11.2. Коматозные состояния при черепно-мозговой травме

Тяжелая черепно-мозговая травма в 10—20 % случаев со­провождается развитием коматозного состояния. Наиболее частой причиной тяжелых повреждений черепа и головного мозга являются транспортные травмы, а также падение с вы­соты, удары твердыми предметами по голове.

Нередко нарушение сознания наступает после «светлого» промежутка, во время которого могут наблюдаться оглушение, сонливость или психомоторное возбуждение. «Светлый» про­межуток свидетельствует о прогрессирующем сдавлении го­ловного мозга внутричерепной гематомой или связан с нарас­тающим отеком головного мозга. При тяжелых ушибах ство-лово-базальных отделов коматозное состояние может длиться несколько недель.

У больных в коматозном состоянии преобладают общемоз­говые симптомы.

Рвота — обязательный симптом при тяжелой травме — воз­никает сразу или спустя 1—2 ч после травмы. Определяются также миоз или мидриаз (при отсутствии фотореакции служит неблагоприятным прогностическим признаком), птоз, косо­глазие, плавающие движения, спонтанный горизонтальный нистагм, корнеальные рефлексы отсутствуют. Наблюдается двустороннее повышение тонуса мышц конечностей, могут развиться парезы и параличи. Появляются патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, орального автоматизма, Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц, пато­логические формы дыхания типа Чейна—Стокса, Биота, тер­минальное с отдельными вдохами и последующим апноэ.

При аспирации крови или содержимого желудка дыхание становится частым, шумным, храпящим, участвует вспомога­тельная мускулатура.

Артериальное давление может быть повышенным или по­ниженным, меняется ритм сердечных сокращений (чаще — тахикардия, но возможна и брадикардия). Гипертермия на­блюдается в первые часы, иногда через 1—2 сут после травмы.

Важнейшим синдромом, определяющим течение болезни при тяжелой черепно-мозговой травме, является компрессия головного мозга, требующая немедленного оперативного вме­шательства. При синдроме компрессии (наиболее частая при­чина — эпи- или субдуральная гематома) углубляется коматоз­ное состояние, нарастают менингеальные симптомы, появля­ются судорожные припадки, моно- и гемипарезы.

При внутрижелудочковых гематомах имеют место вегета­тивные нарушения. Развивается компрессия головного мозга с его дислокацией и сдавлением стволовых отделов, быстро на­рушаются витальные функции.

Специальные методы исследования. Люмбальная пункция производится больным в неглубокой коме, при тяжелой коме и подозрении на внутричерепную гематому люмбальная пунк­ция противопоказана.

Ликворное давление при черепно-мозговой травме либо повышено, либо снижено. Состав ликвора, если нет субарах-ноидального кровоизлияния, в первые дни после травмы бы­вает нормальным, но в дальнейшем отмечаются некоторый цитоз и увеличенное содержание белка (при субарахноидаль-ном кровоизлиянии обнаруживается примесь крови).

ЭхоЭГ является ценным исследованием, помогающим ус­тановить или с высокой долей вероятности отвергнуть нали­чие внутричерепного кровоизлияния. У детей в глубоком ко­матозном состоянии может отмечаться исчезновение или рез­кое ослабление пульсации эхо-сигналов. На ЭЭГ при черепно-мозговой травме отмечают нарушение регулярного а-ритма и межполушарную асимметрию при ушибах или гематомах.

Весьма информативными являются радиоизотопные, ульт­развуковые методы исследования, компьютерная томография и метод ядерно-магнитного резонанса мозга.

Интенсивная терапия. Лечение детей с черепно-мозговой травмой должно начинаться с коррекции нарушенных жиз­ненно важных функций. Это прежде всего восстановление ды­хания и поддержание гемодинамики. Для восстановления ды­хания обеспечивают проходимость дыхательных путей, прово­дят оксигенотерапию, при необходимости — искусственную вентиляцию легких.

Коррекция гемодинамических расстройств в первую оче­редь заключается в восполнении объема циркулирующей крови на фоне введения кардиотонических препаратов — допамина, добутрекса.

Обязательным компонентом интенсивного лечения явля­ется дегидратация. С этой целью вводят лазикс в дозе 4— 5 мг/кг в сутки и/или маннитол внутривенно капельно в дозе 1 г/кг.

При тяжелом отеке головного мозга показан дексаметазон (0,5—1 мг/кг в сутки). Вводятся также литические смеси, содержащие антигистаминные, нейроплегические и ганглиобло-кирующие препараты: супрастин, глюкозо-новокаиновую смесь (0,25 % раствор новокаина вместе с равным количест­вом 5 % раствора глюкозы).

Для купирования гипертермии применяют 25—50 % рас­твор анальгина, физические методы охлаждения; для улучше­ния церебральной гемодинамики включают эуфиллин, трен-тал, курантил. Назначают гемостатические препараты (вика-сол, кальция хлорид, дицинон), ингибиторы протеаз (контри-кал, гордокс), антибиотики широкого спектра действия; судо­рожный синдром купируется введением бензодиазепинов. В течение первых 2 сут показано только парентеральное пита­ние, при восстановлении глотания — зондовое энтеральное питание.