Коррекция гемодинамических, водно-электролитных, реологических и коагуляционных нарушений

Коррекция гемодинамических, водно-электролитных, реологических и коагуляционных нарушений включает нормализацию макро- и микро- гемодинамики путем проведения:

1. инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ);

2. гипотензивной терапии.

1. Инфузионно-трансфузионная терапия проводится одновременно в две вены: центральную и периферическую. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов не менее чем 2:1. На начальном этапе (1-2 сутки) доля коллоидно-осмотических препаратов (свежезамороженная плазма, альбумин) должна составлять не менее 60% суточного объема инфузии. Этим достигается переход жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло. Скорость инфузии определяется в зависимости от показателей волемии, гемодинамики и диуреза, объем инфузионной терапии не должен превышать 40-50 мл на кг массы в сутки и проводиться под контролем: АД, ЦВД, почасового и суточного диуреза, гематокрита, общего белка и показателей гемостаза.

С целью улучшения реологических свойств крови назначаются дезагреганты (трентал, курантил, ксантинола никотинат), декстраны (введение декстранов не должно превышать 15 мл/кг/сут.). Для инфузионной терапии используют - альбумин; свежезамороженную плазму; растворы гидроксиэтилкрахмала (ХАЕС-стерил, инфукол, рефортан), реополиглюкин; полиионные солевые растворы, 10-20% растворы глюкозы.

Инфузионная терапия также решает проблему профилактики и лечения ДВС-синдрома. Патогенетически обоснованным принципом профилактики массивного коагулопатического кровотечения является одновременное применение свежезамороженной плазмы в сочетании с малыми дозами гепарина и большими дозами ингибиторов протеаз (свежезамороженная плазма не менее 400 мл; гепарин 2500-5000 ЕД (либо низкомолекулярные гепарины) подкожно или 500 ЕД гепарина инфузионно; контрикал (овомин, трасилол, гордокс) 80 000 - 100 000 ЕД внутривенно одномоментно, при необходимости дозу увеличивают). Эффективность профилактики и лечения ДВС-синдрома проводят под контролем АЧТВ; ПТИ, уровня фибриногена и тромбоцитов.

Стимуляцию диуреза салуретиками (лазикс 20-40 мг) начинают при: ЦВД не менее 5-6см вод. ст., общем белке крови не ниже 60 г/л, диурезе менее 30мл/час, для предотвращения миграции жидкой части крови в интерстиции и усиления внеклеточной гипергидратации. При необходимости введение лазикса повторяют. При отсутствии эффекта показаны экстракороральные методы детоксикации.

2. Гипотензивная терапия проводится параллельно с инфузионной, условием эффективности проводимой гипотензивной терапии является коррекция гиповолемии. Уровень АД следует удерживать не ниже 130/80 мм рт. ст., так как быстрое снижение АД при неустраненной гиповолемии может усугубить состояние больной (ухудшение мозгового кровообращения) и создать угрозу жизнедеятельности плода.

Комплексная гипотензивная терапия проводится наиболее рациональным сочетанием фармакологических препаратов с учетом преобладания при тяжелых формах гестоза гипокинетического (59%) и эукинетического (41%) типов центральной гемодинамики. Используют: клофелин (0,004 мг/кг/сутки) с антагонистами кальция дигидропиридинового ряда (нифедипин – 0,05 мг/кг/сутки), или с вазодилятаторами (нитропруссид натрия – 50-100 мкг или органические нитраты). При необходимости гипотензивную терапию дополняют введением ганглиоблокаторов (бензогексоний 2,5% - 1-1,5 мл; пентамин 5% - 0,2-0,75 мл медленно), спазмолитиков (дибазол, папаверин, но-шпа). Вводимый сульфат магния также обладает гипотензивным и диуретическим эффектами. Необходимо учитывать гипотензивный эффект препаратов, применяемых с целью седации (транквилизаторы, нейролептики).

Проведение комплексной инфузионно-трансфузионной и гипотензивной терапии устраняет нарушения общего и органного кровотока, а также нормализует тканевую перфузию.

Нормализация структурно-функциональных свойств клеточных мембран и клеточного метаболизма осуществляется введением антиоксидантов (витамин Е, солкосерил), мембраностабилизаторов (глюкокортикоиды, эссенциале, липостабил, эйконол), мембранопротекторов (глютаминовая кислота, 10-20% раствор глюкозы, витамин С).