Сообщение результатов эн заинтересованным лицам

Задачи ЭН нельзя считать выполненными, пока полученные данные не сообщены тем, кто может использовать полученную информацию для профилактики и контроля инфекции. Следует осторожно обращаться с информацией, содержащей данные, идентифицирующие конкретных пациентов или медицинских работников. В некоторых странах такие данные считаются конфиденциальными. Данные следует использовать не для наказаний, а для совершенствования мероприятий по улучшению качества. Обычно госпитальный эпидемиолог на регулярной основе предоставляет комитету инфекционного контроля отчет по данным ЭН, включающий пояснительную записку, табличные данные и графические иллюстрации. Эпидемиолог должен включать в отчет только те показатели, для которых имеются достаточные данные по знаменателям, позволяющие оценивать соответствующий риск ВБИ. Поэтому в большинстве небольших стационаров, а также в тех случаях, когда речь идет о малочисленных группах риска (например, определенные редко выполняющиеся операции) даже в крупных стационарах, нецелесообразно вычислять показатели ежемесячно. Более разумным представляется делать это ежеквартально, два или даже один раз в год, в зависимости от размеров знаменателя. В своем отчете госпитальный эпидемиолог должен представить данные, позволяющие лучше понять природу ВБИ, такие как характеристики и распределение ВБИ по локализации, возбудителям и факторам риска. Данный процесс известен как анализ числителей.

Эпидемиологическое наблюдение за иохв

ЭН за ИОХВ - систематический сбор информации о случаях ИОХВ и других исходах лечения хирургических пациентов, а также факторах, на них влияющих; анализ полученных данных и обеспечение медицинского персонала информацией для решения вопросов о мерах улучшения качества медицинской помощи.

Выявление случаев ИОХВ осуществляется на основании стандартного (эпидемиологического) определения случая инфекции (Приложение 1).

Учет признаков ИОХВ происходит в процессе выполнения перевязок по предлагаемой карте (Приложение 5). Ответственным является лечащий врач, отметка может быть выполнена медицинской сестрой. Данная карта заполняется перевязочной сестрой в процессе проведения перевязки. Карта не является прямым поводом для постановки диагноза ИСМП, а служит источником информации для госпитального эпидемиолога, который сможет использовать ее для того, чтобы заподозрить у данного пациента наличие инфекции и обратить на него более пристальное внимание. В последующем потребуется изучение истории болезни пациента и консультация с лечащим врачом для определения наличия/отсутствия у пациента ИСМП.

Записи в истории болезни пациента должны содержать информацию, необходимую для применения стандартных определений случая, обеспечивая тем самым возможность активного выявления случаев ИОХВ

Информационная база эн за иохв

Минимальный набор данных о каждом прооперированном пациенте, подлежащей эпидемиологическому наблюдению по принятой в стационаре программе:

• Возраст пациента;

• Перенесенная (ые) операция (ии);

• Дата (ы) операции (ий);

• Время начала и окончания операции (ий);

• Оперировавшие хирурги;

• Операционная;

• Оценка тяжести состояния пациента по шкале ASA (Приложение 6);

• Класс раны (Приложение 7);

• Антибиотики, применявшиеся с профилактической целью, время их назначения и отмены;

• Другие данные, необходимые для оценки факторов риска применительно к конкретному виду хирургической операции.

Минимальный набор знаменателей для расчета относительных показателей:

• Количество поступивших/выписанных/умерших пациентов;

• Количество дней госпитализации для каждого отделения/профиля;

• Количество пациентов, подвергшихся хирургическим операциям определенного типа (типы операций в Приложении 9);

• Количество пациентов по группам риска (шкале ASA (Приложение 6), чистоте раны (Приложение 7)).

Для учета инфекций сведения о заболевшем пациенте вносятся в соответствующие формы базы данных эпидемиологического наблюдения (Приложение 2).

Учитывая многообразие факторов, влияющих на возникновение ИОХВ, необходимо принимать во внимание действие этих факторов при анализе данных. Сравнение показателей частоты ИОХВ между различными больницами/отделениями, отдельными хирургами или в определенные периоды времени имеет смысл только тогда, когда эти показатели учитывают, по крайней мере, характер и тяжесть состояния пациентов и другие факторы, отражающие вероятность возникновения инфекции у пациента в связи с характером основного (сопутствующих) заболеваний и теми лечебными и диагностическими процедурами (например, тип операции, в которой нуждается пациент), которые обычно влечет за собой данное заболевание.

Для корректного сопоставления показателей используют метод стратификации (применение относительных показателей, знаменатели которых содержат информацию о факторах риска).

Корректный расчет стратифицированных показателей частоты ИОХВ должен быть проведен с учетом факторов риска, влияющих на ее развитие, в частотности, тяжести состояния пациента по шкале ASA (Приложение 6), класса хирургической раны (Приложение 7).

В различных исследованиях было показано, что частота возникновения инфекций у пациентов, например, с третьим классом ран и высоким баллом ASA, значительно превышает их частоту у пациентов с первым классом ран и низким баллом. Это является примером того, что нельзя сравнивать частоту возникновения инфекций не принимая во внимание указанные факторы.

Рекомендуется применение специальных индексов риска, прежде всего индекс риска NNIS, являющийся в настоящее время наиболее эффективным и достаточно простым способом стратификации показателей ИОХВ.

Индекс риска NNIS основан на данных, которые легко могут быть получены и достаточно полно фиксируются в историях болезни, и позволяет разделить операции по степени риска возникновения ИОХВ с учетом наличия или отсутствия трех основных факторов риска:

а) предоперационная оценка тяжести состояния пациента по шкале ASA 3 и более баллов;

б) операция контаминированная или «грязная»;

в) операция продолжается более T часов, где величина T зависит от типа конкретной выполняемой операции.

Величина Т может быть основана как на данных NNIS (Приложение 8), так и на данных больницы после накопления достаточной информации и представляет собой 75-ый перцентиль распределения продолжительности всех операций данного типа. Индекс риска NNIS может принимать значения от 0 (операция низкого риска) до 3 (операция высокого риска) и с высокой степенью вероятности предсказывает вероятность развития ИОХВ после большинства типов хирургических операций (Приложение 9).

Сравнение показателей, стратифицированных по индексу риска NNIS, является корректным и информативным при условии стандартизации подходов к оценкам класса раны и состояния пациента (анестезиологического риска) по ASA.

Результаты ЭН за ИОХВ постоянно сообщаются заинтересованным сторонам внутри стационара, включая представителей администрации и участников процесса сбора информации. Информация должна сообщаться в доступной форме.

При возникновении в стационаре случаев групповых внутрибольничных ИОХВ проводится детальное эпидемиологическое обследование, в ходе которого выявляются возможные источники инфекции, пути и факторы передачи и проводятся мероприятия по предупреждению дальнейшего распространения. Эпидемиологическое обследование проводит госпитальный эпидемиолог (помощник эпидемиолога) совместно с зав. отделением. Привлекаются необходимые специалисты.

Градация рекомендаций при проведении ЭН за ИОХВ

Рекомендация	Категория рекомендации
Для выявления ИОХВ у госпитализированных и амбулаторных хирургических больных следует использовать определение случая ИОХВ, разработанные CDC без модификаций.	Категория 1B
Для поиска случаев ИОХВ у госпитализированных больных (включая повторные поступления) следует применять прямое проспективное наблюдение, непрямое проспективное выявление или комбинацию прямых и непрямых методов в течение всего периода госпитализации пациента.	Категория  IB
При проведении ЭН после выписки для выявления ИОХВ после определенных типов операции (например, аорто-коронарное шунтирование) следует использовать те методы, которые учитывают имеющиеся ресурсы и потребность в данных.	Категория II
Для поиска случаев ИОХВ у амбулаторных больных следует использовать те методы, которые учитывают имеющиеся ресурсы и потребность в данных.	Категория II
Присвоение класса хирургической раны должно выполняться по завершению операции членом операционной бригады.	Категория II
Для каждого пациента, подвергающегося операции, выбранной для ЭН, следует учитывать те переменные, которые ассоциированы с повышением риска ИОХВ (например, класс хирургической раны, оценка по ASA и продолжительность операции).	Категория  IB
Следует с определенной периодичностью вычислять специфические для данной операции показатели частоты ИОХВ, стратифицированные по переменным, ассоциированным с повышением риска ИОХВ (например, индекс риска NISS).	Категория  IB
Следует докладывать соответствующим образом стратифицированные показатели частоты ИОХВ членам хирургических бригад. Оптимальная частота и формат таких сообщений должны определяться величиной знаменателей и задачами местных инициатив по непрерывному улучшению качества медицинской помощи.	Категория  IB
Рекомендации о целесообразности сообщений комитету инфекционного контроля данных по конкретным хирургам, обозначенных специальными кодами, отсутствуют.	Нерешенный вопрос

ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ИКР, ИМП И ИНДП

ЭН за инфекциями ИКР, ИМП и ИНДП проводится с использованием изложенных выше принципов и подходов. Для расчета стратифицированных показателей, в зависимости от типа инфекции, используются различные знаменатели, учитывающие длительность действия факторов риска (инвазивных устройств):

• при оценке инцидентности ИКР, связанных с постановкой сосудистых катетеров, используется количество сосудистых катетеро-дней;

• при ИМП – количество мочевых катетеро-дней;

• при пневмониях, ассоциированных с искусственной вентиляцией легких – количество ИВЛ-дней.

Градация рекомендаций при проведении ЭН за ИКР

Рекомендация	Категория рекомендации
Проводите наблюдение в палатах интенсивной терапии и других группах пациентов, чтобы определить частоту и причины развития катетер-ассоциированных ИКР, отслеживайте тенденции в их развитии и выявляйте недоработки при осуществлении инфекционного контроля.	Категория 1А
Фиксируйте данные по отделениям интенсивной терапии в форме соотношения количества случаев на 1000 катетеро-дней для взрослых и детей и стратифицируйте полученные данные в зависимости от веса при рождении для новорожденных в палатах интенсивной терапии, чтобы способствовать сравнительному анализу с национальными данными в сопоставимых популяциях пациентов и лечебных учреждениях.	Категория  IB
Исследуйте события, ведущие к неожиданной угрозе для жизни или фатальным результатам, в том числе любые события, рецидив которых может повлечь за собой неблагоприятный исход.	Категория IС

Градация рекомендаций при проведении ЭН за ИМП

Рекомендация	Категория рекомендации
Требуется наличие обученного персонала и необходимых ресурсов при осуществлении ЭН за ИМП	Категория 1В
Проводите ЭН за ИМП, учитывая результаты оценки факторов риска, присущих конкретному медицинскому учреждению	Категория  II
Выберите конкретную группу или отделение для ЭН, основываясь на частоте использования катетеров и потенциального риска катетер-ассоциированной инфекции	Категория IB
Используйте стандартизированную методику проведения ЭН за ИМП	Категория IB
Показатели частоты, используемые при ЭН за ИМП: частота ИМП на 1000-катетеро-дней; частота вторичных ИКР в результате ИМП, на 1000-катетеро-дней; частота использования катетеров (количество мочевых катетеро-дней/количество пациенто-дней)х100; используйте критерии определения случая для идентификации пациентов с клинически выраженной ИМП (числитель)	Категория IC
Не рекомендуется рутинный скрининг среди катетеризированных пациентов для выявления бессимптомной бактериурии	Категория II
При проведении ЭН за ИМП осуществляйте регулярное (например, 1 раз в квартал) сообщение его результатов заинтересованному медицинскому персоналу	Категория II

Градация рекомендаций при проведении ЭН за внутрибольничными пневмониями

Рекомендация	Категория рекомендации
Рекомендуется проведение ЭН за бактериальной пневмонией у пациентов ОРИТ с высоким риском внутрибольничных ИНДП (например, пациенты на ИВЛ или пациенты после определенных операций).	Категория 1В
При проведении ЭН необходимо использовать стандартные определения случая.	Категория  IB
При проведении ЭН используйте данные микробиологического обследования пациентов и чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам	Категория IB
Рассчитывайте показатели частоты на 100 дней пребывания в ОРИТ, на 1000 ИВЛ-дней. Проводите сопоставление данных о частоте инфекций с проводимыми мероприятиями по их профилактике, сообщайте данные ЭН заинтересованному медицинскому персоналу	Категория IB
При отсутствии клинических и эпидемиологических показаний не рекомендуется рутинное микробиологическое исследование смывов с респираторного оборудования	Категория II