Менингеальные симптомы

Менингеальный синдром является проявлением раздражения мозговых - менингеальных оболочек, его развитие характерно для геморра­гического инсульта или субарахноидального кровоизлияния Выделяют следующие менингеальные симп­томы:

Ригидность мышц затылка — невозможность приведения под­бородка к грудной клетке, при этом возникает болевая реакция с иррадиацией боли в затылок или по позвоночнику. При выявлении этого симптома необходимо быть уверенным в отсутствии травма­тического повреждения шейного отдела позвоночника.

Симптом Кернига — невозможность разогнуть ногу в коленном суставе при согнутой ноге в тазобедренном суставе.

Дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсультов

Уточнение характера инсульта, в условиях первой неотложной помощи, представляет значительные трудности, поскольку нет ни одного клинического симптома, характерного только для ишемического или геморрагического ОНМК. Напомним, что точная диагностика возможна исключительно при проведении КТ или МРТ исследований. Однако, нередко для принятия верного тактического решения по адресной госпитализации больного в профильный стационар (например, субарахноидальное кровоизлияние – в отделение нейрохирургии), вероятный тип ОНМК желательно определить уже на ДГЭ. Предположи­тельная диагностика ишемического или геморрагического харак­тера данного заболевания возможна по совокупности определенных признаков.

Таблица. Дифференциальная диагностика ишемического

И геморрагического инсульта

Признак	Ишемический инсульт	Геморрагический инсульт
Начало болезни	Постепенное, может быть ночью или под утро	Внезапное, днем после физического или эмоционального напряжения
Вид больного	Без особенностей	Гиперемия лица, склер, блефароспазм, гипергидроз
Очаговые симптомы	Выражены	Выражены при внутримозговом кровоизлия­нии, а при САК – чаще отсутс­твуют
Нарушение сознания	Постепенное	Часто, разви­вается быстро - до сопора или глубокой комы
Головная боль, тошнота, рвота	Редко	Часто, при САК - очень выраженная головная боль, по типу «удара по голове»
Менингеальные знаки	Редко	Выражены, особенно при САК
Двигательное возбуждение	Редко	Часто
Судорожный припадок	Редко	Часто

Примечание: САК – субарахноидальное кровоизлияние

Срочное консультативное содействие врачам первичного звена в вопросах диагностики инсульта на ДГЭ круглосуточно оказывает врач – невролог консультативного диагностического поста (ДКПН) при Центральной станции ГССМП по телефонам 5953773 или 03 (с переключением на консультанта-невролога через диспетчера приема вызовов « 03»).

Первичная догоспитальная дифференциальная диагностика инсульта.

Принципиально важной задачей на догоспитальном этапе является проведение первой дифференциальной диагностики инсульта с другими патологическими состояниями, имеющими с ним клинической сходство. К числу таких состояний относятся: гипогликемия, судорожные состояния, черепно-мозговая травма, нейроинфекции, мигрень, объёмные образования головного мозга, ряд психических расстройств, коматозные состояния, как следствия экзогенных и эндогенных интоксикаций различной этиологии.

Гипогликемия. Симптомы могут быть сходны с ОНМК и почти всегда возникают у больных сахарным диабетом, принимающих гипогликемические препараты. Развитие гипогликемии может сопровождаться генерализованным тонико-клоническим припад­ком. Единственный способ правильно поставить диагноз — опре­делить концентрацию глюкозы в крови или (при отсутствии глюкометров) ввести 20% - 40% растворы глюкозы внутривенно.

Эпилептический припадок. Внезапное начало и прекраще­ние приступа; после приступа обычно наступает сонливость или спутанность сознания; возможна очаговая неврологическая симп­томатика, исчезающая в течение 24 часов. В анамнезе могут быть сходные приступы в прошлом, однако следует помнить, что эпи­лептический припадок может развиться в дебюте инсульта и дру­гих острых заболеваний и состояний: черепно-мозговой травмы, менингита, энцефалита, гипогликемии и др.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ). Обязательным является факт травматического повреждения головы. Амнезия, алкоголь­ное или наркотическое опьянение, при отсутствии очевидцев, всегда затрудняет постановку правильного диагноза. На первый план в таких ситуациях выходит осмотр и пальпация головы, однако, следует учитывать, что ЧМТ иногда не сопровождается повреждением мягких тканей головы и костей черепа. Очаговые симптомы могут развиваться через некоторое время (светлый промежуток) от момента получения травмы, но, как правило, всег­да сочетаются с нарушением уровня сознания и менингеальным синдромом. Зачастую в постановке диагноза ЧМТ помогает диссо­циация между выраженностью угнетения сознания и умеренными очаговыми симптомами.

Нейроинфекции. Для менингита характерен выраженный менингеальный синдром. Всегда при его остром развитии требуется дифференциальный диагноз между менингитом и САК. В первом случае в клинической картине будут присутствовать и общеинфекционные симптомы, тогда как во втором — первым и обязательным симптомом будет интенсивная головная боль.

Энцефалит. Клиническая картина данного воспалительного поражения головного мозга в большей сте­пени напоминает развитие внутримозгового кровоизлияния. При этом помимо выраженных очаговых, общемозговых и менингеальных симптомов при развитии энцефалита предшествуют и сохраняются общеинфек­ционные признаки.

Осложненный приступ мигрени. По началу и наличию оча­говой неврологической симптоматики напоминает инсульт; до и после приступа наблюдается сильная головная боль; часто выражены нарушения чувствительности и зрения; нарушения чувствительности нередко носят распространенный характер. Состояние следует подозревать у молодых пациентов, чаще жен­щин с сильными головными болями в анамнезе; инсульт может сопровождать мигрень. Дифференциальной диагностике присту­па мигрени и САК помогает отсутствие признаков нарушения сознания в первом случае и обязательное наличие менигеальных симптомов во втором.

Объёмные образования головного мозга (опухоли, внутричерепные гематомы и пр.). Очаговые симптомы развиваются в течение нескольких дней. Нередко в анамнезе у таких больных имеются указания на наличие злокачественных опухолей (рак легкого, молочных желез и др.) или травм.

Психические или функциональные расстройства ЦНС - симулирующие клинику ОНМК, чаше встречаются в форме деменции, старческих психических расстройств или истероидных реакций, чаще - в более молодом возрасте. Демонстрируемые при этом очаговые симптомы не сопровож­даются разницей мышечного тонуса и рефлексов, патологически­ми рефлексами (например: отсутствует подошвенный рефлекс Бабинского). Нарушения чувствитель­ности у таких больных чаще всего распределяются строго по средней линии или по анатомическим границам (уровень плечевого суста­ва, паховой складки). Отсутствуют неврогенные расстройства глотания или функций тазовых органов. Заболеванию предшествуют изменения личности, ориентировке или в поведении.

В более сложных и диагностически неясных ситуациях, особенно в случае сочетания острого поражения ЦНС с соматической патологией требуется срочная консультация невролога. На ДГЭ эту функцию могут выполнить неврологи амбулаторно-поликлинической сети, а более оперативно консультант - невролог ДКПН или направленные им на место вызова врачи выездных нейрореанимационных бригад (НРБ) ГССМП.