5.5. Класифікація ринолалій. Основні форми

Гугнявість як фонетичний феномен має різну природу, що потрібно розуміти для глибшого усвідомлення механізмів, по­кладених в основу такого самостійного мовленнєвого порушен­ня, як ринолалія.

Причиною носового відтінку голосу може бути як надмірне, так і недостатнє резонування носової порожнини в процесі мов­лення.

Перший варіант зумовлений наявністю анатомічного де­фекту твердого та м’якого піднебіння, що утворює з’єднання між ротовою і носовою порожнинами і провокує недостатнє зміцненими м’якого піднебіння із задньою стінкою глотки, внаслі­док чого голосовидихуваний струмінь майже повністю прохо­дить 41‘рез ніс.

Другий варіант гугнявості зумовлений органічними зміна­ми п носовій і/або носоглотковій ділянці або функціональними піднебінно-глоткового змикання, що утруднюють процес носового дихання.

Належно від характеру порушення функції піднебінно-глоткового змикання виділяють різні форми ринолалії.

У логопедичній літературі традиційно виділяють три фор­ми ринолалії: закриту; відкриту і змішану і за етіологічними показниками кожна з них може бути органічно і функціональ­на нумовленою.

1. Закрита ринолалія — це порушення функціональної сторони мовлення. Порушення нормального проходження стру­мин II повітря через ніс призводить до повного або часткового Виключенню носового резонансу, спричинюючи тим самим їм І н и тембру голосу. Закрита ринолалія характеризується зниженням фізіологічного носового резонансу під час вимовляння нотних звуків (м, м’, н, н’). У процесі артикуляції цих звуків у нормі носоглотковий прохід залишається відкритим, і повітря цільно проникає в носову порожнину. Якщо носового резонансу немає, то ці фонеми звучать як ротові (б, б’, д, д’). Крім вимо­їні носових приголосних звуків у разі закритої ринолалії фона­ційно порушуються і голосні звуки, вимова набуває неприрод­ного глухого відтінку, оскільки в цих випадках голос позбавле­ний низки обертонів.

Причинами закритої ринолалії найчастіше є органічні зміни н носовому просторі, або функціональні розлади піднебінно-глоткового змикання (наприклад, підвищений тонус м’якого піднебіння), тобто ізолюється носова порожнина від ротової.

Розрізняють: передню закриту ринолалію, що виникає за хронічної гіпертрофії слизової носа (в основному задніх відділів нижніх раковин), у разі поліпів у носовій порожнині, викривлення перегородки носа, пухлин у носовій порожнині; задню ,вкриту ринолалію, яка найчастіше є наслідком великих аде­ноїдних розрощень або носоглоткових поліпів унаслідок фіброми чи інших пухлин. У разі передньої закритої ринолалії пору­шується нормальне проходження повітря в носові ходи, а зад­ньої закритої - зменшується об’єм носоглоткової порожнини, при цьому фонеми м, н, н’ звучать як б, д, д’. Однією із зовнішніх ознак закритої ринолалії є постійно відкритий рот.

Закриту ринолалію прийнято ще поділяти на органічну і функціональну.

Проте, на відміну від традиційної точки зору щодо закри­тої форми ринолалії, точніше і правомірніше було б віднести її до ринофонії, оскільки зазвичай за закритого варіанта спостері­гаються лише порушення фонологічні (темброві), а артикулю­вання, як процес мовотворення, залишається збереженим. Тоб­то випадає одна з ланок, яка характеризує цю мовленнєву ваду як ринолалію. На користь цієї точки зору свідчать і рекомен­дації щодо її подолання, які насамперед передбачають усунен­ня причини (органічної або функціональної) медичними засо­бами. Після лікування зазвичай відновлюється носове дихання і назалізація зникає. Хоча в логопедичній практиці є пооди­нокі випадки, коли, наприклад, після аденектомії (видалення аденоїдів хірургічно) залишається назальний тембр голосу, і тоді йдеться про так звану звичну закриту ринолалію. В цих випадках рекомендовано застосовувати фонопедичні прийоми, комплекс дихальних і логопедичних вправ, за допомогою яких вдається позбутися неприродного, гугнявого відтінку голосу. <

Відкрита ринолалія - це порушення як звуковимовної, так і фонаційної сторони мовлення. Вона є найскладні­шою в механізмах і найтяжчою у подоланні формою. Розрізня­ють функціонально і органічно зумовлену відкриту ринолалію. В свою чергу, органічна форма відкритої ринолалії може бути набутою і природженою.

Набута відкрита органічна ринолалія виникає в разі пер­форації твердого і м’якого піднебіння внаслідок черепно-моз­кової травми або у разі розвитку остеомієліту, рубцевих змін, поранень, тиску пухлини тощо, тобто порушуються цілісність і рухомість твердого і/або м’якого піднебіння.

Вроджена органічна відкрита ринолалія зазвичай є на­слідком: а) природжених незрощень м’якого та твердого піднебіння, закороткого м’якого піднебіння, відсутності або роздвоєння, субмукозної (прихованої) щілини; б) парезів і па- рилічів м’якого піднебіння в разі ураження язикоглоткового і блукаючого нервів.

За функціональної відкритої ринолалії найчастіше вада Мовлення зумовлена парезом м’якого піднебіння (одно- або дво­бічним), змінами, які відбуваються у глотці через її травми і пухлини, порушенням контролю за власним мовленням у разі ніиження слухової функції або наслідуванням назальному мовленню.

Змішана ринолалія — це стан мовлення, що характе­ризується низьким носовим резонансом під час вимови звуків та наявністю назального тембру голосу.

Причиною змішаної ринолалії є поєднання ускладненого Носового дихання та недостатності піднебінно-глоткового зми­нання функціонального або органічного походження. Найтиповішим є поєднання закороткого м’якого піднебіння, підсилюваного його незрощення та аденоїдних вегетацій. У таких випадках аденоїди будуть перешкодою для проникнення повітря через носові ходи. Стан мовлення може погіршитися після оскільки виникає піднебінно-глоткова недостатність І ішпиляються ознаки відкритої ринолалії. Потрібно ретельно постежити будову м’якого піднебіння, встановити, яка форма І ш иолалії сильніше порушує тембр мовлення. Після відновлен­ії и носового дихання використовують логопедичні прийоми по- долнння відкритої ринолалії.

Загалом будь-який варіант відкритої ринолалії характери­зуються надмірною назальністю мовленнєвих звуків та їх дефектною артикуляцією внаслідок підвищеної можливості проходження струменя видихуваного повітря через ніс (як синонім а мі її ниють термін « гіперринолалія »). За цих умов не тільки звуки носові (м, м’, н, н’), а й усі інші, які є ротовими, набувають монового відтінку, при цьому порушується артикуляційна ха­рактеристика звуків.

Оскільки в логопедичній практиці найчастіше трапляєть­ся природжена відкрита органічна ринолалія, спинимося на ній докладніше.

Відкрита органічна ринолалія найчастіше є наслідком при­родженої вади піднебіння, причини і механізми виникнення якої було розглянуто вище.

Природжену відкриту органічну ринолалію (далі - відкри­ту ринолалію) характеризує своєрідний комплекс симптомів

Зміна положення і активності язика. За цієї вади язик стабілізується в такому положенні: тіло язика відтягнуте дозаду (до глотки), а задня частина спинки і корінь язика підтяг­нуті догори, дещо збільшені за розмірами, гіпертрофовані (спо­стерігається підвищений тонус). Кінчик язика практично нерозвинений, млявий, атонічний. Унаслідок цього для язика залишаються доступними тільки найелементарніші, недостат­ньо диференційовані артикуляційні рухи.

Порушення діяльності м’язів м’якого піднебіння. Навіть після операційного втручання відновлене м’яке піднебіння за­лишається недостатньо активним, малорухомим, що зумовле­но, зокрема, наявністю рубцевої тканини. Воно не виконує функції розмежування ротової і носової порожнин. Часто спос­терігається асиметрія м’язів м’якого піднебіння зліва і справа, яка з віком прогресує. Поступово слизова оболонка стає бліднішою, млявою, атрофічною. Спонтанне змикання м’якого піднебіння із валиком Пассавана не спостерігається.

Порушення взаємодії м’язів периферичного артикуляцій­ного апарату. Насамперед порушується взаємодія артикуляцій­них і мімічних м’язів, що підтверджується зайвими рухами лицьо­вих м’язів під час мовлення, навіть наявністю синкінезій (додат­кові рухи), інколи тикоподібних і хореїчних рухів м’язів обличчя. У дитини поступово може сформуватися стійкий стереотип на­пруженого мовлення. Симптомом, який ускладнює організацію мовленнєвого акту, можна вважати стійке порушення взаємодії між артикуляційними і дихальними м’язами, що призводить до специфічних порушень мовленнєвого дихання. Страждають ритмічність мовленнєвого дихання (порушується співвідношен­ня між вдихом і видихом), спрямованість і плавність видиху.

Тотальне порушення звуковимови. Симптоми цього по­рушення описано у підрозділі 5.6.

Таким чином, за відкритої ринолалії органічна вада – не піднебіння призводить до функціонального порушення праксису артикуляційного апарату.

5.0. Характеристика мовлення дитини з ВНГП

Патологічні особливості будови і діяльності мовленнєвого апарату зумовлюють численні відхилення як у розвитку звукомови, так і інших структурних компонентів мовленнєвої діяльності.

Навіть долінгвістичний розвиток дітей з ринолалією є досить, збідненим і своєрідним. У зв’язку з порушенням анатоміч­ні 11 цілісності периферичного мовленнєвого апарату дитина можливості інтенсивного лепету, артикуляційної гри, тому певним чином гальмується і збіднюється підготов­чий етап організації артикуляційних укладів. Найтиповіші іонічні звуки п, б, т, д дитина артикулює дуже тихо або навіть у зв’язку з проходженням струменя повітря через НОСОВІ ходи, не отримуючи через це слухового підкріплення. Єднні про поступове зменшення лепетливої активності (Т.Волоннець, 1995).

У дітей з ВНГП порушуються не тільки артикуляція, а й Ін нінитокі просодичних елементів мовлення (інтонація, темп, ритм). Голос у них глухий, здавлений, неприродний, слабкий, тихий, приглушений з яскраво вираженим носовим відтінком. Акустичні зміни голосового спектра позбавля­ні ті, його дзвінкості і Польотності, знижують чіткість і розбіриість мовлення.

У разі ринолалії мовлення розвивається із запізненням, підмічається значний часовий інтервал між появою перших окладів слів і фраз у перші роки життя, які вважають сензи- тииними для формування не тільки звукового, а й інтелекту- компонента. Часто перші слова з’являються приблизно V роки, а іноді значно пізніше і мають якісні особливості. Фра­нти* мовлення також зазвичай з’являється у цих дітей із запізненням, інколи - після 4-5 років (А.Уракова). Крім природже­ній анатомічної вади периферичного мовленнєвого апарату, у

дітей з ринолалією часто вторинно страждає слухова функція, тобто розвивається туговухість, яка безперечно гальмує мовленнєвий розвиток дитини з ВНГП (О.Мануйлов, Л.Деребалюк, О.Фомічова).

Імпресивне мовлення розвивається відносно нормально, проте експресивне потерпає від множинних якісних змін.

Слова і фрази, які з’являються у дітей з ВНГП, малозрозумілі для оточення, оскільки звуки, що формуються у них, є своєрідними за артикуляцією та звучанням. Унаслідок дефектного положення язика в порожнині рота приголосні звуки утворюються в основному завдяки активнішій участі задньої частини спинки язика, неприродній участі кореня язика в артикуляції, а також у разі зайвої активізації м’язів обличчя.

Вимова деяких приголосних звуків становить для хворих особливі труднощі. Так, через млявість і недостатню рухомість кінчика язика вони не можуть здійснити необхідне змикання з верхніми зубами і альвеолами для вимови звуків верхньої позиції: л, п, д, ч, ш, щ, ж, р, а біля нижніх різців - звуків с,з,ц з одночасним ротовим видихом. У зв’язку з цим свистячі та шиплячі звуки у ринолаліків набувають своєрідного звучання. Звуки к, г або відсутні, або замінюються характерним вибухом, що виникає в разі з’єднання незрощених частин у вусі. Вібранти р (р’) майже ніколи не досягають нормального звучання, їх або пропускають, або вони наближаються до одноударного. Сонор¬ний л або відсутній, або наближається до двогубного, часто замінюється на й, Дуже часто звучить як н чи й або його пропускають. У разі ринолалії страждає дзвінкість приголосних, спостерігається оглушення дзвінких звуків, їх затухаюча вимова.

Голосні звуки дитина вимовляє за відтягнутого назад язика з видиханням повітря через ніс, характерними для них є млява губна артикуляція і сильний назальний відтінок.

Отже, паталогічне звукоутворення в разі ринолалії має як антропофонічні (спотворене звучання фонем), так і фонологічні (заміна однієї фонеми на іншу) ознаки. Практично всі голосні та приголосні звуки грубо назалізовані, нечітко диференційовані між собою. Артикуляція їх значно змінена, звучання більшості з них навіть не наближається до норми, часто вони мяемо замінюються всередині груп звуків, подібних за акустичнії ми о:і і гаками і способом творення. Для хворого навіть такі кулеми слугують кінемою, тобто руховою характеристикою звука, і в його мовленні виконують функцію, що дає змогу використовувати їх для мовленнєвого спілкування.

Усі звуки, що вимовляє дитина з ВНГП, на слух сприймаються як дефектні. Загальна характеристика їх для слухача - шиплячі звуки з носовим відтінком. При цьому глухі звуки і приймаються як наближені до звука х, дзвінкі - до пішого; з них губні і губно-зубні - до звука м, а передньоязи нипі - до звука н або и з незначною модифікацією звучання.

Таким чином, звуковимова в разі ринолалії порушується тотально, незважаючи на те, що деякі артикуляційні уклади можуть бути наближеними до норми.

Фонетико-фонематичні порушення виступають провідною у структурі мовленнєвої діяльності, причому первинними вважають порушення фонетичного оформлення мовлення (А.Іполітова). Тобто особливості усного мовлення дітей з ринодиліею можуть бути причиною порушень у формуванні інших мовленневих процесів.

Щодо словникової і граматичної сторін мовлення в разі ринолалії існують різні думки. Так, О.Рау, В.Синяк вказують на те,що порушення лексико-граматичної сторони мовлення у дітей з ринолалією зумовлене не тільки анатомічною вадою обличчя, а й недоліками сімейного виховання, відсутністю вчасного корекційного навчання, впливом середовища, компенсацією можливостями, станом психічного здоров’я тощо. Діти «основному, добре розуміють лексичне значення слів, але намагаються використовувати спрощені форми власних висловлюванні., відчувають труднощі у побудові розгорнутого зв’язного мовлення, в разі потреби точно передати зміст тексту, сформувати власну точку зору.

Особливості письма зумовлені несформованістю фонематичної системи мови внаслідок порушень звуковимови. Тому звукові образи, що засвоїла така дитина у своїй свідомості, є неповноцінними і не можуть стати підґрунтям для формування писемного мовлення. Зв'язок порушень письма з вадами артику­ляційного апарату може бути різним. Якщо дитина до початку навчання грамоти оволодіває чітким і зрозумілим мовленням, то розвиток звукобуквеного аналізу буде успішним. Однак якщо у дитини з ВНГП до навчання в школі залишаються труднощі у вимові звуків і фонаційному оформленні їх, це безперечно спро­вокує специфічні порушення письма. Прояви дисграфії зале­жать від низки чинників: тяжкості вади артикуляційного апа­рату, соматичного і психологічного статусу дитини, її компен­саторних можливостей, характеру і строків логопедичного впли­ву, участі сім'ї в процесі навчання дитини.

Отже, у структурі мовленнєвої діяльності в разі ринолалії вада фонетико-фонематичної будови мовлення є провідною лан­кою порушення, причому первинним є порушення фонетичного оформлення мовлення. Ця первинна вада певною мірою позна­чається на формуванні лексико-граматичної будови мовлення, проте глибокі якісні зміни його трапляються зазвичай лише за поєднання ринолалії з іншими мовленнєвими порушеннями.