27. А.Б. Холмогорова, н.Г. Гаранян Интеграция когнитивного и психодинамического подходов на примере психотерапии соматоформных расстройств.

Когнитивная психотерапия выполняет функцию связующего звена между бихевиоризмом и психоанализом. Интеграция этих подходов становится возможной благодаря двухуровневой когнитивной модели (Beck, 1985), которая включает: 1) уровень когнитивных процессов (процессов переработки информации) – мостик к категории «поведения» (бихевиоризм) 2) уровень устойчивых когнитивных структур (схем, верований, установок) – на этом уровне возможен неосознаваемый конфликт (психоанализ).

Авторы полагают, что когнитивный подход эффективен в терапии соматоформных расстройств, так как доказана эффективность когнитивной терапии при работе с эмоциональными расстройствами, а при соматоформных расстройствах имеет место алекситимия. В свою очередь когнитивный подход позволяет переместить локус внимания этих больных на внутренний мир, достаточно быстро развивает навыки самоуправления своими эмоциональными состояниями, что облегчает симптоматику. В результате возрастания способности к самоосознаванию и самоисследованию больные начинают вычленять связи актуальных переживаний с травмирующими событиями прошлого, начинают осознавать всю степень своего межличностного неблагополучия (неспособность построить удовлетворительные, теплые эмоциональные отношения с людьми) и другие невротические проблемы. Однако для проработки этих проблем необходимо уже привлечение средств психодинамического подхода – работа с переносом и сопротивлением, актуальными межличностными отношениями, проработка семейного контекста, внутренних конфликтов.

В процессе психотерапевтической работы и экспериментального исследования соматоформных больных авторы выявили две центральные проблемы: 1) трудности в понимании собственных эмоций и их вербальном выражении; 2) «гладкие» и формальные социальные контакты и трудности в установлении глубоких и теплых межличностных отношений.

Экспериментальные данные и данные наблюдения авторов показали: 1) большое количество вытесненных отрицательных эмоций, накопленных в нескольких поколениях семей больных самотоформными расстройствами – этой проблеме наиболее релевантен психодинамический подход, который предполагает отреагирование травмирующих переживаний, увязывающий актуальные проблемы с прошлым опытом 2) трудности понимания эмоций, их дифференциации, вербального выражения – эта проблема наиболее эффективно решается средствами когнитивного подхода, направленными на развитие способности к осознаванию внутренних эмоциональных и когнитивных процессов.

В соответствии с результатами экспериментальных данных авторы сформулировали следующие психотерапевтические цели: 1) тренировка способности распознавания, дифференциации и понимания эмоций и сопровождающих их когнитивных процессов; 2) проработка жизненного и семейного контекста; 3) проработка и коррекция межличностных отношений (не осуществляется в групповой когнитивно-бихевиоральной терапии в отличие от психодинамической). Первой цели соответствуют в большей мере когнитивные задачи, второй и третьей – психодинамические.

Таким образом, психотерапевтический процесс разбивается на две ступени: 1) когнитивную, на которой доминируют когнитивно-бихевиоральные задачи, а психодинамические играют подчиненную роль; 2) психодинамическую, где указанная пропорция меняется. Переход к глубинной психологической работе (II ступень) возможен только на основе первой ступени, после тренировки способности к самонаблюдению и пониманию своих чувств

На первом этапе терапии происходило изучение/«презентация» (больному) когнит-й модели болезни и помощи, на втором – тренинг осозн-я и выражения чувств, на третьем – идентификация и проработка сопротивления как защиты от болезн-х переживаний, на четвертом – психоаналит-я «проработка прошлого опыта».

Таким образом, в данной статье авторы попытались показать возможность соединения когнитивного и психодинамического подходов, что совпадает с уже существующими в психотерапии тенденциями. Такое соединение представляется им особенно важным при работе с пациентами, испытывающими трудности осознания и вербализации чувств (а число таких пациентов не ограничивается кластером соматоформных расстройств, поскольку эти трудности отражают общие культуральные патогенные тенденции). Когнитивный этап служит здесь естественной предпосылкой для более глубокой психодинамической работы.