25.2. Неингаляционные анестетики

Гексенал (эвипан-натрий, циклобарбитал, эндодерм) препарат, относящийся к группе производных барбитуровой кислоты ультракороткого действия, представляет собой белую сухую пенообразную массу, легко растворяется в воде (для разведения используют бидистиллированную воду или изотонический раствор натрия хлорида). Водные растворы гексенала легко гидролизуются, поэтому их срок хранения не превышает 24 ч в холодильнике и 4 ч при комнатной темпе­ратуре.

Гексенал обладает гипнотическими и наркотическими свойствами, аналгезирующее действие у него полностью от­сутствует. Анестетик можно использовать для премедикации, общей анестезии, купирования судорог, снижения внутриче­репного давления. В зависимости от цели препарат можно вводить внутривенно, внутримышечно, ректально и перораль-но (в последнем случае с сахарным сиропом, так как раствор имеет горький вкус).

Для вводной анестезии препарат вводят внутривенно в рас­творе с концентрацией 1—1,5 % в дозе 3—4 мг/кг у взрослых, 5—6 мг/кг у детей старшего возраста и 7—8 мг/кг у детей млад­шей возрастной группы (для предупреждения нежелательных эффектов гексенал необходимо вводить медленно). Анестезия наступает через 30—60 с и длится от 5 до 20 мин.

В крови большая часть гексенала (до 2/3) связывается с бел­ками, меньшая часть оказывает наркотическое действие; поэ­тому при гипопротеинемии даже небольшие дозы препарата вызывают выраженную анестезию. При ацидозе степень свя­зывания гексенала с белками уменьшается, он действует бы­стрее; естественно, обратную картину можно наблюдать при алкалозе.

Препарат инактивируется в печени. При нарушениях функции печени метаболизм гексенала замедляется и время его действия увеличивается.

Доказано, что гексенал является липофильным агентом и быстрый выход из анестезии связан с перераспределением анестетика (из ткани мозга в жировую клетчатку). Поэтому у пациентов по окончании наркоза могут сохраняться вялость, снижение внимания, заторможенность.

Гексенал угнетает дыхание, степень воздействия зависит от скорости введения препарата и концентрации его в крови. Уг­нетение спонтанной вентиляции проявляется снижением час­тоты и глубины дыхания вплоть до апноэ. Однако даже при глубоком барбитуровом наркозе сохраняются глоточные и гортанные рефлексы, повышается тонус мускулатуры бронхи­ол. Поэтому раздражение гортани и глотки может вызвать ка­шель, икоту, ларингоспазм. Усиление тонуса блуждающего

нерва под влиянием гексенала может привести к бронхиоло-спазму или остановке сердца во время интубации.

В отличие от гладкой мускулатуры бронхиол скелетные мышцы под воздействием гексенала расслабляются.

Влияние данного анестетика на сердечно-сосудистую сис­тему проявляется уменьшением сердечного выброса, падением тонуса периферических сосудов и уменьшением мозгового кровотока на 20—30 %. При применении гексенала сенсиби­лизации сердечной мышцы к катехоламинам не происходит.

В обычных дозировках гексенал не оказывает токсического влияния на печень, почки.

Тиопентал натрия также относится к барбитуратам ультра­короткого действия, имеет вид сухой пористой массы желто­ватого цвета; физико-химические свойства, параметры фарма-кокинетики и фармакодинамики, показания к применению и способы введения практически такие же, как и у гексенала.

Наркоз тиопенталом натрия отличается более коротким периодом засыпания (30—40 с), небольшой продолжительно­стью анестезии при однократном введении анестетика (5— 12 мин). Необходимо помнить, что при метаболизме препара­та образуется фенобарбитал, который может вызвать длитель­ный посленаркозный сон. Имея в своей структуре тиоловые группы, тиопентал натрия в отличие от гексенала способен чаще вызывать аллергические реакции, ларинго- и бронхио-лоспазм. Депрессивное действие на миокард, артериальная ги-потензия менее выражены, чем при гексеналовой анестезии.

Натрия оксибутират (ГОМК) — натриевая соль гамма-ок-симасляной кислоты. По своей структуре препарат очень бли­зок к естественным метаболитам организма; в отличие от дру­гих анестетиков не угнетает процессы клеточного обмена, ока­зывает выраженное седативное, своеобразное наркотическое и слабое аналгезирующее действие, может применяться для пре-медикации, анестезии, купирования судорог.

При премедикации, особенно у пациентов детского воз­раста, можно использовать препарат перорально в дозе 100— 150 мг/кг массы тела в смеси с небольшим количеством сахар­ного сиропа или фруктового сока; в тех же дозах ГОМК можно вводить внутримышечно.

Токсическое действие на паренхиматозные органы отсут­ствует. Препарат усиливает фармакологический эффект анес­тетиков и анальгетиков, не повышая их токсичности.

Натрия оксибутират способен незначительно снижать час­тоту сердечных сокращений; артериальное давление остается стабильным; дыхание замедляется, глубина его увеличивается. Препарат может снижать содержание калия в плазме крови.

Доза варьирует от 60 до 150 мг/кг массы тела, вводится вну­тривенно медленно, так как при быстром введении у некоторых пациентов наблюдаются двигательное возбуждение и судороги.

Сон наступает через 10—15 мин, состояние наркоза — через 15— 30 мин, постнаркозный сон обычно длится от 2 до 5 ч. Таким образом, наркоз оксибутиратом натрия малоуправляем.

Предион (виадрил, гидроксидиона натрия сукцинат, пресу-рен) — белая или белая с желтоватым оттенком пористая масса или порошок (препарат водорастворим). Анестетик го­товят непосредственно перед введением, растворяя в 5 % глю­козе, изотоническом растворе натрия хлорида или 0,25—0,5 % новокаина (для внутривенного введения используют 0,5— 2,5 % растворы). Так как предион обладает выраженным раз­дражающим действием на сосудистую стенку, то вводят его только в крупные вены, промывая их затем 0,25—0,5 % раство­ром новокаина (профилактика флебитов).

Начальная доза препарата для вводной анестезии 7— 11 мг/кг. Сон наступает через 3—5 мин, наркотическое состо­яние через 5—10 мин, продолжительность анестезии при одно­кратном введении — 30—60 мин.

Предион относится к соединениям стероидного ряда, не обладающим гормональной активностью. Его малая токсич­ность обусловлена близостью химического состава препарата к естественным метаболитам организма. Предион оказывает выраженное снотворное и менее выраженное наркотическое действие, анальгетического эффекта не отмечено. Не вызыва­ет ларинго- и бронхиолоспазма; угнетает, но полностью не ликвидирует рвотный и кашлевой рефлексы. При поверхност­ном наркозе дыхание учащается, при глубоком — угнетается. На сердечно-сосудистую систему препарат влияет незначи­тельно: артериальная и венозная гипотензия могут возникать только при введении больших доз пациентам с гиповолемией; нарушений сердечного ритма не наблюдается даже при глубо­ком наркозе. Наиболее часто встречающимся осложнением является раздражение сосудистой стенки, что клинически проявляется болью, эритемой кожи по ходу вены, нарушением венозного кровотока, тромбофлебитом.

Пропанидид (сомбревин, эпонтол) — маслянистая жид­кость светло-желтого цвета, нерастворимая в воде. Препарат относится к наркотическим средствам ультракороткого дейст­вия; применяется только для внутривенного наркоза; обладает выраженным гипнотическим и менее значительным аналгези-рующим действием; обеспечивает быстрое и легкое наступле­ние сна (через 10—30 с) и быстрое постнаркозное пробужде­ние (через 3—5 мин) без длительной депрессии. Уже через 5— 6 мин больные нормально ориентируются и могут передви­гаться без посторонней помощи.

Пропанидид вводится в крупные вены в виде 5 % (у детей 2,5 %) раствора в дозе 7—15 мг/кг (у ослабленных пациентов 3—5 мг/кг массы тела); у детей младше 4 лет применять не ре­комендуется.

Препарат оказывает выраженное влияние на дыхание и ге­модинамику. Изменение дыхания носит двухфазный характер: вначале развивается тахипноэ, вслед за этим наступает вторая фаза — гиповентиляция, нередко с кратковременным (до 2 мин) апноэ.

Изменения гемодинамики характеризуются увеличением частоты сердечных сокращений, снижением АД, уменьшени­ем ударного объема сердца, что связано с угнетением сократи­тельной способности миокарда и сосудорасширяющим дейст­вием препарата. У пациентов с нарушениями сердечно-сосу­дистой деятельности возникающие изменения кровообраще­ния могут иметь угрожающий характер.

На функцию печени пропанидид отрицательного влияния не оказывает. После введения препарата часто наблюдается усиленный выброс гистамина, и вследствие этого возможно развитие аллергических реакций вплоть до анафилактического шока. Частым осложнением является асептический флебит.

Кетамин (кеталар, калипсол) — анестетик сравнительно короткого действия, обладающий умеренной анальгетической активностью.

Отличительная особенность кетамина — способность угне­тать функции одних отделов ЦНС и повышать активность дру­гих, вызывая так называемую диссоциативную анестезию. При кетаминовом наркозе блокируется тормозящее действие коры головного мозга, но повышается реактивность подкорковых структур, в частности таламуса, в ответ на внешние раздражи­тели. Вероятно, с этим и связан галлюциногенный эффект препарата.

Кетамин можно использовать для премедикации и прове­дения анестезии. Препарат вводят внутривенно (в дозе 1— 2,5 мг/кг), внутримышечно (в дозе 5—7 мг/кг взрослым и стар­шим детям и 8—10 мг/кг новорожденным), ректально (в той же дозе), перорально (5—6 мг/кг в небольшом количестве са­харного раствора или фруктового сока). При внутривенном введении эффект наступает в течение 30—60 с и длится до 15 мин; после внутримышечного и ректального — через 3— 6 мин и длится до 25 мин; после введения препарата через рот — через 30 мин и продолжается до 1 ч.

Метаболизируется кетамин в печени, продукты гидролиза выводятся почками.

Анестетик вызывает центральную стимуляцию симпати­ческой системы, увеличивает выброс катехоламинов и препят­ствует их обратному захвату, что приводит к повреждению ми­окарда; наблюдаются также повышение системного и легочно­го артериального давления, увеличение частоты сердечных со­кращений и сердечного выброса (но не за счет роста ударного объема). Работа миокарда на фоне высокого сосудистого со­противления является крайне энергоемкой, может наступить

истощение сердечной мышцы. Необходимо отметить, что у пациентов с исходно высокой степенью гиповолемии кетамин не только не стабилизирует кровообращение, но даже может вызвать резкое падение артериального давления.

Препарат расслабляет мускулатуру бронхиального дерева и способен купировать бронхиолоспазм на фоне введения анес­тетика. Саливация и бронхиальная секреция увеличиваются; дыхание практически не нарушается.

Кетамин повышает уровень метаболизма в ткани головно­го мозга, церебральный кровоток и интракраниальное давле­ние, способен вызывать судорожную готовность или приступ, практически не оказывает расслабляющего действия на ске­летную мускулатуру. Во время кетаминового наркоза сохраня­ются гортанные и глоточные рефлексы, в интра- и послеопе­рационном периодах отмечается нистагм.

Большинство нежелательных эффектов кетамина можно «смягчить» или нивелировать, применяя его в сочетании с бензодиазепинами или нейролептиками.

Альтезин — анестетик для внутривенного наркоза. По хи­мической структуре — соединение стероидного ряда без выра­женной гормональной активности, обладает кратковремен­ным действием и значительной терапевтической широтой.

Вводится внутривенно в виде 10 % раствора в дозе 0,05— 0,1 мг/кг массы тела за 30—60 с. Через 20—30 с наступает со­стояние наркоза, а через 4—8 мин — пробуждение; координа­ция движений восстанавливается через 10—15 мин.

Препарат вызывает выраженное расслабление скелетной мускулатуры; угнетает, но полностью не подавляет гортанный рефлекс; в отличие от виадрила не обладает местным раздра­жающим действием.

После введения альтезина отмечается кратковременная (20—30 с) стадия гипервентиляции, затем наступает депрессия спонтанного дыхания центрального характера вплоть до апноэ. Частота сердечных сокращений либо не изменяется, либо несколько увеличивается; сердечный выброс не изменя­ется; коронарный кровоток возрастает. Из-за мощного вазо-дилатирующего эффекта альтезина у пациентов наблюдается артериальная гипотензия.

Анестетик способен снижать внутричерепное и внутри­глазное давление. В 45 % случаев после введения альтезина появляются двигательное возбуждение, подергивание и спазм мышц. Во время пробуждения иногда возникают кашель, уси­ленное слюноотделение и икота. Аллергические реакции при применении альтезина отмечаются редко.

Этомидат — водорастворимый наркотический препарат ко­роткого действия с большой терапевтической широтой, обла­дает сильным снотворным и слабым анестетическим действи­ем, анальгетического эффекта не наблюдается. Вводится внут-

ривенно в дозе 0,3—0,5 мг/кг массы тела, после чего сон на­ступает через 20—30 с; продолжительность анестезии не боль­ше 10 мин; выключению сознания часто предшествуют судо­рожные подергивания мышц.

Влияние этомидата на дыхание выражается сначала в уме­ренной активации с последующей кратковременной депрес­сией или даже развитием апноэ. Нарушения дыхания значи­тельно слабее, чем при наркозе пропанидидом, менее продол­жительны (обычно изменений газообмена не наблюдается).

Этомидат не влияет на частоту сердечных сокращений, со­кратимость миокарда, незначительно снижает артериальное давление, потребление кислорода миокардом; при анестезии наблюдается снижение внутриглазного давления.

Препарат инактивируется в печени, 75 % метаболитов вы­водится через почки, а 13 % — с калом.

Этомидат не вызывает выброса гистамина. Отрицательное свойство анестетика — боль по ходу вены при внутривенном введении.

Пропофол (диприван) является представителем нового класса внутривенных анестетиков. Открытые ампулы можно хранить не более 6 ч, после чего происходит дестабилизация эмульсии.

При применении наблюдается мощный гипнотический и умеренный противорвотный эффект; аналгезирующего дейст­вия не оказывает. Раздражает сосудистую стенку, поэтому дол­жен вводиться в крупные вены; перед введением препарат можно разводить 5 % раствором глюкозы до 0,2—0,1 % кон­центрации.

Доза для введения в анестезию в среднем 2—2,5 мг/кг массы тела (доза варьирует в зависимости от возраста пациен­та). При этом после введения обычной дозы пропофол быстро переходит из крови в мозг и ткани организма благодаря своей высокой липофильности. В результате потеря сознания насту­пает в течение 30 с, в дальнейшем препарат подвергается бы­строму распаду до неактивных метаболитов и в небольшом ко­личестве (менее 0,3 %) выводится в неизмененном виде легки­ми. Это обеспечивает хороший контроль глубины анестезии, а также ускоренный и полный выход из нее через 5—10 мин; полностью угнетает гортанные и глоточные рефлексы, что по­зволяет производить интубацию трахеи.

Препарат уменьшает внутричерепное давление и перфузию мозга с параллельным снижением потребления мозгом кисло­рода; вызывает дозозависимую депрессию дыхания, у некото­рых пациентов возникает апноэ; крайне редко наблюдаются ларингоспазм, кашель и икота.

По воздействию на сердечно-сосудистую систему пропо­фол можно сравнить с тиопенталом натрия: снижает артери­альное давление, системное сосудистое сопротивление и сер-

дечный выброс; ухудшает сократительную способность мио­карда и перфузию коронарных артерий.

Как и этомидат, пропофол способен вызывать обратимое подавление функции коры надпочечников с уменьшением концентрации кортизола в плазме.

Препарат обладает как проконвульсантным, так и анти-конвульсантным действием: его успешно применяют для ку­пирования судорог, но у пациентов с эпилепсией его введение может спровоцировать развитие эпистатуса.

Пропофол может стимулировать умеренный выброс гиста-мина с последующим развитием аллергических реакций. Его используют не только для проведения общего обезболивания, но и как седативное средство, а также для борьбы с тошнотой и рвотой в послеоперационном периоде.