I этап – обследование пациента (сбор данных)

Мнение пациента о своем состоянии _________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ожидаемый результат _____________________________________________

_________________________________________________________________

Источник (и) информации о пациенте (подчеркнуть):

• пациент

• родственники

• медицинский персонал

• медицинская документация

Жалобы пациента в настоящий момент: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

История заболевания:

1. когда началось:__________________________________________________

_________________________________________________________________

2. как началось:___________________________________________________

_________________________________________________________________

3. как протекало:__________________________________________________

_________________________________________________________________

4. проводимые исследования:_______________________________________

_________________________________________________________________

5. лечение и его эффективность:____________________________________

_________________________________________________________________

История жизни:

1. условия, в которых рос и развивался (бытовые)________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________

2. условия труда, профессиональная вредность, окружающая среда ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. перенесенные заболевания, операции, травмы _______________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________

4. аллергологический анамнез:

• непереносимость пищи____________________________________________

• непереносимость лекарств_________________________________________

• непереносимость бытовой химии____________________________________

5. особенности питания (число приемов пищи, привычки пищевого поведения) _______

__________________________________________________________________________________________________________________________________

6. курит (подчеркнуть): нет, да /сколько лет ___, сколько раз в день ____/

7. отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно.

8. наследственность /наличие у кровных родственников заболеваний/ (подчеркнуть): сахарный диабет, высокое артериальное давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, онкологические заболевания, др. __________________________________________________

9. духовный статус (образ жизни, культура, вероисповедание) ___________________

_________________________________________________________________

10. социальный статус (роль в семье, финансовое положение и др.) _______________

_________________________________________________________________

11. дополнительные сведения (заполняются по необходимости, если это имеет отношение к проблемам пациента)________________________________________

_________________________________________________________________

Объективное обследование:

1. общее состояние (подчеркнуть): удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

2. рост (см)__________, вес (кг) __________ температура (◦С) ______________

3. состояние кожи и слизистых:

• цвет (подчеркнуть): гиперемия, бледность, цианоз, желтушность

• влажность (подчеркнуть): нет, да.

• сухость (подчеркнуть): нет, да.

• отеки (подчеркнуть): нет, да (указать локализацию) _______________________

_____________________________________________________________

• дефекты /пролежни/расчесы (подчеркнуть): нет, да ___________________

• подкожно-жировая клетчатка ____________________________________

4. костно-мышечная система:

• деформация скелета (подчеркнуть): нет, да _________________________

• деформация суставов (подчеркнуть): нет, да ________________________

5. дыхательная система:

• изменение голоса (подчеркнуть): нет, да.

• ЧДД (частота дыхательных движений) ______ в минуту.

• тип дыхания (подчеркнуть): грудной, брюшной, смешанный.

• дыхание (подчеркнуть): глубокое, поверхностное / ритмичное, не ритмичное / свободное, затруднённое

• одышка (подчеркнуть): нет, да /инспираторная, экспираторная, смешанная/

• кашель (подчеркнуть): нет, да.

• мокрота (подчеркнуть): нет, да.

• характер мокроты (подчеркнуть): слизистая, гнойная, пенистая, геморрагическая

• запах мокроты /специфический/(подчеркнуть): нет, да.

• использует карманный ингалятор (подчеркнуть): нет, да _______________

• требуется ли кислород (подчеркнуть): нет, да

6. сердечно-сосудистая система:

• пульс

• симметричность __________________________________________

• ритмичность _____________________________________________

• частота _________________________________________________

• напряжение _____________________________________________

• наполнение _____________________________________________

• частота сердечных сокращений __________________________________

• дефицит пульса (подчеркнуть): нет, да.

• АД на руках: левая _____/_____ мм рт.ст., правая _____/_____ мм рт.ст.

7. желудочно-кишечный тракт:

• аппетит (подчеркнуть): не изменен, изменен _________________________

• глотание: нормальное, затруднено.

• съемные зубные протезы (подчеркнуть): нет, да.

• язык обложен (подчеркнуть): нет, да _______________________________

• запах изо рта /специфический/(подчеркнуть): нет, да.

• рвота (подчеркнуть): нет, да ______________________________________

• стул (подчеркнуть): оформлен, запор, диарея, недержание.

• в стуле примеси (подчеркнуть): слизь, кровь, гной

• живот (подчеркнуть): обычной формы, ассиметричен

• асцит (подчеркнуть): нет, да.

• метеоризм (подчеркнуть): нет, да.

• наличие стомы (подчеркнуть): нет, да _______________________________

8. мочевыделительная система:

• мочеиспускание (подчеркнуть): свободное, затрудненное, болезненное, учащенное, недержание.

• цвет мочи (подчеркнуть): обычный, изменен (гематурия).

• прозрачность (подчеркнуть): да, нет.

• постоянный мочевой катетер (подчеркнуть): нет, да.

9. нервная система:

• сон (подчеркнуть): нормальный, бессонница, беспокойный, длительность _____ ч.

• требуются снотворные (подчеркнуть): нет, да.

• тремор  (подчеркнуть): нет, да.   

• нарушение походки (подчеркнуть): нет, да.                              

• парезы, параличи (подчеркнуть): нет, да ____________________________

10. оценка удовлетворения потребности в двигательной активности:

• положение в постели (подчеркнуть): активное, пассивное, вынужденное.

• может передвигаться самостоятельно (подчеркнуть): да, нет.

• применяет приспособления при ходьбе (подчеркнуть): нет, да __________

• зависим, нуждается в посторонней помощи при передвижении (подчеркнуть): да, нет.

11. оценка удовлетворения потребности в одевании, раздевании, выборе одежды, в соблюдении личной гигиены:

• зависим, нуждается в посторонней помощи (подчеркнуть): да, нет.

• заботится о своей внешности (подчеркнуть): да, нет.

• общее гигиеническое состояние (подчеркнуть): удовлетворительное, не удовлетворительное.

• одевается и раздевается (подчеркнуть): самостоятельно, нуждается в посторонней помощи.

• одежда чистая, опрятная (подчеркнуть): да, нет.

12. оценка удовлетворения потребности в безопасности:

• сознание (подчеркнуть): ясное, спутанное, отсутствует.

• поведение (подчеркнуть): спокойное, возбуждение, беспокойство, агрессивность, вялость, сонливость, заторможенность.

• ориентируется в месте, времени (подчеркнуть): да, нет.

• трудности в понимании ситуации (подчеркнуть): да, нет.

• риск получения травмы/падение/(подчеркнуть): да, нет.

13. оценка удовлетворения потребности в труде и отдыхе

• трудоспособность сохранена (подчеркнуть): да, нет.

• потребность в работе имеется (подчеркнуть): да, нет.

• удовлетворение от работы имеется (подчеркнуть): да, нет.

• возможность отдыхать имеется (подчеркнуть): да, нет.

• предпочтительный вид отдыха: __________________________________

• увлечения: ___________________________________________________

14. оценка удовлетворения потребности в общении:

• возможность пациента общаться (подчеркнуть): да, нет.

• речь (подчеркнуть): нормальная, невнятная, отсутствует.

• слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует.

• зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует.

• желание участвовать в беседе (подчеркнуть): да, нет.

• настроение (подчеркнуть): обычное, плаксивое, нервозное

• память (подчеркнуть): в норме, нарушена

• критика /понимает, что болен/ (подчеркнуть): да, нет.

• пользуется (подчеркнуть): очками, слуховым аппаратом