер-

стной кишки встречается одинаково часто у мужчин и у женщин старше 50 лет и почти не

встречается в молодом возрасте.

Учитывая частоту локализации в двенадцатиперстной кишке-язвы, а также анатомическую

близость двенадцатиперстной кишки с внепеченочными желчными путями, можно было бы

ожидать, что язвенное поражение и желчнокаменная болезнь. должны играть определенную

патогенетическую роль в возникновении и развитии рака двенадцатиперстной кишки. Однако

клинические наблюдения не подтверждают этого предположения. Крупные статистики, по-

священные лечению язвенной болезни, не дают основания для утверждения причинной зави-

симости между язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и раком ее (В. И. Якушин,

1972; Finsteren, 1942). В равной степени остается недоказанным и возможность причинной

связи между желчнокаменной болезнью и раком двенадцатиперстной кишки, если учесть, на-

сколько часто встречается желчнокаменная болезнь и как редко у лиц, страдающих этой бо-

лезнью, наблюдается рак двенадцатиперстной кишки.

Патологическая анатомия. Принято различать следующие три локализации рака в двена-

дцатиперстной кишке.

209

1. Чаще всего опухоль располагается в нисходящем отделе, в околососочковой области. Рак

этой локализации (периампулярный, перипапиллярный) составляет 75% раковых опухолей

двенадцатиперстной кишки. По всей вероятности, часть этих опухолей исходит из эпителия

слизистой оболочки общего желчного протока или поджелудочной железы. Во всяком случае

при развитой опухоли трудно установить не только макроскопически, но даже и гистологиче-

ски ее исходную локализацию.

2. Рак верхней горизонтальной части двенадцатиперстной жишки, так называемый супра-

папиллярный рак, составляет 16%.

3. Реже всего рак располагается в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки

(инфрапапиллярный или пре-еюнальный рак) — в 9%.

Это соотношение частоты различной локализации рака двенадцатиперстной кишки приве-

дено по статистике Staemmler, охватывающей 127 наблюдений. По более новым данным, час-

тота супрапапиллярного рака составляет 20%, перипапилляр-ного — 65%, а инфрапапилляр-

ного 15%. Рак двенадцатиперстной кишки развивается из эпителия либеркюновых желез. Рак

двенадцатиперстной кишки по макроскопическому признаку делят на экзофитную и эндофит-

ную формы. Первые редко достигают больших размеров, имеют в поперечнике не более 2—3

см и чаще всего располагаются в области большого дуоденального сосочка. Инфильтрирую-

щая форма обладает тенденцией к циркулярному росту, приводящему к стенозу просвета

кишки. Сама раковая опухоль может иметь изъязвленную поверхность с твердыми валикооб-

разными краями. Помимо цилиндроклеточ-ного эпителия либеркюновых желез, источником

для развития рака в двенадцатиперстной кишке могут служить и расположенные в подслизи-

стом слое бруннеровские железы. В гистоге-.'незе рака двенадцатиперстной кишки нельзя ис-

ключить возможность развития опухоли в результате дизэмбриоплазии островков поджелу-

дочной железы.

В отличие от рака желудка рак двенадцатиперстной кишки отличается незначительной

склонностью к метастазированию, которое обычно ограничивается регионарными лимфати-

ческими узлами в области головки поджелудочной железы, ворот печени. Наблюдаются эти

метастазы приблизительно у 15—20% больных. Необходимо помнить, что порой при малень-

кой первичной раковой опухоли двенадцатиперстной кишки возможны значительные мета-

стазы в области головки поджелудочной железы, что дает ложное представление о первичном

раке головки поджелудочной железы. Этому диагнозу способствует развитие механической

желтухи. Гематогенные метастазы и генерализация рака по брюшине наблюдаются при раке

двенадцатиперстной кишки крайне редко.

Клиника. Ранний клинический диагноз рака двенадцати-лерстной кишки практически не-

возможен. Типичные локализации опухоли в различных отделах двенадцатиперстной кишки в

последующем и определят ту или иную клиническую картину.

Возникшая на слизистой оболочке кишки раковая опухоль известное время ничем себя не

проявляет и не вызывает жалоб. По мере увеличения опухоли, когда она начинает распростра-

няться на большую часть кишечной стенки, особенно при скир-рах, суживающих просвет

кишки, у больного появляются различные жалобы. Раньше всего проявляются опухоли пери-

папиллярные, располагающиеся в области большого дуоденального соска: растущая опухоль

по мере вовлечения в инфильтрирующий рост стенки вместе с соском должна неизбежно

•сдавливать и суживать просвет как соска, так и общего желчного протока. Это приводит к

расширению протока выше опухоли, задержке и затруднению поступления желчи в кишеч-

ник. Больные жалуются на боли в правом подреберье и подложечной области, тошноту, по-

210

нижение, а в последующем и потерю аппетита. Появляется и постепенно нарастает желтуха.

При отсут-

•ствии в анамнезе заболеваний печени и желчного пузыря описанные клинические признаки

дают основание для предположения об опухоли в области большого дуоденального соска. В

это время провести дифференциальный диагноз и выяснить точно, где возникла опухоль (в

соске, самой двенадцатиперстной кишке, головке поджелудочной железы или общем желчном

протоке), чрезвычайно трудно. По мере роста опухоли могут развиться воспалительные изме-

нения со стороны поджелудочной железы л проявиться в виде различного по тяжести пан-

креатита вплоть до папкреонекроза с перитонитом.

Клиническая картина рака супрапапиллярного, верхнегоризонтального отдела двенадцати-

перстной кишки обусловлена постепенно развивающейся симптоматологией стеноза. При

•скиррозной форме опухоли постепенно деформируется и суживается просвет верхнегоризон-

тальной части кишки. Появляются жалобы, характерные для стеноза пилородуоденального

отдела при язвенной болезни: желудочный дискомфорт, тошнота, тупые боли в правом под-

реберье или в подложечной области, вздутие кишечника, рвота, расширение желудка, отрыж-

ка или изжога при повышенной кислотности желудочного сока. Если эти признаки появляют-

ся у больного, страдавшего прежде язвенной болезнью, то вполне естественно, что стеноз мо-

жет быть истолкован как осложнение язвенной болезни. Но если больному за 50 лет и в про-

шлом у него не было признаков заболевания желудка или двенадцатиперстной кишки, то кли-

ническая картина развивающегося стеноза в этом отделе должна навести на мысль о возмож-

ности рака. Пальпаторно не всегда удается прощупать имеющуюся опухоль, тем более при

стелющейся форме рака.

Квалифицированное рентгенологическое обследование должно помочь уточнению причи-

ны стеноза двенадцатиперстной кишки.

Рак в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки в процессе своего роста

достигает значительных размеров и суживает просвет кишки. При этом клиническая картина

соответствует высокой кишечной непроходимости, развивающейся постепенно. Супрастено-

тическое расширение двенадцатиперстной кишки, затруднение эвакуации из желудка и две-

надцатиперстной кишки сопровождаются явлениями дискомфорта, тошнотой, в последующем

— рвотой с примесью желчи, чувством тяжести и давления в подложечной области.

Саркома двенадцатиперстной кишки может иметь самое различное гистологическое строе-

ние: ретикулосаркома, лимфосар-кома, круглоклеточная и полиморфноклеточная саркома,

фиб-росаркома, нейросаркома и др. Саркома может развиваться в субсерозном, интрамураль-

ном или в подслизистом слоях. Саркома, исходящая из подслизистого слоя, растет в просвет

кишки и внешне напоминает полип. При интрамуральном распространении опухоль прорас-

тает все слои стенки кишки и циркулярно суживает ее. Исходящие из субсерозного слоя сар-

комы растут в свободную брюшную полость и могут достигать значительных размеров.

Описана дуоденальная локализация лимфогранулематоза в карциноидных опухолей.

Опухоли двенадцатиперстной кишки при рентгенологическом обследовании проявляются

дефектом наполнения, циркулярным, симметричным или асимметричным сужением просвета,

выше которого наблюдается расширение, рельеф слизистой оболочки нарушается, деформи-

руется. В случае изъязвления опухоли возможно обнаружение депо бария, тени опухоли.

Уточнению' топического диагноза сиотобйтвует метод гипотонической дуо-денографии.

Локализация опухоли в нижнегоризонтальном отделе двенадцатиперстной кишки, соседст-

во с правой почкой и забрюшин-ным пространством могут потребовать для уточнения харак-

тера и причины непроходимости использования урографии и ретро-пневмоперитонеума.

211

Кроме описанных клинических проявлений рака двенадцатиперстной кишки, обусловлен-

ных расположением опухоли в различных отделах кишки, имеются и общие признаки, при-

сущие раку: постепенно развивается малокровие, похудание, потеря аппетита, понижение

трудоспособности. Сочетание общих признаков с проявлением расстройств функции и изме-

нениями анатомической формы двенадцатиперстной кишки должны способствовать установ-

лению правильного диагноза, который обычно устанавливается не в ранней стадии. Выход

опухолевого процесса за пределы кишки, метастазирование в лимфатические узлы ворот пе-

чени, головки поджелудочной железы, забрюшин-ного пространства, нарушение поступления

желчи и секрета поджелудочной железы в кишечник приводят к быстрому развитию болезни

и печальному концу. Только своевременно предпринятая операция может изменить направле-

ние болезни и привести к выздоровлению.

Лечение. Имеется относительно незначительное число наблюдений успешного радикально-

го оперативного лечения рака двенадцатиперстной кишки. Можно выполнить три операции в.

зависимости от уровня, на котором расположена опухоль.

1. При небольшой опухоли в верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки

можно произвести циркулярную резекцию пораженного отдела кишки с последующим вос-

становлением проходимости путем прямого гастродуоденального -анастомоза или же закон-

чить операцию по принципу Бильрот 2, как при низких язвах двенадцатиперстной кишки.

2. При инфрапапиллярных раках также возможна циркулярная резекция нижней горизон-

тальной части двенадцатиперстной кишки с воссоединением кишки конец в конец.

3. Самыми сложными являются операции при перипапилляр-ных раках. При расположении

опухоли в области большого .дуоденального соска и выводного протока поджелудочной же-

лезы необходимо удалить пораженный отдел кишки, конечную часть общего желчного и вир-

сунгова протоков и головку поджелудочной железы.

В последние годы панкреатодуоденальные резекции стали 'производиться с большим успе-

хом, чем прежде (см. главу IV).

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ТОНКОЙ КИШКИ

'Опухоли тонкой кишки — относительно редкая патология желу-.дочно-кишечного тракта. По

данным сборной мировой статистики. собранной в 1952 г. River с соавт., было описано 1339

.доброкачественных опухолей тонкой кишки. По данным В. И. Якушина (1972), доброкачест-

венные опухоли тонкой кишки наблюдались в 29,9% всех опухолей тонкой кишки, заре-

гистрированных в Боткинской больнице (Москва) с 1953 по 1963 г.

Доброкачественные опухоли тонкой кишки могут иметь эпителиальное и неэпителиаль-

ное строение. По гистологическому строению они подразделяются на лейомиомы, липомы,

фибромиомы, нейрофибромы, аденомы и лимфангиомы. Размер этих

опухолей обычно небольшой. Они могут развиваться в слизистой оболочке, в подслизи-

стом слоях, интрамурально, в толще стенки, или субсерозно.

По данным В. И. Якушина (1972), в отечественной литературе имеются сведения о 254 добро-

качественных опухолях тон-:кой кишки. Одну треть этих опухолей составляют эпителиаль-

ные новообразования — полипы и аденомы. Чаще всего они возникают в подвздошной киш-

ке. Эти опухоли могут быть одиночными или множественными. Иногда полипы тонкой киш-

ки сочетаются с полипами желудка и толстой кишки. Полипы исходят из железистых элемен-

тов кишки, однако они могут состоять из фиброзной или сосудистой ткани. По данным, при-

веденным в литературе, от 10 до 20% полипов озлокачествляются.

212

Неэпителиальные опухоли тонкой кишки встреча-тотся вдвое чаще эпителиальных. Первое

место по частоте занимают лейомиомы, которые чаще обнаруживаются в подвздошной кишке

и исходят из наружного или внутреннего мышечного слоя ее стенки. В зависимости от на-

правления роста опухоль распространяется в сторону просвета или в сторону серозной обо-

лочки. Эти опухоли не достигают больших размеров, так как по мере роста они приводят к

обтурации просвета с последующим развитием непроходимости кишечника. Лейомиомы не-

редко изъязвляются и тогда может наступить внутрикишечное кровотечение. В половине слу-

чаев лейомиомы озлокачествляются.

Фибромы исходят из фибробластов и коллагеновой ткани подслизистого или субсерозного

слоев кишки. Подобно лейомио-мам эти опухоли могут расти или в сторону просвета или по

направлению к серозной оболочке. Они прогрессируют медленно, редко подвергаются озло-

качествлению.

Неврипомы развиваются из ауэрбаховского или мейссне-ровского сплетений, отличаются

медленным ростом. Липомы и сосудистые опухоли встречаются редко.

Клиника. Клиническая картина доброкачественных опухолей тонкой кишки обусловлена

локализацией опухоли, быстротой и направлением ее роста, возникновением осложнений. Те-

чение этих опухолей может быть неосложненным и осложненным (изъязвления, кровотече-

ния, некроз). Небольшая опухоль в просвете кишки или в ее субсерозном слое может ничем

но беспокоить. Постепенно, по мере роста опухоли, у части больных появляются жалобы на

неопределенные боли в животе, метеоризм, тошноту, понос, потерю аппетита, слабость. Эта

неопределенность жалоб может навести на мысль о хроническом гастрите, холецистите, коли-

те, в случае нарастания анемии — о гипохромной анемии.

В случае роста опухоли в сторону просвета может наступить картина острой или подострой

непроходимости, сопровождающейся острыми схваткообразными болями, тошнотой, рвотой,

вздутием кишечника, «шумом плеска». При просвечивании живота определяются чаши Клой-

бера.

При сильном внутрикишечном кровотечении развивается коллапс и появляются признаки

желудочного или дуоденального язвенного кровотечения. В случае некроза части опухоли и

частичного нарушения питания стенки кишки возможно развитие прободного перитонита.

Непроходимость чаще всего бывает вызвана инвагинацией вышележащего сегмента топкой

кишки вместе с опухолью в нижележащий или же сужением просвета опухолью. Иногда воз-

можны перегибы стенки кишки, вызванные сращениями или заворотом кишки. Клиническая

картина частичной или полной кишечной непроходимости требует оперативного вмешатель-

ства. Во время операции выявляют истинную причину острого живота и принимают меры к ее

устранению. Объем оперативного вмешательства зависит от тех нарушений в кровоснабже-

нии тонкой кишки, которые произошли под влиянием инвагипацип или заворота, а также от

уровня и протяженности измененной части тонкой кишки и ее взаимоотношений с соседними

органами.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ТОНКОЙ КИШКИ

В тонкой кишке наблюдаются злокачественные опухоли как эпителиальной, так ц мезенхи-

мальной природы.

Рак тонкой кишки

Клинические и секционные статистики показывают, что рак тонкой кишки встречается в 0,5

% случаев всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Личных, даже не

213

очень крупных статистик хирурги не имеют. Изредка (несколько случаев за много лет) сооб-

щается о нескольких больных, которые были оперированы в каком-либо крупном хирургиче-

ском отделении. Даже центральные онкологические институты, где концентрируется значи-

тельное количество онкологических больных, могут привести единичные наблюдения. В ЛОИ

им. Н. PI. Петрова с 1927 по 1942 г. наблюдалось всего 6 больных со злокачественными опу-

холями тонкой кишки. В ОНЦ АМН СССР с 1964 по 1972 г. среди 4547 больных со злокаче-

ственными опухолями желудочно-кишечного тракта только у 12 были обнаружены злокаче-

ственные опухоли тонкой кишки: рак (у 5), саркома (у 5), параганглиома (у 1) и карциноид (у