Эссенциальная тромбоцитемия (эт).

Эссенциальная тромбоцитемия (первичная, идиопатическая, геморраги-ческая тромбоцитемия) – хроническое миелопролиферативное заболевание, характеризующееся значительной гиперплазией мегакариоцитарного ростка кроветворения с устойчивым тромбоцитозом в периферической крови, не являющимся реактивным (т.е. вторичным к другим заболеваниям) и не связанным с другими миелопролиферативными заболеваниями.

При ЭТ, как правило, имеет место пролиферация всех ростков миелопоэза: гранулоцитарного, эритроидного, тромбоцитарного, однако мегакариоциты являются преобладающими пролиферирующими клетками. На ранних стадиях заболевания иногда бывает сложным провести дифференциальный диагноз между ЭТ и другими миелопролиферативными заболеваниями. Диагноз ЭТ ставится методом исключения других хронических миелопролиферативных заболеваний, миелодиспластического синдрома (5q- синдрома) и вторичных тромбоцитозов. Основные заболевания, при которых может быть реактивное увеличение количества тромбоцитов в крови, представлены в таблице 7.

Таблица 7

Основные причины реактивного тромбоцитоза

Острые состояния	Хронические причины
Сразу после хирургического вмешательства Кровотечение Гемолиз Инфекции Повреждения тканей (острый панкреатит, инфаркт миокарда, травма, ожоги) Аортокоронарное шунтирование Период восстановления после химиотерапии или иммунной тромбоцитопении	Железодефицитная анемия Состояние после спленэктомии или функциональная аспления Метастатический рак, лимфомы Воспалительный процесс (ревматоидный артрит, васкулиты, аллергические реакции) Почечная недостаточность, нефротический синдром

Диагноз ЭТ устанавливается при наличии следующих критериев:

1. Количество тромбоцитов в крови при неоднократном исследовании более 600 х 10⁹/л).

2. Отсутствуют другие причины тромбоцитоза.

3. При цитологическом и гистологическом исследовании костного мозга выявляется повышенное содержание миелокариоцитов, заметное увеличение количества мегакариоцитов, активно отшнуровывающих тромбоциты, скопления тромбоцитов и мегакариоцитов. В клетках костного мозга отсутствуют признаки миелодисплазии.

4. При цитогенетическом исследовании отсутствует Ph-хромосома (Филадельфийская хромосома) и не выявляется перестройка BCR/ABL-гена (что исключает ХМЛ), а также отсутствуют хромосомные нарушения, характерные для миелодиспластического синдрома.

5. Нормальные значения СОЭ.

Две трети пациентов в момент постановки диагноза не имеют симптомов заболевания и диагноз устанавливается на основании лабораторных данных.

Клиническая картина ЭТ обусловлена:

• микроциркуляторными расстройствами (эритромелалгия, головные боли, нарушение зрения, стенокардия)

• тромбозами

• кровотечениями

• вторичным миелофиброзом

• вторичными лейкозами

Не выраженная спленомегалия может иметь место у 1/3 пациентов. Гепатомегалия отсутствует. Экстрамедуллярный гемопоэз не является характерным признаком при ЭТ. Кожный зуд встречается у 10-15% пациентов. Доминирующими в клинической картине ЭТ являются тромбозы венозных и артериальных сосудов, тромбоэмболические осложнения и геморрагический синдром. Причем частота геморрагического синдрома увеличивается по мере нарастания тромбоцитоза (чаще при уровне тромбоцитов более 2000 х 10⁹/л), что объясняется функциональной неполноценностью кровяных пластинок. Риск тромбозов увеличивается при уровне тромбоцитов более 1500 х 10⁹/л, особенно при наличии таких факторов риска как ожирение, артериальная гипертензия, курение табака, возраст старше 60 лет. Наиболее частой манифестацией заболевания являются тромбозы венозных сосудов и тромбоэмболия легочной артерии. Часто встречается поражение селезеночной, печеночной, портальной и церебральных вен с соответствующей симптоматикой. В ряде случаев развивается острый инфаркт миокарда. Тромбозы артерий малого, среднего и большого диаметров могут приводить к ишемии или инфарктам различных органов. Цереброваскулярная ишемия может проявляться преходящей или транзиторной головной болью (особенно похожей на мигрень), нарушениями зрения, синкопальными состояниями, спутанностью сознания. Поэтому больные ЭТ довольно длительное время могут наблюдаться у невропатологов, окулистов, кардиологов и других специалистов. Нарушение трофики тканей может приводить к поражению слизистой желудка и кишечника с развитием эрозий и язвенных дефектов.

Геморрагический синдром у больных ЭТ, как правило, не выражен и проявляется на коже и слизистых в виде петехиальной или петехиально-экхимозной сыпи. Встречается у 3-37% больных. Опасные для жизни кровотечения возникают редко и связаны либо с хирургическими вмешательствами, травмами или приемом неоправданно больших доз аспирина.

Беременность при ЭТ ассоциируется с высокой частотой спонтанных абортов из-за тромбоза плацентарных сосудов.

Показатели выживаемости больных ЭТ превышают 10 лет. Риск трансформации в острый лейкоз имеет место у 0,6 -5% больных, если не используется цитостатическая терапия, но увеличивается до 15-25% на фоне применения цитостатических препаратов. Поэтому максимально длительное воздержание от активного применения цитостатических препаратов имеет принципиальное значение для жизни больного.

Главным принципом ведения больных ЭТ является воздержание от активной тактики. Больные в возрасте моложе 60 лет с уровнем тромбоцитов в крови менее 1000х10⁹/л и отсутствием тромбоэмболических осложнений нуждаются только в динамическом наблюдении. Молодые пациенты без симптомов заболевания могут жить без осложнений многие годы и вероятно должны наблюдаться без лечения пока не возникнут осложнения заболевания. При уровне тромбоцитов в крови 1000-1500 х 10⁹/л показано профилактическое назначение малых доз аспирина (100 мг/сутки) или других дезагрегантов. Следует помнить о высоком риске геморрагий у больных с высоким гипертромбоцитозом. Назначение дезагрегантов может быть причиной кровотечений, особенно у лиц с эрозивным поражением слизистой желудка.

Причиной назначения миелосупрессивной (циторедуктивной) терапии может быть необходимость в оперативном лечении или беременность у женщин.

Показанием к терапии является:

1. появление клиники тромбозов или наличие рецидивирующих тромбоэмболических осложнений в анамнезе;

2. появление клинически значимого (опасного для жизни) геморрагического синдрома;

3. возраст старше 60 лет

4. количество тромбоцитов более 1500х10⁹/л;

5. наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, ожирение, курение).

Миелосупрессивная терапия используется для снижения числа тромбоцитов до уровня ниже 600 х 10⁹/л. Циторедуктивная терапия проводится α-интерфероном в дозе 3-5 млн. Ед/сутки (полный ответ достигается у 50% больных) или анагрелидом (имидазол-хинозолином ) в дозе 0,5-5 мг/сутки (полный ответ - 97%). Эти препараты не обладают лейкозогенным эффектом и поэтому должны рассматриваться в качестве первой линии терапии. В случае неэффективности или невозможности применения данных препаратов терапия проводится гидроксимочевиной (полный ответ – 57%) или бусульфаном (миелосаном) (полный ответ -75%). Гидроксикарбамид эффективен более чем у 80% пациентов. Однако его роль в предотвращении рецидивирующих тромботических осложнений полностью не определена. Кроме того, данный препарат не зарегистрирован в России.

Тромбоцитаферез как один из методов циторедуктивной терапии может использоваться только в качестве экстренной терапии для быстрого снижения числа циркулирующих в крови тромбоцитов, так как эффект его не продолжителен. Аппаратный тромбоцитаферез может быть показан для подготовки больных к хирургическому вмешательству.

Почему так важна выжидательная тактика в ведении больных ЭТ. Во-первых, имеется высокий риск ложной диагностики ЭТ. Среди пациентов с выявленным гипертромбоцитозом (количество тромбоцитов более 600х10⁹/л), которые наблюдаются более 5 лет, только в 3,4% случаев устанавливается диагноз ЭТ. У подавляющего числа больных имели место реактивные и вторичные тромбоцитозы. Эти данные указывают на необходимость длительного динамического наблюдения за больными с повышенным числом тромбоцитов в крови. А фактор времени следует рассматривать как дополнительный компонент диагностики эссенциальной тромбоцитемии. Во-вторых, следует помнить, что достижение полной клинико-гематологической ремиссии (полного ответа) с помощью цитостатической терапии дает временный (в среднем не более 2 лет) эффект. В последующем больные будут нуждаться во все более активном лечении. В-третьих, применение алкилирующих препаратов увеличивает риск раннего развития вторичных острых лейкозов и миелодиспластического синдрома до 36%. И именно это, становится основной причиной смерти больных.

Таким образом, прогноз для жизни больного ЭТ во многом определяется выжидательной или сдержанной тактикой в отношении лечения.