5. Лабораторна діагностика лейкемій

Відповідно до Міжнародної гістологічної і цитологічної класифікації пухлинних захворювань кровотворної і лімфоїдної тканин, в основу якої покладений клітинний склад новоутворень і характер поширення, пухлини системи крові, або гемобластози, поділяють на дві групи:

— лейкози (лейкемії) — системні пухлинні захворювання кровотворної тканини;

— лімфоми — регіонарні пухлинні захворювання кровотворної і/або лімфоїдної тканини.

Такий розподіл є значною мірою умовним, оскільки обмежений пухлинний ріст і дифузна пухлинна інфільтрація можуть мати місце одночасно або послідовно в одного і того ж хворого.

Актуальність теми

Лейкемії і лімфоми, складають приблизно 8% від всіх злоякісних новоутворень, і всі разом входять до числа шести найчастіших видів злоякісних пухлин. Гострі лейкемії складають біля 50-60% від всіх лейкемій, причому гостра мієлобластна лейкемія зустрічається дещо частіше, ніж гостра лімфобластна лейкемія. Хронічні лейкемії складають біля 40-50% від всіх лейкемій, причому хронічна лімфоцитарна лейкемія зустрічається дещо частіше, ніж хронічна мієлоцитарна лейкемія.

Монобластна лейкемія підрозділяється на два типи лейкемій: гостру монобластну (тип Шилінга) і гостру мієломонобластну (тип Нігелі). Не існує хронічних форм лейкемій даного типу.

Лейкемія (лейкоз) — це системне прогресуюче розростання незрілої пухлинної тканини в органах кровотворення з гематогенним поширенням в інші органи і тканини.

Характерною рисою лейкозів є швидка дисемінація (поширення) пухлинних клітин по системі кровотворення. Внаслідок цього вже на ранніх етапах захворювання набуває системного характеру. Поряд з кістковим мозком найчастіше спостерігається ураження селезінки, лімфатичних вузлів, лімфатичних утворень (Пейєрові бляшки, солітарні лімфоїдні фолікули) по ходу шлунково-кишкового тракту, печінки та інших органів. Обсяг лейкозних розростань і їх поширення в організмі можуть бути різноманітними залежно від форми лейкозу, стадії хвороби, проведеного лікування. Ці лейкозні розростання називаються лейкемічним інфільтратом.

Етіологія. Причина багатьох випадків лейкемій залишається невідомою. Але, оскільки пухлинна природа лейкозів не викликає сумніву, питання етіології лейкозів і пухлин, очевидно, однотипні. Лейкози — поліетіологічні захворювання. У їх виникненні можуть бути причетні різні чинники, спроможні викликати мутацію клітин кровотворної тканини. Серед цих чинників слід зазначити такі:

Віруси. Вважають, що віруси, які викликають лейкемію у тварин, можуть викликати її і в людини. Вперше було описано в Японії, що ретровірус (людський Т-лімфотропний вірус I типу HTLV-I) є причиною виникнення одного з типів Т-лімфоцитарної лейкемії у людини. Доведено також, що родинний вірус, HTLV-II, є причиною багатьох типів хронічних Т-клітинних лейкемій.

Іонізуюче випромінювання стало причиною численних випадків лейкемії в перших радіологів і мешканців Хіросіми та Нагасакі після атомного бомбардування. Доведено підвищення захворюваності на лейкемію у дітей при внутрішньоутробному опроміненні, а також розвиток її у хворих, які одержували променеву терапію при лікуванні анкілозуючого спондиліту і хвороби Ходжкіна.

Хімічні речовини. Описано випадки, коли причиною лейкемій були миш’як, бензол, фенилбутазон і хлорамфенікол. Ті ж самі цитотоксичні ліки, які використовуються для лікування пухлин, можуть стати причиною розвитку лейкемій.

При аплазії кісткового мозку будь-якої етіології збільшується схильність до виникнення лейкемій.

Імунодефіцитні стани. Виникнення лейкемій при імунодефіцитах пов’язано зі зниженням імунного нагляду, що призводить до порушення руйнування потенційно неопластичних гемопоетичних клітин.

Генетичний чинник. Порушення структури хромосом досить часто виявляються у хворих на лейкемії. Першим підтвердженням даного факту стала знахідка Філадельфійської хромосоми (маленька 22 хромосома, яка утворюється в результаті взаємної транслокації генетичного матеріалу між 22 і 9 хромосомами) при хронічній мієлоцитарній лейкемії. Становить інтерес той факт, що у дітей із синдромом Дауна (трисомія по 21 хромосомі) у 20 разів вищий ризик захворювання на лейкемію. Також ризик збільшується при захворюваннях, пов’язаних із нестабільністю хромосом (синдром Блюма, анемія Фанконі).

Злоякісні та «доброякісні» лімфоми

Оскільки пухлинні лімфоцити, починаючи з моменту їхнього виникнення, швидко розносяться кровотоком по організму, всі лімфоми відносяться до злоякісних новоутворень. Пухлинна проліферація лімфоцитів, яка уражає якусь одну область організму без тенденції до дисемінації (для якої дійсно можна застосувати термін “доброякісна”) спо­стері­гається дуже рідко. Проте за клініч­ним перебігом багато злоякісних лімфом є «доброякісними», тобто з низькою швидкістю росту і тривалим періодом виживання.

Злоякісні лімфоми найчастіше уражають лімфатичні вузли і рідше — лімфоїдну тканину в інших органах (мигдалики глотки, солітарні фолікули і пейєрові бляшки тонкої кишки, селезінку).

Відмінності між лімфомами та лейкеміями

Лімфоцити пухлини циркулюють у крові, і найчастіше вони значно поширюються по лімфоїдній тканині організму. Якщо домінує ураження кісткового мозку і збільшення кількості лімфоцитів у крові, то цей процес називають лейкемією. Якщо переважає ураження лімфоїдної тканини, то процес називається лімфомою. Поділ цей умовний. Так, у дітей іноді використовується термін лімфома-лейкемія, тому що ці дві форми можуть співіснувати. Крім того, при лімфомах теж може значно підвищуватися кількість лейкоцитів у крові.

Етіологія. Лімфоми і лейкемії відносять до поліетіологічних захворювань.

Віруси. У багатьох тварин лімфоми та лейкемії мають вірусну етіологію. У людей такого чіткого зв’язку не спостерігається. У хворих, інфікованих вірусом Епштейна-Барр, часто виникає лімфома Беркітта. Лімфома Беркітта широко поширена в тих районах Африки, де є висока захворюваність на малярію. Було доведено, що вірус викликає проліферацію В-клітин, яка в присутності хронічної малярійної інфекції стає некерованою, що призводить до розвитку лімфоми. HLTV-I є причиною Т-клітинних лімфом та лейкемій у Японії, а HLTV-II - родинний вірус - деяких форм хронічних Т-клітинних лейкемій, HLTV-V задіяний у розвитку Т-клітинних лімфом шкіри.

Онкогени. Встановлення того факту, що багато генів, відповідальних за регуляцію росту клітин (прото-онкогени), можуть діяти як потенційні канцерогенні гени (онкогени) при лімфомах, дозволило краще зрозуміти етіологію багатьох типів злоякісних пухлин. Багато прото-онкогенів мають аналоги в геномі ретровірусів, які викликають розвиток пухлин у тварин (вірусні онкогени). Нещодавно відкритий bc1-2 прото-онкоген має декілька функцій, однією з яких є інгібіція запрограмованої смерті клітин (апоптозу) у деяких типах клітин, які довго живуть, (наприклад, клітинах пам’яті). Патологічна активація bc1-2, як передбачається, спостерігається в багатьох фолікулярних лімфомах у результаті транслокації генетичного матеріалу між 14 і 18 хромосомами, що призводить до переміщення bc1-2 із 18 хромосоми в ген важкого ланцюга імуноглобулінів (у 14 хромосомі). Пухлинний “ріст” виникає в результаті накопичення неопластично довгоживучих лімфоцитів, а не в результаті прискорення проліферації.

При аутоімунних та імунодефіцитних захворюваннях спостерігається підвищена захворюваність на лімфоми, яка ймовірно пов’язана з патологічною проліферацією лімфоцитів при цих станах. Також злоякісні лімфоми часто розвиваються у хворих, які одержують імуносупресивну терапію після трансплантації органів. Виражене збільшення частоти виникнення неходжкінських лімфом спостерігається у хворих на СНІД.

Вибір терапії залежить не тільки від гістологічного типу, але і від стадії та інших клінічних параметрів. Локалізовані форми хвороби Ходжкіна лікуються або радіотерапією, або хіміотерапією. Найефективніша комплексна хіміотерапія з використанням декількох препаратів, яка може призвести до видужання хворих навіть з дисемінованими (пізніми) стадіями захворювання.