Хронические миелопролиферативные заболевания с миелодисплазией

Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

Хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ) - хроническое миелопролиферативное заболевание, характеризующееся признаками повышенной пролиферативной способности гранулоцитарного и моноцитарного ростков кроветворения, наличием диспластических изменений в 1-3-х ростках гемопоэза. Заболевание чаще встречается у лиц пожилого возраста (средний возраст – 65 лет) и протекает либо остро с нарастанием моноцитоза и быстрой трансформацией в острый лейкоз, либо в виде длительного доброкачественного хронического течения. Мужчины болею чаще женщин (2:1).

Диагноз ХММЛ устанавливается при наличии следующих признаков:

- количество моноцитов в крови >1.0 х 10⁹/л в течение не менее 3-х месяцев;

- количество бластов в периферической крови менее 5%;

- повышенная клеточность костного мозга, содержание бластов + промиелоцитов в миелограмме < 20%; отсутствие палочек Ауэра в бластах; наличие диспластических изменений в клетках;

- отсутствие Ph хромосомы и BCR-ABL транскрипта;

Для больных ХММЛ характерно некоторое увеличение числа лейкоцитов в крови ( >13,0 x 10⁹/л) за счет клеток гранулоцитарного и моноцитарного ряда, наличие анемии, отсутствие увеличения базофилов в крови, увеличение лизоцима в сыворотке и моче, гипокалиемия. Небольшое число пациентов имеет типичную транслокацию t(5;12)(q33;p13) с образованием слитного гена TEL-PDGFBR. У трети пациентов выявляются различные хромосомные нарушения: -7, +8, -5, комплексные нарушения, +21, 12p-, 20q-. У 40% больных имеют место мутации в системе генов Ras. Для установления диагноза ХММЛ необходимо исключение других заболеваний, сопровождающихся моноцитозами. Основные причины моноцитозов представлены в таблице

Таблица 12

Основные заболевания и состояния, сопровождающиеся увеличением числа моноцитов в крови

Группа заболеваний	Нозологические формы
Инфекции	- подострый бактериальный эндокардит; - туберкулез; - сальмонеллезы; - риккетсиозы; - сифилис; - инфекции, вызванные простейшими;
Состояния	- восстановление после тяжелой инфекции - восстановление после агранулоцитоза
Опухоли	солидные опухоли с и без метастазов
Гематологические заболевания	- хронические миелопролиферативные заболевания; - миелодиспластический синдром; - острый нелимфобластный лейкоз (М4, М5); - лимфогрануломатоз; - лимфомы; - злокачественный гистиоцитоз; - гемолитические анемии;
Системные заболевания соединительной ткани	- системная красная волчанка - ревматоидный артрит
Гранулематозные заболевания	Саркоидоз
Желудочно-кишечные заболевания	- язвенный колит; - региональный энтерит
Лучевая терапия
Длительное применение больших доз глюкокортикостероидов
Болезни накопления	- Болезнь Гоше; - Болезнь Неймана-Пика

Клиническая картина ХММЛ вариабельна. Часть больных длительное время не предъявляет жалоб и диагноз ставится только на основании лабораторных данных. В этом случае заболевание протекает доброкачественно и проявляется со временем анемическим синдромом. Длительное время у больных имеет место умеренный лейкоцитоз в крови (≤ 13,0 x10⁹/л), количество бластов в крови менее 5%, в костном мозге - менее 10%, выраженность диспластических изменений в клетках минимальна. В бластах никогда не находят палочек Ауэра. Данный вариант заболевания относят к первому типу (ХММЛ -1) и считают более доброкачественным. При данном варианте течения ХММЛ специфическая терапия длительное время не проводится и при необходимости осуществляется только гемокомпонентная заместительная терапия.

Чаще заболевание проявляется ранним появлением В-симптомов (слабость, ночные поты, похудание, повышение температуры). Заболевание при данном варианте течения быстро прогрессирует. При этом увеличиваются размеры селезенки, печени, лимфоузлов, часто выявляется специфическое поражение кожи, слизистых, серозных оболочек (с накоплением жидкости в перикарде, плевре, брюшной полости, суставных полостях). Количество бластных клеток в крови и/или костном мозге, как правило, составляет 10-19%. Данную форму заболевания относят обычно ко второму типу (ХММЛ-2).

В 21 % случаев ХММЛ трансформируется в острый лейкоз. Продолжительность жизни больных ХММЛ с агрессивным течением составляет в среднем 10-12 месяцев.

Вариантным ХММЛ ( ХММЛ-1 или ХММЛ-2 с эозинофилией) является заболевание протекающее с увеличенным содержанием эозинофилов в крови (≥1,5 х 10⁹/л). В данном случае проводится дифференциальный диагноз с хроническим эозинофильным лейкозом.

Лечение больных ХММЛ с агрессивным типом течения проводится либо в виде монотерапии гидроксимочевиной или этопозидом, либо с использованием различных схем полихимиотерапии, применяемых для лечения острых лейкозов. При наличии HLA-совместимого донора у лиц молодого возраста (< 60 лет) выполняется трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.