Оказание помощи и лечение на этапах медицинской эвакуации

При оказании медицинской помощи и лечении раненных в конечности следует руководствоваться основными принципами военно-полевой хирургии.

Первая медицинская помощь раненным в конечности включает временную остановку наружного кровотечения, обезболивание, закрытие раны асептической повязкой, транспортную иммобилизацию поврежденной конечности и применение таблетированного антибиотика.

Временная остановка наружного кровотечения на данном этапе обеспечивается давящей повязкой или кровоостанавливающим жгутом. Раненые со жгутами эвакуируются в первую очередь, поскольку время пребывания жгута на конечности не должно превышать двух часов.

Обезболивание осуществляется внутримышечным введением 1 мл 2 % раствора промедола в переднюю поверхность бедра здоровой конечности из шприц-тюбика аптечки индивидуальной.

В качестве первичной повязки при ранениях конечностей используется перевязочный пакет индивидуальный. Он накладыва­ется на рану после освобождения ее от обмундирования так, чтобы стерильные ватно-марлевые подушечки закрывали входное и вы­ходное отверстия раневого канала, а бинт фиксировал их к конечности. Такая повязка при тугом наложении на нее несколь­ких дополнительных туров бинта выполняет еще одну задачу — остановку капиллярного или венозного кровотечения.

Осуществить транспортную иммобилизацию на поле боя довольно сложно. Поэтому основным видом иммобилизации в боевых условиях является фиксация верхней конечности к туловищу (с помощью ремня, обмундирования, косынки или бинта), а нижней — к здоровой конечности имеющимися под руками средствами. Такой способ транспортной иммобилизации позволяет доставить раненого в гнездо для раненых, где санинструктор для улучшения иммобилизации, особенно нижних конечностей, может применить лестничные шины в простейшей комплектации или подручные средства. Для профилактики раневой инфекции применяются 1—2 таблетки антибиотика, имеющегося в индивидуальной аптечке.

Доврачебная помощь раненным в конечности осуществля­ется фельдшером. Он контролирует правильность проведенных ранее мероприятий и устраняет отмеченные недостатки: туго подбинтовывает промокшие кровью повязки, накладывает жгут при возобновлении сильного кровотечения или неэффективности давящей повязки, перекладывает кровоостанавливающий жгут при неправильном его первоначальном положении. Показаниями к перекладыванию жгута являются: недостаточная остановка кровотечения, высокое расположение жгута по отношению к ране; использование в качестве жгута травмирующих подручных средств (проволоки, веревки и т. п.). Перекладывание выполняется следующим образом: табельный жгут накладывается по всем правилам — дистальнее предыдущего, а затем снимается перво­начальный жгут.

При выраженном болевом синдроме на этапе доврачебной помощи осуществляется повторная инъекция промедола. На обнаруженную рану накладывается повязка. Раненым в состоянии шока вводятся сердечные или сосудистые аналептики, внутрь льется солевой раствор или горячий чай.

Транспортная иммобилизация поврежденных конечностей выполняется табельными шинами. Показаниями к ней являются: переломы костей, повреждения суставов, повреждения магистральных сосудов и нервных стволов, обширные повреждения мягких тканей, обширные ожоги и отморожения.

Транспортная иммобилизация осуществляется с соблюдением следующих правил:

1) обездвиживание двух суставов, прилегающих к повреж­денному сегменту конечности;

2) придание конечности правильного положения при грубой ее деформации в результате переломов костей для предупреждения сдавления магистральных сосудов и нервов, повреждения их четными отломками;

3) фиксация конечности в функционально выгодном и удобном для транспортировки положении;

4) защита костных выступов от травматизации шиной (шины должны накладываться на обмундирование с ватно-марлевыми прокладками);

5) транспортной иммобилизации должно предшествовать обез­боливание (введение анальгетиков, новокаиновая блокада) для предупреждения травматического шока.

Табельные средства транспортной иммобилизации содержатся в комплекте Б-2, рассчитанном на выполнение 50 иммобилизаций. 3 него входят 40 лестничных, 20 фанерных и 10 шин Дитерихса, а также 2 шины-пращи. Лестничные шины заблаговременно обкладываются ватой и обертываются бинтами для защиты костных выступов от травматизации проволокой. Шины должны моделироваться по контурам конечности.

Для иммобилизации верхней конечности используются ле­стничные, фанерные шины, косынки. При повреждениях плечевого сустава, плечевой кости и локтевого сустава применяется длинная лестничная шина, которая накладывается от кончиков пальцев до противоположного плечевого сустава и фиксируется к туловищу бинтом, косынкой или ремнем (рис.1). Поврежденное предплечье и лучезапястный сустав иммобилизируются короткой лестничной шиной от кончиков пальцев до верхней трети плеча; при повреждениях кисти используется фанерная шина до локтевого сустава. В этих случаях верхняя конечность подвешивается на бинте или ремне. Положение верхней конечности при транспортной иммобилизации: плечо приведено к туловищу, в подмышечной впадине — ватно-марлевый валик, локтевой сустав согнут под углом 90°, предплечье — в среднем положении между супинацией и пронацией, кисть — в положении тыльной флексии, что достигается с помощью ватно-марлевого валика, вложенного в кисть раненого.

Транспортная иммобилизация нижней конечности осуществля­ется с помощью лестничных шин и шины Дитерихса. При повреждениях тазобедренного сустава, бедренной кости и коленно­го

Рис. 1. Транспортная иммобилизация плеча и смежных суставов лестничной шиной

Рис. 2. Транспортная иммобилизация бедра и смежных суставов шиной Дитерихса.

сустава применяется шина Дитерихса (рис.2) или 4 длинные лестничные шины: две по задней поверхности от пальцев до середины спины, одна по передней поверхности от голеностопного сустава до пупка, одна по внутренней и одна по наружной поверхности поврежденной конечности.

При повреждениях голени и голеностопного сустава для иммобилизации используются 3 лестничные шины, располагаемые от кончиков пальцев до верхней трети бедра по задней, наружной и внутренней (короткая шина) поверхностям нижней конечности. Иммобилизация поврежденной стопы осуществляется 2 лестничны­ми шинами, одна из которых располагается по задней поверхности от пальцев до коленного сустава, другая — по наружной и внутрен­ней поверхности после П-образного изгиба.

При повреждении нижней конечности транспортные шины моделируются таким образом, чтобы стопа находилась под углом 90°, а коленный сустав был согнут под углом 170°. Обязательно должна быть защищена ватно-марлевыми прокладками область лодыжек, мыщелков и вертела.

После оказания доврачебной помощи раненные в конечности эвакуируются на этап первой врачебной помощи.

Первая врачебная помощь оказывается после медицинской сортировки. Раненных в конечности делят на пять групп.

1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой вра­чебной помощи. Их направляют в перевязочную в первую очередь. В эту группу входят раненые с угрожающими жизни состояниями: кровотечением из раны, со жгутами, тяжелым травматическим шоком и кровопотерей, с разрушением или отрывом конечностей.

2. Нуждающиеся в проведении мероприятий первой врачебной помощи в перевязочной во вторую очередь с целью предуп­реждения развития тяжелых осложнений в ходе дальнейшей транспортировки и лечения. К ним относятся раненые с пере­ломами длинных костей без явлений шока на момент осмотра, с обширными повреждениями мягких тканей, с ранами, зара­женными ОВ и РВ.

3. Подлежащие эвакуации без оказания первой врачебной помощи в перевязочной. Подготовка их к эвакуации осуществля­ется на сортировочной площадке: подбинтовываются промокшие кровью и сбившиеся повязки, вводятся наркотические анальгетики, антибиотики, столбнячный анатоксин, осуществляется или улучша­ется транспортная иммобилизация, заполняется первичная меди­цинская карточка.

4. Легкораненые, не нуждающиеся в квалифицированной медицинской помощи, со сроками лечения до 3—5 суток. Их оставляют в МПП, а после выздоровления возвращают в строй.

5. Агонирующие, не подлежащие дальнейшей эвакуации.

При поступлении очень большого количества раненых пер­вая врачебная помощь осуществляется только по неотложным показаниям; остальным раненым оказывается доврачебная по­мощь на сортировочной площадке. В условиях, когда число поступающих раненых не превышает возможностей этапа первой врачебной помощи, осуществляется полный объем первой вра­чебной помощи, включающий мероприятия первой и второй очереди.

У раненых с продолжающимся наружным кровотечением осуществляется его

Рис. 3. Обезболивание закрытого перелома введением новокаина в гематому

временная остановка по вышеизложенным правилам. Все раненые со жгутами направляются в перевязочную в первую очередь, где осуществляется контроль обоснованности и правильности наложения жгута на предыдущем этапе .

Важным элементом комплексной терапии травматического шока на данном этапе является обезболивание. Для ранен­ных в конечности наиболее эффективным способом обезболи­вания являются новокаиновые блокады, прерывающие патологиче­скую афферентную импульсацию из очага повреждения. Поэтому они считаются обязательным мероприятием первой врачебной помощи как при лечении шока, так и для его профилактики.

Новокаиновые блокады осуществляются в перевязочной с со­блюдением правил асептики. В зависимости от вида выполняемой блокады используются 0,25 %, 0,5 % и 1 % растворы новокаина при общем количестве сухого вещества новокаина в разовой дозе не более 0,6 г. Когда для достижения эффекта требуется ограниченное количество новокаина, применяют 1 % раствор, например, введение новокаина в гематому при закрытых переломах костей (рис. 3). При открытых (огнестрельных) переломах, когда эффект новокаина реализуется путем его распространения по фасциальным футлярам или параневральным пространствам, используются 0,25 % и 0,5 % растворы.

При закрытых переломах костей конечностей оптимальным способом обезболивания является введение новокаина в гематому. Блокада производится следующим образом: пальпируется место перелома, в этой области обезболивается кожа (вид «лимонной корочки»), осуществляется пункция гематомы длинной иглой (при обратном движении поршня в шприце должна появиться кровь), после чего в гематому вводится 10-30 мл 1 % раствора новокаина.

При открытых переломах костей и обширных повреждениях мягких тканей такой способ обезболивания неприменим, посколь­ку новокаин изливается через рану и не оказывает обезболивающе­го действия. В этих случаях методами выбора являются футлярная и проводниковая блокады, осуществляемые в пределах здоровых тканей проксимальнее области повреждения.

Футлярная блокада, предложенная А. В. Вишневским, достига­ется путем введения 0,25 % или 0.5 % растворов новокаина в фасциальные футляры конечности, благодаря воздействию новокаина на нервные окончания, располагающиеся в соответству­ющих футлярах (рис. 4). Поэтому для достижения обезболиваю­щего эффекта требуется

введение большого количества раствора новокаина. Следует помнить, что увеличение количества раствора новокаина должно сопровождаться снижением его концентрации во избежание осложнений от передозировки. Ориентироваться можно на следующие разовые максимальные дозы новокаина: 1 % раствор —60 мл, 0,5 %— 120 мл, 0,25 % —240 мл. Наиболее эффективна футлярная блокада в тех

. 4. Футлярная новокаиновая блокада на уровне плеча

сегментах, где в двух футлярах сосредоточены основные нервные образования конечно­сти. Поэтому она используется преимущественно на уровне плеча и бедра, реже — голени и предплечья.

Для обезболивания переломов костей верхней конечности футлярная блокада осуществляется на уровне плеча. Выполняется она следующим образом: на передней и задней поверхности плеча (уровень выбирается в зависимости от локализации перелома) по средней линии обезболивается кожа, после чего осуществляются вкол и последующее продвижение длинной иглы до кости сначала на передней, а затем на задней поверхности плеча (во избежание введения раствора в сосуды поршень шприца периодически оттягивают, убеждаясь, что в него не поступает кровь); после упора иглы в кость вводится 40 — 60 мл 0,5 % раствора новокаина в каждый футляр.

На предплечье 0,5 % раствор новокаина вводится с передней поверхности в футляр поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, а с задней — в футляр поверхностного глубокого разгибателей пальцев. Основные нервные стволы проходят в переднем футляре, поэтому в него вводится 40—60 мл новокаина, а в задний — 20—30 мл. Ввиду недостатка стерильных растворов на войне, на уровне плеча и предплечья нередко применяют анестезию поперечного сечения, схема выполнения которой показана на рис.5 .

Рис. 5. Новокаиновая блокада поперечного сечения на уровне предплечья

На голени футлярная блокада осуществляется в верхней ее трети из одной точки, которая определяется по следующим ориентирам: 10 см дистальнее нижнего края надколенника и 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. После обезболивания кожи длинная игла продвигается до упора в межкостную мембрану и в передний футляр вводится 30 мл 0,5 % раствора новокаина, затем прокалывается межкостная мембрана (критерием является ощущение «провала» и свободное поступление новокаина) и в задний футляр вводится еще 60 мл новокаина.

На бедре используется 0,25 % раствор новокаина, поскольку для реализации эффекта футлярной блокады требуется большое его количество — до 240 мл. Блокада осуществляется из двух точек: первая располагается на передней поверхности бедра (игла продвигается вертикально до кости, после чего в передний футляр вводится 90—120 мл новокаина); вторая — на наружной по­верхности бедра (длинная игла продвигается горизонтально до кости, а затем, сделав движение иглой назад и изменив угол ее введения, иглу следует продвигать на I см за кость, в задний футляр, куда вводится еще 90—120 мл новокаина).

Обезболивание переломов костей и обширных травм мягких тканей нижних конечностей осуществляется с помощью проводни­ковых блокад путем параневрального введения 0,5 % раствора новокаина. Проводниковые блокады более эффективны, чем футлярные, поскольку позволяют воздействовать непосредственно на нервный проводник небольшим количеством раствора новокаи­на высокой концентрации. Это особенно важно при травматиче­ском шоке, когда артериальное давление снижено, а новокаин при передозировке может усугубить гипотензию.

При повреждениях нижних конечностей для проводниковой блокады на уровне бедра надо обезболить бедренный и седа­лищный нервы, а на уровне голени — большеберцовый и мало­берцовый нервы. Блокаду малоберцового нерва следует выполнять осторожно, ибо введение иглы непосредственно в нерв может привести к тяжелым последствиям («висячей стопе»). Для проводниковой блокады бедренного нерва (рис. 6) точка введения иглы располагается на 1 см кнаружи от пульсирующей бедренной артерии под пупартовой связкой. После обезболивания кожи в указанной точке указательный палец левой руки устанавливается на пульсирующей бедренной артерии и служит ориентиром. Правой рукой осуществляется вкол иглы со шприцем кнаружи от пальца. После этого палец левой руки снимается с артерии, шприц берется двумя руками и игла продвигается вертикально под апоневроз бедра (при этом ощущается «провал»), в мышечное пространство, где и располагается бедренный нерв. В это прост­ранство вводится 60 мл 0,5 % раствора новокаина.

Проводниковая блокада седалищного нерва осуществляется при положении раненого на спине. Точка введения иглы находится на 3—4 см дистальнее большого вертела и на 1 см кзади от

Рис. 6. Проводниковая нговокаиновая блокада бедренного нерва

пальпируемой в этой зоне бедренной кости. После обезболивания кожи длинная игла продвигается горизонтально до бедренной кости, а затем на 1 см кзади от нее. В этом положении иглы вводится 90—120 мл 0,5 % раствора новокаина в параневральное пространство седалищного нерва (рис. 7).

Рис. 7. Проводниковая новокаиновая блокада седалищного нерва

Для проводниковой блокады большеберцового нерва точка введения иглы располагается на 8—10 см дистальнее нижнего края надколенника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. После обезболивания кожи длинная игла вводится вертикально до упора в межкостную мембрану на глубину 5-6 см; затем прокалывается мембрана с ощущением «провала» и в заднее

Рис. 8. Проводниковая новокаиновая блокада большеберцового нерва

фасциально-мышечное пространство, где расположен большеберцовый нерв, вводится 60 мл 0,5 % раствора новокаина (рис. 8). При выполнении этой блокады следует помнить о возможных технических трудностях прохождения межкостной мембраны, обусловленных узостью ее в верхних отделах голени; цель достигается изменением угла введения иглы во фронтальной плоскости (направлять иглу следует к малоберцовой кости) или смещением точки вкола иглы в дистальном направлении.

Рис. 9. Проводниковая новокаиновая блокада малоберцового нерва

Проводниковая блокада малоберцового нерва осуществляется из точки, расположенной на 0,5—1 см кзади от головки малоберцо­вой кости. После обезболивания кожи игла продвигается горизонтально до головки малоберцовой кости на глубину 3—4 см, Где располагается малоберцовый нерв. В параневральное про­странство вводится 30—4С мл 0,5 % раствора новокаина. Следует помнить, что в области шейки малоберцовой кости малоберцовый нерв плотно приложит к кости, попадание иглы в кость в этой зоне может сопровождаться повреждением малоберцового нерва (рис. 9).

При выполнении новокаиновых блокад возможны осложнения.

1. Снижение артериального давления вследствие вазоплегического действия новокаина, что клинически проявляется коллапсом или углублением травматического шока. Для предупреждения этого осложнения раненому в состоянии шока новокаиновые блокады должны проводиться на фоне инфузионной терапии. Лечение развившейся гипотензии осуществляется немедленным внутримышечным введением растворов кофеина или норадреналина, внутривенным введением 500 мл полиглюкина.

2. Аллергические реакции — от крапивницы до анафилактиче­ского шока. Для предупреждения их у всех раненых с сохраненным сознанием перед выполнением блокады обязательно следует собрать краткий аллергологический анамнез. Лечение анафилакти­ческого шока включает немедленное внутримышечное введение 1 мл кофеина или норадреналина, 2 мл димедрола, внутривенное введение 90 мг преднизолона или других глюкокортикоидных гормонов, 10 мл 10 % раствора хлористого кальция, 500 мл полиглюкина.

3. Попадание иглы в нерв. Наиболее вероятно повреждение малоберцового нерва у шейки малоберцовой кости. Повреждения других нервов можно избежать, если продвижению иглы пред­посылать раствор новокаина. При попадании иглой в нерв (ощущение «прострела» у раненого) иглу следует отвести на 0,5—1 см назад и выполнять блокаду.

4. Попадание иглы в артерию. Иглу следует извлечь и прижать артерию пальцем на 2—3 мин; блокаду выполнить из другой точки, еще раз оценив правильность избранных ориентиров.

При оказании первой врачебной помощи производится отсече­ние сегмента конечности, висящего на небольшом кожном или кожно-мышечном лоскуте и полностью утратившего жизнеспо­собность («транспортная» ампутация). Эта операция осуществля­ется в перевязочной. Обязательным условием является хорошее обезболивание: внутримышечное введение промедола, новокаино­вая блокада и местная анестезия пересекаемого лоскута.

Наряду с новокаиновыми блокадами для профилактики и ле­чения шока в перевязочной этапа первой врачебной помощи при необходимости импровизированные средства транспортной иммобилизации заменяются на табельные, в особенности при повреждениях бедра, тазобедренного и коленного суставов.

После оказания первой врачебной помощи раненные в конечно­сти эвакуируются на следующий этап медицинской эвакуации. В первую очередь эвакуации подлежат раненые с кровооста­навливающими жгутами и симптомами травматического шока.

Квалифицированная хирургическая помощь в полном объеме при травмах конечностей предусматривает выполнение мероприя­тий трех групп.

Первая группа — неотложные мероприятия, осуществляемые по жизненным показаниям в первую очередь: окончательная остановка кровотечения из раны, в том числе при наличии жгута на конечности (путем перевязки или восстановления поврежденного сосуда);

• комплексная терапия массивной кровопотери, травматического шока и травматического токсикоза;

• первичные ампутации при отрывах и размозжениях конечно­стей;

• операции по поводу анаэробной инфекции.

Вторая группа — мероприятия, которые при массовом поступ­лении раненых вынужденно могут быть отсрочены:

• первичная хирургическая обработка ран с обширным повреж­дением тканей конечности, в том числе с огнестрельными оскольчатыми переломами длинных трубчатых костей; первичная хирургическая обработка ран, зараженных ОВ или РВ и обильно загрязненных землей;

• ампутация конечности при ишемической гангрене.

Третью группу мероприятий составляет первичная хирургиче­ская обработка ран, не вошедших в перечень первых двух групп. Она выполняется в третью очередь. При этом опасность раневых осложнений можно снизить или уменьшить их тяжесть профи­лактическим применением антибиотиков.

С учетом очередности оказания квалифицированной хирургиче­ской помощи и функционального предназначения подразделений данного этапа медицинской помощи при сортировке раненных в конечности выделяются следующие группы.

1. Нуждающиеся в неотложных операциях Их направляют в перевязочную для тяжелораненых в первую очередь. Отдельные раненые, нуждающиеся в наиболее сложных операциях, для осуществления которых необходима двухврачебная хирургическая бригада (высокая ампутация или экзартикуляция бедра, сосудистый шов), направляются в операционную.

2. Находящиеся а состоянии шока, токсикоза, выраженной кровопотери (если у них отсутствуют показания к неотложным операциям); направляются в палату интенсивной терапии.

3. Раненые с анаэробной инфекцией. Направляются в ана­эробную палату госпитального отделения.

4. Раненые, подлежащие хирургическому лечению во 2-ю или 3-ю очередь. Направляются в перевязочную.

5. Раненые с сочетанными и комбинированными травмами, не совместимыми с жизнью, находящиеся в терминальном состоянии. Размещаются в госпитальном отделении для симптоматического лечения.

6. Легкораненые со сроками лечения до 10 суток. Направляются в команду выздоравливающих, где осуществляется их лечение до полного выздоровления.

7. Раненые, подлежащие дальнейшей эвакуации без оказания квалифицированной хирургической помощи (не вошедшие в выше­перечисленные группы). Направляются в эвакуационные палатки с определением эвакопредназначения. В целях подготовки к эвакуации в ГБ раненым этой группы осуществляется необходимая врачебная помощь в сортировочно-эвакуационном отделении или в перевязочной.

Когда боевая обстановка вынуждает сокращать объем квали­фицированной хирургической помощи за счет отказа от операций третьей и даже второй группы, видоизменяется и медицинская сортировка. Группа раненых, подлежащих операциям во 2-ю и 3-ю очередь, направляется не в перевязочную, а в эвакуационные палатки после оказания им лишь первой врачебной помощи с целью подготовки к дальнейшей эвакуации по назначению.

Таким образом, основными мероприятиями квалифициро­ванной хирургической помощи раненным в конечности являются:

• выведение из травматического шока, восполнение кровопотери, устранение острого эндотоксикоза;

• окончательная остановка кровотечения и устранение ишемии;

• первичная хирургическая обработка ран;

• ампутации нежизнеспособных конечностей;

• операции по поводу анаэробной инфекции.

Ампутации, первичная хирургическая обработка обширных ран конечностей, переломов длинных костей и операции по восста­новлению магистрального кровотока производятся под общим обезболиванием или под проводниковой анестезией. При неболь­ших ранах, переломах коротких костей операции могут выполнять­ся под местным обезболиванием. Внутрикостная анестезия, разработанная травматологами для оперативных вмешательств при травмах конечностей мирного времени, не может быть рекомендована при оказании квалифицированной хирургической помощи раненым на войне из-за необходимости наложения жгута и других недостатков метода.

При сквозных ранениях конечностей первичная хирургическая обработка производится со стороны как входного, так и выходного отверстий раневого канала. При сложной конфигурации раневого канала может потребоваться дополнительный разрез для доступа к его центральной части, где объем повреждений, как правило, максимальный.

При обширных повреждениях мягких тканей, многооскольчатых переломах костей и ишемии конечности или появлении признаков раневой инфекции обязательным элементом первичной хирургической обработки раны является фасциотомия — подкож­ное рассечение фасции в проксимальном и дистальном направлени­ях на протяжении всего сегмента конечности. Фасциотомия предотвращает сдавление мышц в апоневротическом футляре, происходящее вследствие развития травматического отека, а сле­довательно, предотвращает ишемию и возникновение дополнитель­ных очагов некроза, способствует нормализации микроциркуляции и заживлению раны.

Операция хирургической обработки заканчивается дренирова­нием раны. После первичной хирургической обработки в ране развивается травматический отек тканей, могут образоваться участки вторичного некроза, выделяются раневой экссудат и кровь, поэтому дренирование раны в значительной мере определяет течение раневого процесса, а в ряде случаев — исход ранения. Дренирование с целью обеспечения хорошего оттока раневого отделяемого из раны предусматривает:

отказ от наложения первичного шва при ранениях конечности (исключение составляют проникающие ранения суставов);

установку в рану упругих силиконовых трубок диаметром от 8 до 12 мм как со стороны входного, так и со стороны выходного отверстий в наиболее отдаленные отделы раневого канала; при сложной конфигурации раневого канала рана дополнительно дренируется через контрапертуру;

введение в рану марлевых тампонов, смоченных антисептиче­скими или гипертоническими растворами; тампоны устанавли­ваются вокруг трубок от дна раны в виде фитилей;

применение различных сорбентов — порошкообразные сорбен­ты типа гелевина или целосорба засыпаются в рану перед установкой марлевых тампонов, а угольные сорбенты обертыва­ются марлей и подводятся к дну раны.

После первичной хирургической обработки в окружность раны необходимо ввести антибиотики широкого спектра действия в растворе новокаина путем инфильтрации тканей из несколько точек. В тех случаях, когда рана имеет большие размеры или когда начинается инфекционный процесс, к раствору антибиотиков целесообразно добавлять глюкокортикоидные гормоны и ингибито­ры ферментов, обладающие противовоспалительным действием.

Восстановление поврежденных тканей в ходе первичной хирургической обработки раны при массовом поступлении раненых невозможно, за исключением восстановления или временно, шунтирования магистральных артерий, перевязка которых ведет к необратимой ишемии конечности.

В качестве элемента восстановительной хирургии в процессе первичной хирургической обработки ран при огнестрельных переломах длинных трубчатых костей целесообразно костные отломки сопоставить и фиксировать аппаратом внешней фиксации. Такая методика получила название лечебно-транспортной иммобилизации. Ее основное предназначение в военно-полевой хирургии — иммобилизация костных отломков для безопасной транспортировки раненого на следующий этап, где она может быть заменена или дополнена.

В реальных условиях оказания квалифицированной хирургической помощи, особенно при вынужденном сокращении объема медицинской помощи, лечебно-транспортная иммобилизация переломов костей будет осуществляться не всем раненым, а по принципу приоритетности в следующем порядке:

1) с переломами длинных костей после восстановления проходимости (временного шунтирования) поврежденных маги­стральных сосудов;

2) с переломами диафиза бедренной кости;

3) с переломами диафизов обеих костей голени;

4) с переломами диафиза плечевой кости.

Внешняя фиксация перелома стержневыми или спицевыми аппаратами — наиболее целесообразный способ оперативного скрепления костей при первичной хирургической обработке раны. Внутренний остеосинтез (внутрикостный или накостный) в услови­ях микробно загрязненной костной раны опасен развитием тяже­лых гнойных осложнений.

Иммобилизация поврежденных сегментов конечностей должна рассматриваться не только как мероприятие, предупреждающее развитие травматического шока в ходе эвакуации, но и как способ профилактики раневой инфекции. Даже минимальное движение костных фрагментов в ходе транспортировки способствует наруше­нию кровоснабжения тканей, увеличению зоны вторичного некроза, возникновению гематом, которые являются морфологическим субстратом раневой инфекции и источником травматического эндотоксикоза. Следует иметь в виду, что иммобилизация крупных сегментов конечностей (бедро, плечо, голень) транспортными шинами не позволяет полностью обездвижить костные отломки. Более эффективно это достигается с помощью аппаратов лечебно-транспортной иммобилизации, что особенно важно в случаях с большими дефектами кости или при разрушении суставов.

Стержневые аппараты (рис. 10) более просты в использовании, поскольку не требуют применения дрели и дополнительных приспособлений, а также не представляют опасности для повреждения магистральных сосудов и нервов. Целесообразно использовать аппараты внешней фиксации во время хирургической обработки раны после проведения открытой репозиции отломков и фиксации костодержателем. Стержни диаметром 5 мм с острой

Рис. 10. Фиксация бедренной кости стержневым аппаратом во

время хирургической обработки раны

винтовой резьбой вкручиваются с помощью специального провод­ника и мощного Т-образного ключа в проксимальный и дистальный метаэпифизы кости, после чего они соединяются с аппаратом внешней фиксации. Надежность фиксации дополняется компрес­сией отломков, когда перелом не сопровождается дефектом кости. Стержневыми аппаратами нередко удается обеспечить окончатель­ную фиксацию отломков.

Лечебно-транспортная иммобилизация является двухэтапным вмешательством. Основная задача первого этапа (при оказании квалифицированной хирургической помощи) заключается в иммо­билизации перелома. При этом аппараты фиксируются только в двух точках: на проксимальном и дистальном метаэпифизе кости, а прочность фиксации достигается компрессией или дистракцией перелома. На втором этапе (в специализированном госпитале) после рентгенологического контроля осуществляется точная репозиция отломков, избирается окончательный способ иммобили­зации, позволяющий давать функциональную нагрузку на повреж­денный сегмент конечности. Для этого либо доукомплектовывается аппарат внешней фиксации, либо на конечность, фиксированную первоначальным аппаратом, накладывается гипсовая повязка.

В наибольшей степени лечебно-транспортная иммобилизация показана при сочетанных и комбинированных травмах конечно­стей. В этих случаях отмеченные выше ее преимущества дополняются возможностью, во-первых, изменять положение раненого для проведения лечебно-диагностических мероприятий (люмбальная или плевральная пункция, оперативные вмешатель­ства на других областях и т. п.), во-вторых, осуществлять хороший уход и, в-третьих, рано активизировать раненого, что важно для предупреждения осложнений (пневмоний, пролежней и т. п.).

Упрощенные спицевые аппараты, состоящие из двух соеди­ненных между собою дуг аппарата Илизарова, фиксируются парами перекрещивающихся спиц в области проксимального и дистального метаэпифизов большеберцовой кости; дуги аппарата располагаются на задней поверхности, что обеспечивает подве­шенное положение голени и удобно для лечения ран. Эта конструкция является оптимальной для иммобилизации голено­стопного сустава: проксимальная пара спиц проводится на уровне мыщелков большеберцовой кости, а дистальная — через пяточную кость (рис. 11). Фиксация сустава осуществляется за счет дистракции.

Переломы костей предплечья, кисти, стопы после первичное хирургической обработки раны иммобилизируются транспортным лестничными шинами.

Первичная хирургическая обработка обширных ран кисти имеет существенную особенность, обусловленную высокой функциональной и социально-трудовой значимостью кисти как органа, а также хорошим кровоснабжением, относительной устойчивостью к инфекции. Поэтому при оказании

Рис. 11 Схема лечебно-транспортной иммобилизации голеностопного сустава спицевым устройством типа аппарата Илизарова

квалифицированной хирурги ческой помощи первичная хирургическая обработка раны кисти сводится к остановке кровотечения, отсечению явно некротизированных пальцев или фаланг, экономному иссечению нежизнеспо­собных тканей и инфильтрации тканей вокруг раны раствором антибиотиков. Операцию следует начинать и завершать промыва­нием раны антисептиками; при этом удаляются инородные тела, обрывки тканей, сгустки крови. Иссекать надо только размозжен­ные, явно некротизированные ткани. Особо бережно следует от­носиться к коже: она иссекается только по краю в пределах 2—3 мм, освобождается от поврежденной и сильно загрязненной подкожной жировой клетчатки.

Бережное иссечение нежизнеспособных тканей не исключает в последующем образования в ране новых очагов некроза. В таких случаях вторично образовавшиеся некрозы должны быть иссечены в специализированном госпитале во время повторной хирургиче­ской обработки раны. Для предупреждения раневой инфекции рану целесообразно закрывать угольным сорбентом, обернутым во влажную марлевую салфетку, или засыпать порошкообразными сорбентами; при их отсутствии — наложить повязку с антисептиче­ским раствором. Рана дренируется резиновыми выпускниками или силиконовыми трубками. Иммобилизация осуществляется с по­мощью лестничной шины.

Первичная хирургическая обработка обширных рам стопы также имеет особенности, которые определяются ее обильной микробной загрязненностью и плохим кровоснабжением, а следователь- но, высокой вероятностью развития анаэробной инфекции. Элементами хирургической обработки раны стопы являются тщательный туалет и обильное промывание раны антисептически­ми растворами, остановка кровотечения и введение раствора антибиотиков в окружность раны. В отличие от хирургической об­работки обширных ран кисти, на стопе обязательными элементами являются дополнительное рассечение раны, вскрытие всех «карманов», гематом, иссечение некротических тканей без стремления сохранить сомнительные на жизнеспособность, хорошее дрениро­вание раны силиконовыми трубками, угольными сорбентами вплоть до приточно-отливного дренирования при вынужденно, задержке эвакуации. Категорически противопоказан первичны шов.

Вторичная хирургическая обработка ран конечностей при оказании квалифицированной медицинской помощи осуществляет­ся при осложнении их раневой инфекцией и является составной частью лечения анаэробной инфекции. В последнем случае она про­водится в анаэробной палате под общим обезболиванием. Вторич­ная хирургическая обработка ран конечностей отличается от пер­вичной прежде всего масштабами. Значительно шире рассекается рана, иссечению подлежат большие массивы подкожной жировой клетчатки и мышц, вплоть до удаления целых мышечных групп, пораженных анаэробной инфекцией. Особое внимание уделяется диагностике и вскрытию всех гнойных затеков и отдаленных участков некроза, широкому Z-образному рассечению фасциальных футляров. Важное значение имеет дренирование раны. Лучшим способом является приточно-отливное дренирование позволяющее обеспечить постоянное орошение раны растворами антибиотиков и антисептиков, аэрацию, а также отведение продуктов некроза с промывными водами.

Ампутация конечностей осуществляется по первичным и вто­ричным показаниям. Первичными показаниями к ампутации яв­ляются отрыв или разрушение конечности при ранениях и травмах, обугливание при ожогах Вторичные показания к ампутации воз­никают при развитии тяжелых раневых осложнений: гнойно-некротической или анаэробной инфекции, необратимой ишемии (гангрене), развивающейся в результате повреждения магист­ральных сосудов или длительного сдавления, омертвения конеч­ности после отморожения.

При травмах, сопровождающихся отрывом или разрушением конечности, ампутация является элементом противошоковой терапии и выполняется в неотложном порядке параллельно с интенсивной инфузионно-трансфузионной терапией.

Ампутация бедра и вычленение верхней конечности являются сложными операциями, тяжело переносятся ранеными, могутсопровождаться тяжелыми осложнениями. Поэтому они выполняются в операционной, под эндотрахеальным наркозом хирургической бригадой двухврачебного состава. Ампутации других сегментов конечностей производятся под внутривенным наркозом или футлярной новокаиновой анестезией в перевязочной для тяжелораненых.

Ампутация конечностей выполняется под жгутом (за исключением ампутаций, проводимых у раненых с анаэробной инфекцией). Если жгут наложен близко к ране и затрудняет проведение операции, следует наложить мягкий ленточный жгут проксимальнее, после чего снять ранее наложенный жгут. Снятию жгута должны предшествовать футлярная новокаиновая блокада (проксимальнее жгута), инфузионная терапия и введение глюкокортикоидных гормонов. Ампутация по первичным показаниям выполняется как можно дистальнее и наименее травматичным способом — по типу первичной хирургической обработки раны. Задачами операции являются удаление нежизнеспособного сегмента конечности, остановка кровотечения и первичная хирургическая обработка раны культи.

Этапы ампутации конечности, выполняемой по типу первичной хирургической обработки раны.

I. Выкраивание двух кожно-фасциальных лоскутов. Лоскуты выкраиваются нетипично, по возможности овальной формы, за счет сохранивших жизнеспособность тканей на удаляемой части конечности. Лоскуты должны быть хорошо кровоснабжаемыми и достаточных размеров для последующего закрытия культи.

II. Хирургическая обработка мягких тканей. Ампутационным ножом однократным окаймляющим движением по границе с жизнеспособными тканями пересекаются все. мышцы. Обнару­женные после этого в мягких тканях культи отдельные участки нежизнеспособных тканей иссекаются по общим правилам хирургической обработки раны. Затем продольно в проксимальном направлении подкожно рассекаются фасциальные футляры для декомпрессии культи.

III. Обработка кости. Пересеченные мышцы ретрактором (или влажным полотенцем) отводятся проксимально. На уровне намеченного перепиливания кости циркулярно рассекается и сдви­гается к периферии надкостница. Опил кости осуществляют строго по линии пересечения надкостницы, не задевая ее пилой, поскольку надкостница является основным источником кровоснабжения кости. Острые края опила закругляют с помощью рашпиля. Обработка костей голени имеет две особенности: после поперечного перепиливания большеберцовой кости опиливается под углом и тщательно закругляется ее гребень для предупреждения пролежня кожи; малоберцовая кость опиливается на 3—5 см проксимальнее большеберцовой для удобства протезирования.

IV. Обработка магистральных сосудов. Артерии и вены должны быть выделены на 4—5 см проксимальнее опиленной кости и перевязаны на этом уровне прочной капроновой или шелковой лигатурой. Кроме того, артерии дополнительно прошиваются и перевязываются на 0,5— 1 см дистальнее первой лигатуры для предупреждения ее соскальзывания под действием пульсовых толчков крови.

V. Обработка нервных стволов. Нервные стволы осторожно выделяют в проксимальном направлении без натяжения. На уровне предполагаемого пересечения под эпиневрий вводят 1—3 мл 1 % раствора новокаина и нерв поперечно пересекают лезвием бритвы или острым скальпелем. Высокий уровень пересечения нервных стволов предотвращает вовлечение их в рубец культи, а следова­тельно, развитие фантомно-болевого синдрома.

VI. Снятие жгута и окончательный гемостаз раны. Кровоточа­щие участки мягких тканей прошивают 8-образными кетгутовыми швами и перевязывают. Для остановки кровотечения из костно­мозгового канала, предупреждения высыхания и некроза кости опил костей целесообразно прикрыть краем мышцы, фиксировав ее 1-2 кетгутовыми швами.

VII. Промывание культи антисептическим раствором. Инфиль­трация тканей культи раствором антибиотиков широкого спектра действия. Дренирование раны. Культя конечности после ампутации не зашивается. К кости подводятся перфорированные на концах дренажные трубки. Целесообразно рану закрыть повязкой с сорбентами (засыпать порошкообразные сорбенты — гелевин, целосорб и т. п.) или заполнить рану угольными сорбентами, обернутыми влажной марлей в виде «фитилей», или ввести в рану пенообразующие антисептики с сорбционными свойствами (цимезоль, диоксизоль и т. п.). При отсутствии сорбентов рана рыхло тампонируется марлевыми салфетками, смоченными антисептиче­скими растворами.

Когда характер травмы позволяет произвести усечение ко­нечности несколько отступя от раневой поверхности в проксимальном направлении без ущерба, для протезирования и функций культи, целесообразно осуществлять ампутацию одним из ти­пичных способов: лоскутным, двухмоментным (на предплечье и голени) или трехмоментным (на плече и бедре). При этом оперативное вмешательство выполняется в зоне явно жизнеспо­собных тканей с меньшим риском инфекционных осложнение и с возможностью формирования полноценной культи.

Иммобилизация культи осуществляется П-образной лестнич­ной шиной с обездвиживанием проксимального сустава.

При минно-взрывных ранениях конечностей техника ампутации не отличается от описанной выше. Однако хирургическая тактика имеет существенные отличия, определяющиеся особенностям минно-взрывных повреждений. Во-первых, при минно-взрывных ранениях отрыв конечности сопровождается скручиванием и тром­бозом магистральных сосудов, ожогом и коагуляцией тканей, поэтому при таких ранениях кровотечение надежно останавливается жгутом. Во-вторых, минно-взрывные ранения в большинстве случаев являются сочетанными повреждениями, при которых причиной тяжести состояния раненого является не только отрыв (разрушение) конечности, но и внутри полостное кровотечение, ушиб сердца, легких, головного мозга.

Перечисленные особенности легли в основу хирургической тактики. В неотложном порядке выполняются только операции по поводу внутриполостного кровотечения, напряженного пневмоторакса или нарастающего сдавления головного мозга. Ампутация поврежденного сегмента конечности осуществляется во вторую очередь и только после стабилизации основных жизненных функций.

При ишемической гангрене ампутация конечности произво­дится в пределах здоровых тканей типичным способом. Предвари­тельно необходимо сделать продольные разрезы на соответствую­щем сегменте конечности и уточнить уровень необратимых изменений в тканях. К техническим особенностям относится также широкая дополнительная фасциотомия на сегменте в проксимальном направлении. На рану культи нельзя накладывать швы, а следует хорошо дренировать, закрыть повязкой с сорбентом или антибиотиком; культю иммобилизировать лестничной шиной.

Ампутация конечности, выполняемая по поводу анаэробной инфекции, имеет свои особенности. Она осуществляется, как правило, на фоне тяжелого состояния раненого, обусловленного интоксикацией. Поэтому такие ампутации производятся гиль­отинным способом в пределах здоровых тканей для сокращения времени операции с широким вскрытием гнойных затеков, фасциальных футляров, удалением массивов пораженной подкож­ной жировой клетчатки и мышц. Обязательными условиями успешного лечения являются хорошее дренирование и аэрация раны, местное и общее применение больших доз антибиотиков широкого спектра действия, глюкокортикоидных гормонов, ингиби­торов ферментов и препаратов метронидазола.

В наиболее тяжелых случаях, когда состояние раненого не позволяет осуществить ампутацию одним из описанных способов, допустимо выполнение экзартикуляции пораженного сегмента конечности (за исключением тазобедренного сустава).

Раненные в конечности, которым не показаны хирургические вмешательства при оказании квалифицированной медицинской помощи, но у которых диагностированы травматический шок и эндотоксикоз, направляются в палату интенсивной терапии для раненых. В ней осуществляются инфузионно-трансфузионная терапия для восполнения кровопотери, дезинтоксикационная терапия, обезболивание, улучшение и укрепление транспортной иммобилизации — то есть выполняется комплекс мероприятий по подготовке раненых к эвакуации. Тяжелораненым интенсивная терапия выполняется также для стабилизации жизненно важных функций в качестве предоперационной подготовки.

Раненные в конечности, которые могут быть эвакуированы в ГБ без оказания квалифицированной медицинской помощи, на этом этапе получают врачебную и фельдшерскую помощь: на сортировочной площадке им вводят пенициллин, при болевом синдроме — промедол, подбинтовывают промокшие кровью или сбившиеся повязки, укрепляют транспортную иммобилизацию. В перевязочной осуществляют новокаиновые блокады, укрепляют шину Дитерихса гипсовыми кольцами, затем раненые направля­ются в эвакуационные палатки.

Раненые со сроком лечения до 10 суток задерживаются для лечения в команде выздоравливающих. Это раненые с точечными сквозными или слепыми ранениями мягких тканей конечностей, которым осуществляется околораневое введение антибиотиков и консервативное лечение, а также раненые с отрывами 1—2 фаланг пальцев, неглубокими ранами мягких тканей, подлежащими хирургическому лечению.

Эвакотранспортная сортировка раненных в конечности осу­ществляется путем распределения их на группы, соответствую­щие эвакуационному назначению.

Специализированная хирургическая помощь раненным в ко­нечности оказывается в нескольких госпиталях ГБФ: с переломами длинных костей и повреждениями крупных суставов — в специали­зированных травматологических ВПГ; с отрывами, разрушениями или после ампутаций конечностей, с тяжелыми повреждениями кисти и стопы, с обширными повреждениями мягких тканей — в обшехирургических ВПГ; легкораненым — в ВПГЛР; раненым с комбинированными поражениями конечностей с острой лучевой болезнью II и III степени — в многопрофильных госпиталях.

В госпиталях в процессе медицинской сортировки выделяются 3 основные группы раненых.

1. Нуждающиеся в выполнении неотложных хирургических вмешательств. К этой группе относятся раненые с возобно­вившимся в ходе эвакуации кровотечением, с прогрессирующей ишемией конечности (при повреждении магистральных сосудов), с анаэробной инфекцией.

2. Подлежащие хирургическому лечению в срочном порядке Операции им выполняются во II и III очередь в течение 1—3-х суток после поступления в госпиталь. В эту группу входят все раненые, нуждающиеся в хирургической обработке, которым она не выполнялась на предыдущих этапах или у которых развились осложнения (раневая инфекция, вторичный некроз и т. п.). Численность этой группы может значительно различаться в зависимости от объема хирургической помощи, оказываемой на предыдущих этапах медицинской эвакуации.

3. Подлежащие хирургическому лечению в плановом порядке. К ним относятся раненые с закрытыми травмами конечностей раненые, которым показаны реконструктивные операции для восстановления функции конечностей и т. п.

Срок лечения подавляющего большинства раненых с поврежде­ниями длинных костей и крупных суставов превышает 60 сут. Поэтому основная задача специализированной хирургической помощи этим раненым в ГБ заключается в окончательном выведении их из тяжелого состояния, профилактике и лечении осложнений, репозиции и фиксации переломов и в подготовке раненых к эвакуации в госпитали тыла страны. Специализированная хирургическая помощь раненным в длинные кости и крупные суставы предусматривает выполнение следующих операций:

1) первичной хирургической обработки костно-мышечной раны, если она не проводилась на предыдущем этапе;

2) первичной хирургической обработки проникающих ранений крупных суставов в тех случаях, где она показана;

3) вторичной хирургической обработки раны в случаях развития раневых осложнений;

4) восстановления проходимости магистральных кровеносных сосудов при их повреждении с явлениями ишемии конечности;

5) остеосинтеза длинных костей при соответствующих показа­ниях;

6) ампутаций конечностей по вторичным показаниям.

При огнестрельных переломах длинных костей пользуются аппаратами внешней фиксации. В отличие от лечебно-транс­портной иммобилизации, применяемой на этапах квалифициро­ванной помощи, в специализированных госпиталях хирургическая обработка костной раны может завершаться полноценным наруж­ным остеосинтезом. Внутренний остеосинтез при огнестрельных переломах опасен развитием тяжелых инфекционных осложнений и используется на этапе специализированной помощи не более чем у 5 % раненых с огнестрельными переломами.

Наружный остеосинтез является перспективным методом фиксации огнестрельных переломов длинных костей в условиях этапного лечения раненных в конечности. В настоящее время его удельный вес среди всех методов лечения таких переломов составляет 15 %. Однако по мере улучшения конструкции аппаратов внешней фиксации, увеличения их производства, овладения методикой наружного остеосинтеза широким кругом травматологов и в благоприятных условиях работы госпиталя применение метода может расширяться.

Если при изолированных ранениях удельный вес остеосинтеза длинных костей составляет 20 % от всех методов лечения переломов, то при сочетанных травмах показания к нему существенно расширяются. Это объясняется тем, что фиксация переломов длинных костей, предотвращая патологическую аффе­рентную импульсацию из мест переломов, позволяет поворачивать раненого для лечения повреждений других областей и ухода, активизировать режим для профилактики легочных осложнений. Остеосинтез переломов длинных костей при сочетанных ранениях и травмах позволяет обеспечить раненому транспортабельность в ближайший срок после ранения.

При лечении закрытых переломов длинных костей в госпиталях применяется внутренний остеосинтез. Он является сложным хирургическим вмешательством, сопровождающимся введением в ткани организма инородного материала, а в послеоперационном периоде иногда осложняющимся гнойной инфекцией. Поэтому внутренний остеосинтез должен осуществляться по строгим показаниям и только тогда, когда выполняются следующие требования: 1) устранение причин и условий для повышенного риска возникновения раневой инфекции; 2) хорошее сопоставле­ние костных отломков; 3) жесткая фиксация отломков, как правило, без дополнительной внешней иммобилизации; 4) проч­ность и биологическая инертность фиксирующих конструкций, изготовленных из апробированных материалов; 5) доступ к пере лому и репозиция — мало травматичные с максимальным сохране­нием основных источников репаративной регенерации; 6) хорошее владение техникой избранного метода остеосинтеза оперирующим хирургом.

Невыполнение даже одного из этих требований является веским основанием для отказа от внутреннего остеосинтеза и выбора другого метода лечения перелома.

Восстановление поврежденных магистральных артерий осуще­ствляется в случаях развития некомпенсированной ишемии конечностей при условии сохранения их жизнеспособности. Таким раненым выполняется сосудистый шов или аутовенозная пластика (см. гл. 17). Возможности хирургического восстановления других поврежденных тканей конечностей (нервов, сухожилий, кожного покрова) во время первичной хирургической обработки раны в специализированных госпиталях при массовом поступлении раненых будут весьма ограниченными. Целесообразнее шире прибегать к отсроченным восстановительным операциям в процессе дальнейшего лечения раненых, особенно в ВПГЛР.

Первичный шов нерва в специализированном госпитале показан в тех случаях, когда в ходе первичной хирургической обработки раны обнаруживается анатомический перерыв нервного ствола, а диастаз между его концами не превышает 4 см.

Шов сухожилий должен обеспечить их высокую прочность, сохранение гладкой скользящей поверхности (для этого на ней оставляется минимальное количество нитей) и не нарушить кровообращение. Наиболее трудным этапом операции является поиск центрального конца и идентификация концов сухожилия. Для обнаружения центрального конца поврежденного сухожилия иногда производят дополнительный разрез проксимальнее места разрыва. Концы сухожилия после выделения их сшиваются одним из широко апробированных методов: Кюнео, Ланге, Казакова и др. Когда идентификация концов сухожилий невозможна, допустимо подшивание дистального конца разорванного сухожи­лия к неповрежденному соседнему сухожилию или сшивание разноименных концов, так как в последующем возможна целена­правленная перестройка функции сухожилий.

Восстановление кожного покрова показано при обширных дефектах или при отслойке кожи с нарушением кровоснабжения. Наиболее часто применяется метод свободной кожной пластики дерматомными (расщепленными) лоскутами или метод перемеще­ния кожных лоскутов на ножке в области раны. Условиями для приживления свободно перемещенных кожных лоскутов являются тщательно обработанная ровная раневая поверхность, плотное прилегание к ней кожного трансплантата и хорошая иммобилиза­ция поврежденного сегмента конечности.

Первичная хирургическая обработка ран крупных суставов показана при обширных повреждениях мягких тканей сустава и значительном повреждении суставных концов костей. Сравни­тельно благополучно протекают ранения лучезапястного и локтево­го суставов, наиболее тяжело — тазобедренного и коленного. Хирургическая обработка суставных ранений производится только после рентгенологического обследования на принципах сберега­тельного лечения. Околосуставные ткани, связки сустава и капсула иссекаются экономно, поскольку подлежат восстановлению.

Если в ходе операции определяется большой объем поврежде­ния кости и предполагается резекция суставных концов, целесо­образно предпринимать типовой доступ к суставу. При ранениях плечевого сустава применяется передне-медиальный доступ. Разрез начинается на 1 см ниже ключицы и продолжается на 10—12 см вниз по дельтовидно-грудной борозде. Проникновение в сустав осуществляется между дельтовидной и большой грудной мышцами.

Доступ к локтевому суставу обеспечивается разрезом по гребню локтевой кости, через локтевой отросток кверху на плечо. Сустав открывается после поперечной резекции (долотом) локтевого отростка у места прикрепления к нему трехглавой мышцы.

Для операции на тазобедренном суставе наиболее удобным является дугообразный доступ. Он начинается на 4—6 см ниже и кзади от передне-верхней оси подвздошной кости, идет книзу, дугообразно огибая основание большого вертела, а затем продолжается на такую же высоту вверх и кзади. Мышцы рассекаются по ходу кожного разреза, большой вертел спилива­ется пилой в сагиттальной плоскости, после чего лоскут мягких тканей вместе с большим вертелом отводится кверху, открывая сустав.

Широкий доступ к коленному суставу может быть осуществлен по Текстору. Дугообразный разрез начинается у внутреннего мыщелка бедра, продолжается вниз, огибает надколенник и закан­чивается у наружного мыщелка бедра. После пересечения сухожилия четырехглавой мышцы лоскут мягких тканей с надко­ленником отводится кверху, широко вскрывается сустав.

Вскрытый сустав необходимо промыть антисептическими растворами, удалить из него кровяные сгустки, костные отломки, инородные тела. Обработка суставных концов осуществляется экономно; особо бережного отношения требую? суставные по­верхности, покрытые хрящом. Удалению подлежат только полно­стью разрушенные участки кости или осколки, лишенные крово­снабжения. Крупные жизнеспособные костные фрагменты необхо­димо точно сопоставить и фиксировать чрескожно (вне раны) парой перекрещивающихся спиц. Первичная резекция суставного конца кости или сустава показана только при полном разрушении.

Оптимальным способом дренирования сустава является приточно-отливной метод, при котором перфорированная силиконо­вая трубка меньшего диаметра (3—5 мм) устанавливается в верхнем отделе сустава для его орошения, а трубка большего диаметра (5—8 мм) — в нижнем — для отведения промывных вод и раневого экссудата. Промывание сустава осуществляется антисептическим раствором (от I до 3 л в сутки) в течение 3—5 дней.

После артротомии следует стремиться к герметичному ушиванию суставной капсулы и восстановлению крупных связок. Важное значение имеет околораневое введение антибиотиков широкого спектра действия. Иммобилизация сустава оказывает огромное влияние на исход лечения. Для локтевого, коленного и голено­стопного суставов оптимальной является иммобилизация аппара­тами внешней фиксации, для плечевого — торако-брахиальной, для тазобедренного — высокой тазобедренной гипсовыми повязка­ми.

Вторичная хирургическая обработка раны в специализиро­ванных госпиталях является довольно распространенной опера­цией, поскольку часть раненых поступает в госпитали с уже развившейся раневой инфекцией или с большими участками вторичного некроза в ране. Отличительными особенностями вторичной хирургической обработки, осуществляемой в специали­зированных госпиталях, являются радикальность, возможность рациональной антибактериальной терапии, более широкое приме­нение наружного остеосинтеза, приточно-отливного дренирования, угольных сорбентов и других современных средств лечения вторичных некрозов и раневой инфекции.

Анаэробная инфекция, тяжелые формы гнойной инфекции, ишемическая гангрена вследствие повреждений магистральных сосудов и синдрома сдавления тканей нередко могут становиться причинами вторичных ампутаций сегментов конечностей.

При оказании специализированной хирургической помощи оперативное лечение показано 80—90 % раненых с огнестрельны­ми переломами длинных костей и 45—50 % раненных в крупные суставы конечностей. Хирургические вмешательства — это лишь первый этап лечения раненых с огнестрельными переломами костей и повреждением крупных суставов. В последующем для скорейше­го заживления ран, сращения переломов и раннего восстановления функции важное значение имеет хорошая лечебная иммобилизация поврежденной конечности.

Основным способом лечебной иммобилизации поврежденных костей и суставов на этапе специализированной медицинской помощи является глухая гипсовая повязка. Применяется преиму­щественно бесподкладочная гипсовая лонгетно-циркулярная повязка непосредственно на кожу. При наложении такой повязки кожа конечности не бреется и не смазывается вазелином, поскольку бритье раздражает кожу, а вазелин нарушает гигроскопичность повязки. Лонгетно-циркулярная повязка состоит из гипсовых лонгет, располагаемых продольно, и гипсовых бинтов, фиксирующих лонгеты поперечно оси конечности циркулярными турами.

Противопоказаниями к наложению глухой гипсовой повязки являются: 1) инфекционные осложнения ранений конечности; 2) ишемия конечности в результате повреждения магистральных сосудов или после операции на них; 3) флебиты и тромбофлебиты; 4) отек конечности любой этиологии; 5) предполагаемая возмож­ность вторичного кровотечения из раны.

При наложении гипсовой повязки должны соблюдаться

следующие правила:

1) повязка накладывается на репонированный перелом, при этом особое внимание обращается на сохранение правильной оси конечности;

2) иммобилизируются два прилежащих к перелому сустава;

3) конечность, иммобилизируемая гипсовой повязкой, должна находиться в функционально выгодном положении, то есть в положении, максимально приспособленном для трудовой и социальной реабилитации;

4) повязка накладывается таким образом, чтобы пальцы конечности могли свободно двигаться (при отсутствии их повреждений) и были доступны обследованию;

5) при наложении повязка должна тщательно, но без сдавления, моделироваться по контурам выступающих участков конечностей во избежание развития пролежней;

6) обязательно выполнение контрольной рентгенографии иммобилизированного сегмента конечности в гипсовой повязке.

После наложения гипсовой повязки на ней химическим карандашом изображают схему перелома и его фиксацию, отмечают даты ранения (травмы), операции, наложения повязки, дату предполагаемого снятия гипса, номер госпиталя, в котором накладывалась повязка. На гипсовальном столе раненый нахо­дится в течение 20—30 мин после наложения повязки до затвердевания гипса, а затем помещается в палату-сушилку на б—12 ч, где под воздействием высокой температуры (25—28 °С) и хорошей вентиляции гипсовые повязки быстро высыхают. Иммобилизированная конечность с помощью валиков укладыва­ется в приподнятое положение для предупреждения ее отека и сдавления.

В большинстве случаев гипсовая повязка используется как этапный способ иммобилизации. Наиболее типичным для огне­стрельных переломов является наложение глухой или окончатой гипсовой повязки после периода иммобилизации с помощью гипсовых лонгет, скелетного вытяжения или аппаратов лечебно-транспортной иммобилизации. Гипсовая повязка используется также в качестве дополнительного способа иммобилизации в тех случаях остеосинтеза, когда фиксирующая конструкция по тем или иным причинам не обеспечивает надежной фиксации перелома.

В процессе высыхания гипсовой повязки медицинский персонал должен вести постоянное наблюдение за раненым, поскольку в этот период могут развиваться осложнения, требующие немедленного снятия гипсовой повязки. К ним относятся:

1) вторичное кровотечение — обильное пропитывание повязки кровью;

2) развитие раневой инфекции, о чем свидетельствуют распи­рающие боли в конечности, повышение температуры тела и т. п.;

3) нарушение крово- и лимфообращения в результате сдавления гипсовой повязкой магистральных сосудов, проявляющееся побледнением или посинением, похолоданием пальцев, отеком пальцев и стопы;

4) сдавление нервных стволов (чаще других — малоберцового и лучевого), что проявляется нарастающей болью и неврологиче­скими расстройствами (чувствительности и движений) в соответ­ствующей зоне;

5) пролежни, сопровождающиеся локальным промоканием гипсовой повязки зловонным отделяемым в типичных для развития пролежней местах (пяточный бугор, лодыжки, мыщелки и т. п.).

При появлении первых признаков сдавления сосудов, нервов и образования пролежней повязку необходимо рассечь продольно: на нижней конечности — по передней поверхности, на верхней конечности — по тыльной поверхности кисти и предплечья.

Длительность иммобилизации конечности гипсовой повязкой зависит от вида перелома, характера и объема повреждения мягких тканей, сопутствующих ранений магистральных сосудов и нервов, наличия раневых осложнений и т. п. Но в среднем сроки иммобилизации огнестрельных переломов костей предплечья составляют от 1,5 до 3 месяцев, плечевой кости — от 2 до 4 месяцев, большеберцовой кости — от 2,5 до 5 месяцев, бедренной кости — от 3 до 6 месяцев.

Скелетное вытяжение как окончательный метод иммобилизации переломов применяется редко, поскольку надолго приковывает раненого к кровати. Чаще скелетное вытяжение применяется как первый этап лечения нерепонируемых переломов костей нижних конечностей до образования фиброзной мозоли (3—5 нед), когда другие способы лечения не могут быть применены. С помощью скелетного вытяжения можно репонировать практически любой перелом, манипулируя грузом, положением конечности и боковыми тягами.

Скелетное вытяжение показано при переломах бедренной и большеберцовой костей, не поддающихся одномоментной репозиции, а также в случаях, когда оперативное лечение противопоказано. Наиболее типичными переломами, подлежа­щими скелетному вытяжению, являются: меж- и подвертельные, чрез- и надмыщелковые, многооскольчатые диафизарные пере ломы бедренной кости, сложные многооскольчатые переломы проксимального и дистального концов большеберцовой кости. Абсолютных противопоказаний к скелетному вытяжению нет. Относительными являются тяжелые сочетанные травмы (ране­ния), при которых скелетное вытяжение затрудняет лечение других повреждений, уход за раненым и раннюю реабилитацию.

Лечение раненых с переломами длинных костей и поврежде­ниями крупных суставов в специализированном госпитале ГБ продолжается до того момента, когда они станут транспортабель­ными для эвакуации в госпитали тыла страны, поскольку срок возвращения их в строй значительно превышает срок госпитализа­ции, установленный для ГБ — 20—60 суток. Раненые эвакуиру­ются за пределы фронта железнодорожным или авиационным транспортом для завершения лечения и реабилитации.

Специализированная хирургическая помощь раненым с отры­вами, разрушениями или с ампутированными конечностями, с тяжелыми повреждениями кисти и стопы, с обширными повреждениями мягких тканей оказывается в общехирургических госпиталях ГБ. Завершить лечение в этих госпиталях и возвра­титься в строй в пределах 20—60 суток могут лишь некоторые раненые с повреждениями мягких тканей. Раненые с отрывами конечностей, тяжелыми повреждениями кисти и стопы, как не перспективные для возвращения в строй, после оказания им специализированной хирургической помощи эвакуируются в тыло­вые госпитали для завершения лечения, реабилитации и военно-врачебной экспертизы.

Специализированная помощь раненым общехирургического контингента заключается в выполнении следующих операций:

1) первичной хирургической обработки ран кисти, стопы, мягких тканей конечности (первый раз или повторно, если она уже выполнялась на предыдущем этапе);

2) вторичной хирургической обработки ран кисти, стопы, мягких тканей конечностей в случаях развития раневых осложне­ний;

3) закрытия культей конечностей первично отсроченными или вторичными швами, реампутации;

4) ампутаций конечностей по вторичным показаниям;

5) плановых операций по восстановлению дефектов кожи, сухожилий и костей кисти, стопы.

Первичная хирургическая обработка ран кисти и стопы, осуществляемая в госпиталях, отличается теми же особенностями, о которых сказано в разделе о квалифицированной хирургической помощи. Дополнительно на завершающем этапе операции в пока­занных случаях можно осуществить внутренний остеосинтез пястных костей или фаланг пальцев спицами. Иммобилизация кисти выполняется с помощью ладонной гипсовой лонгеты, а после ликвидации отека — гипсовой повязкой. При множественных оскольчатых переломах или переломовывихах костей пальцев и развитии раневой инфекции для иммобилизации кисти рацио­нально применять специальные шины Соколовского.

Первичная хирургическая обработка ран стопы отличается от операции на кисти, прежде всего, большей радикальностью, поскольку стопа отличается плохим кровоснабжением и высоким риском развития анаэробной инфекции. Поэтому на стопе чаще выполняются ампутации пальцев или отделов стопы, реже производятся восстановительные операции: внутренний остеосинтез и первичный шов противопоказаны, а кожная пластика осуществляется только на гранулирующие поверхности. Хирурги­ческая обработка ран стопы обязательно сопровождается фасциотомией, хорошим (приточно-отливным) дренированием и местным введением больших доз антибиотиков. Лучшим способом иммоби­лизации огнестрельных множественных переломов костей плюсны и предплюсны является наружный остеосинтез, осуществляемый аппаратами Илизарова, но при массовом поступлении раненых предпочтение должно быть отдано более простым способам (например, гипсовой повязке).

У раненных в конечности, прибывших в специализированные госпитали после первичной хирургической обработки ран на предыдущем этапе, необходимо в первый же день осмотреть раны в перевязочной. В случаях появления вторичных некрозов следует произвести повторную хирургическую обработку раны.

Методика закрытия культей конечностей определяется состоя­нием раны, временем, прошедшим со дня операции, и характером подготовительного лечения. В тех случаях, когда время после ампутации незначительное, но рана чистая, состояние раненого удовлетворительное, а размеры кожно-фасциальных лоскутов достаточные для закрытия культи, применяется первично-отсроченный или ранний вторичный шов с дренированием (введением под лоскуты 1—2 перфорированных силиконовых трубок).

В случаях неблагоприятного течения раневого процесса в культе для закрытия раны необходимо провести соответствующее подготовительное лечение: некрэктомию, вскрытие гнойных зате­ков и др. При этом следует принять меры предупреждения ретракции рубцующихся мягких тканей культи, ведущей к обнаже­нию кости,— применить накожное вытяжение мягких тканей с помощью клеоловой или липкопластырной повязки.

Раненым с комбинированными поражениями конечностей средней и тяжелой степени специализированное лечение прово­дится в многопрофильных госпиталях ГБ и тыла страны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ, КОТОРЫМИ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ

СТУДЕНТ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

Уметь на МПП провести транспортную иммобилизацию у пострадавшего с переломом и повреждениями конечностей.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

1. Сержант Т., 26 лет, доставлен в МПП на носилках через 2 часа после того, как упал с высоты 2-х метров на правую н/конечность. Состояние тяжелое. Бледен. Стонет от боли. Пульс 100 ударов в минуту. АД 100/60 мм рт. ст. При осмотре правая нижняя конечность иммобилизирована подручными средствами, ось конечности деформирована, имеется видимое укорочение конечности около 5 см, В с/3 бедра деформация по типу «галифе», при пальпации определяется подвижность в с/3 бедра, костная крепитация. Чувствительность и движения в дистальных отделах правой н/конечности сохранены.

• Установить и обосновать диагноз.

• Провести внутрипунктовую сортировку.

• Изложить и обосновать объем медицинской помощи.

2. Рядовой М., 19 лет, доставлен в МПП на носилках через 1,5 часа после того, как был придавлен землей, после взрыва артиллерийского снаряда. Придавлена была правая в /конечность. Состояние тяжелое. Бледен. Холодный липкий пот. Дыхание – 16 дв. в минуту, поверхностное. АД-110/80 мм рт. ст, Пульс – 90 уд. в мин. Правая рука прижата к туловищу, придерживает ее левой рукой. Малейшие движения в правой руке вызывают усиление боли. Активные и пассивные движения в плечевом суставе не возможны. Определяется «пружинящая» фиксация правой верхней конечности. Чувствительность по тылу кисти отсутствует, активное тыльное разгибание кисти невозможно. Установить и обосновать диагноз.

   • Установить и обосновать диагноз.

   • Провести внутрипунктовую сортировку.

   • Изложить и обосновать объем медицинской помощи.

3. Рядовой С., 21 год, доставлен в МПП на носилках. Получил огнестрельное пулевое ранение мягких тканей правого бедра, 1 час назад. Правая нижняя конечность иммобилизирована подручными средствами. На ране импровизированная повязка. Жалуется на слабость, озноб. Боли интенсивного характера в области раны. Состояние ближе к тяжелому. Температура тела – 37.0 гр. АД-90/60 мм.рт.ст., пульс –125 в мин. Правая нижняя конечность ротирована кнаружи, укорочения конечности нет.. Чувствительность и движения в дистальных отделах правой нижней конечности сохранены. Пульсация в области стопы не определяется. После снятия импровизированной повязки обнаружены входные и выходные отверстия от пули, расположенные в с/3 бедра, кнутри. Бедро увеличено в объеме, резко уплотнено. Местная температура увеличена, при пальпации выраженная болезненность. Имеется флюктуация мягких тканей.

• Установить и обосновать диагноз.

• Провести внутрипунктовую сортировку.

• Изложить и обосновать объем медицинской помощи.

4. Сержант Т., 26 лет, доставлен в МПП на носилках через 2 часа после того, как получил огнестрельное ранение пулей средней трети правой голени. Состояние тяжелое. Бледен. Стонет от боли. Пульс 100 ударов в минуту. АД 110/60 мм рт. ст. Температура тела – 37 гр. При осмотре правая голень иммобилизирована лестничной шиной от с/3 бедра до пальцев стопы. На голени асептическая повязка обильно промокшая кровью. Пульсация и чувствительность в дистальных отделах конечности сохранены. При пальпации определяется костная крепитация в с/3 голени.

• Установить и обосновать диагноз.

• Провести внутрипунктовую сортировку.

• Изложить и обосновать объем медицинской помощи.