Список литературы:

1. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н.- Фармединфо. – 2001.- 191 с.

2. Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Антибактериальная химиотерапия. – М., ИИА»Ремедиум»,2001. – 473 с.

3. Илюкевич Г.В. Антимикробная химиотерапия в хирургии. – Минск, 2003. – 148 с.

4. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н.. – М.:Боргес, 2007. – 438 с.

5. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Инфекции в интенсивной терапии. – М., 2000. -144 с.

6. Санфорд Дж. И др. Антимикробная терапия. Карманный справочник. М., Практика, 2006. – 219 с.

3.1.20

ТЕМА: ТОТАЛЬНАЯ ВНУТРИВЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

(Ткачев А.В.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. История метода

2. Методы ТВА

3. Предпосылки к разработке и внедрению ТВА в клиническую практику

4. Недостатки ТВА

5. Антиноцицептнвные компоненты

История.

Клиническое применение ТВА можно связать с синтезом барбитуратов короткого действия в 30-е гг. нашего столетия. Работы Lundy и Tovell (1934) положили начало общей анестезии путем внутривенного введения тиопентона. Барбитураты ультракороткого действия стали широко применяться для вводной анестезии в уменьшенных дозировках.

Следующий шаг к тотальной внутривенной анестезии был сделан в 1959 г. De Castro и Mandler, когда они выдвинули метод нейролептаналгезии (НЛА). В начале 70-х разработана методика центральной аналгезии морфином (3 мг/кг). Интенсифицировались поиски новых внутривенных анестетиков. Появление альтезина позволило Savege в 1975 г. предложить комбинированную альтезин-петидиновую анестезию, а Ray в 1977. – этомидат-фентаниловую.

Методы ТВА.

Суммируя опыт можно выделить следующие методы ТВА:

Неопиоидные варианты	Опиоидные варианты	Комбинированные варианты
Барбитураты (тиопентал) Бензодиазепины (диазепам, мидазолам) Гипнотические средства (пропофол) Стероидные (элтанолол) Кетамин	Центральная аналгезия (морфин) Мепиридин Фентанил Суфентанил Альфентанил Ремифентанил	НЛА Атаралгезия Гипноаналгезия Кетамин + N2O Кетамин +опиоидная Опиоидно-изофлюрановая энфлюрановая севофлюрановая десфлюрановая галотановая

Определенные и реальные надежды для более широкого внедрения в клиническую практику ТВА появились в конце 70-х и начале 80-х годов после появления кетамина. Большим преимуществом кетамина перед гипнотиками и барбитуратами было наличие существенных аналгетических свойств, недостатком  судорожная активность и галлюцинации, которые практически были преодолены клиницистами предварительным введением бензодиазепинов. Примерно в это же время началось внедрение клинику сочетанного метода  атаралгезии. Дальнейшее развитие метод атаралгезии получил с синтезом мидазолама, который в отличие от диазепама вызывал более четкий снотворный эффект. Последний метод стал особенно широко применятся в связи с синтезом антагонистов бензодиазепинов флумазенила (Amrrein, 1987). В конце 70-х с синтезом пропофола  нового гипнотика короткого действия была открыта новая страница в истории ТВА (Kay и Roily в 1977 г. у добровольцев, Kay в 1983 г. в клинике).

Предпосылки к разработке и внедрению ТВА в клиническую практику

1. Цитогенетические эффекты ингаляционных анестетиков на анестезиологов и другой персонал операционных.

2. Повышение заболеваемости среди анестезиологов, включая онкологические, по сравнению с другими медицинскими специальностями.

3. Отрицательные эффекты ингаляционных анестетиков на функции жизненно важных органов: депрессия миокарда, повреждение почек (энфлюран, изофлюран), повышение эпилептогенного потенциала (энфлюран), коронарный steal-феномен (изофлюран), гематологические изменения (N₂O) и др.

4. Быстрое избирательное действие и управляемость гипнотиков, анальгетиков, антагонистов.

5. Появление новых технических средств  дозаторов, поддерживающих стабильную концентрацию внутривенных средств в крови.

6. Работы над созданием приборов, контролирующих глубину и степень анестезии по принципу обратной связи с использованием фармакокинетических моделей.

Согласно данным литературы показания к применению внутривенных анестетиков следующие:

1. Как дополнительное средство при проведении анестезии с закисью азота и кислородом (Korttila, 1990).

2. Как средство для седации во время местной или регионарной анестезии (Jessop e.a., 1985)

3. Для амбулаторной хирургии, где быстрота действия и полнота восстановления очень важны (Sanders e.a., 1989).

4. Для особых ситуаций, включая военные, когда обычные методы не могут быть использованы (отсутствие аппаратуры, закиси азота).

5. В ситуациях, когда N₂O нежелательно использовать (однолегочная вентиляция, операции на среднем ухе, длительная абдоминальная хирургия, бронхо-ларингоскопии, бронхо-трахеальная хирургия, сердечная декомпенсация (Roes and Howell, 1986).

6. Предотвращение пробуждения во время искусственного кровообращения; защита мозга во время эпизодов потенциальной ишемии (Russet e.a., 1989).

Недостатки ТВА

Однако было бы неверно, если наряду с доводами в пользу ТВА не были указаны недостатки метода. А их немало:

1. Трудность контроля достаточности анестезии, особенно в условиях миорелаксации, нередко ведущая к пробуждению больных на операционном столе (awareness).

2. Вероятность послеоперационной депрессии дыхания, обусловленной введением различных наркотических синергистов.

3. Необходимость раздельного введения лекарственных средств, потребность в инфузионных насосах, точных расчетов концентрации и скорости введения.

4. Трудность контроля глубины анестезии в отличие от ингаляционых анестетиков.

Основные компоненты любой общей анестезии - гипнотический и антиноцицептивный. Поливалентного средства, обеспечивающего оба эти компонента, не существует.

Гипнотические средства характеризуются общим нейрофармакологическим механизмом действия: тормозя диффузную активирующую систему головного мозга, они приводят к потере сознания, нарушению коркового контроля и оценки внешних раздражителей, в том числе ноцицептивных, не действуя непосредственно на проведение болевой импульсации к структурам ЦНС. Проще говоря, боль есть, но пациент ее не осознает и не помнит. Это важно, но не достаточно для полноценной защиты пациента от хирургической травмы.

Средства внутривенной общей анестезии, используемые для выключения сознания и эмоций, в отличие от ингаляционных, представлены не только гипнотическими, но и психотропными, включающими транквилизаторы бензодиазепинового ряда и нейролептики, что расширяет сферу их использования в анестезиологии. Без психотропных средств, особенно транквилизаторов (бензодиазепинов), невозможно достижение полноценной премедикации. Бензодиазепины довольно широко применяются и в качестве гипнотического компонента ОА. Диазепам сделал целую эпоху как компонент модифицированной НЛА и продолжает применятся до настоящего времени, однако его серьезным недостатком является слишком продолжительный эффект с длительным последействием, проявляющимся в течение 1-2 суток послеоперационного периода сонливостью и общей мышечной слабостью, мешающими активизации оперированного больного. Эти недостатки менее выражены у бензодиазепина короткого действия мидозолама.

"Золотой стандарт" внутривенных общих анестетиков, барбитураты, продолжают достаточно широко применятся как привычные, предсказуемые и относительно безопасные средства, но в основном для вводной анестезии, поскольку даже лучшие из них не лишены кардио- и гепатотоксических свойств и не могут быть средством выбора для длительного выключения сознания на протяжении всей операции.

Гипномидат (этомидат), привлекающий отсутствием существенного влияния на жизненноважные функции, ультракоротким действием и легкой управляемостью эффекта, обладает недостатком, лимитирующим его применение для длительной ОА: гипномидат дозозависимо угнетает синтез кортизола, т.е. создает медикаментозную надпочечниковую недостаточность, что потенциально опасно при применении его для длительной ОА в большой хирургии. Гипномидат находит применение в основном как средство индукции преимущественно в кардиохирургии благодаря минимальному действию на кровообращение.

Среди всех гипнотиков ведущее место в последние годы занял пропофол, отличающийся уникальными фармакокинетическими характеристиками:

- быстрое наступление сна (30-40 сек)

- самый быстрый клиренс и время полувыведения (30-60 мин)

- ультракороткое действие (3-5 мин)

- отсутствие кумуляции

- возможность многократного введения повторных доз без риска посленаркозной депрессии ЦНС

• самая легкая управляемость.

Антиноцицептнвные компоненты. Традиционным антиноцицептивным компонентом является мощный анальгетик центрального действия - опиоид фентанил. Вместе с тем известно, что фентанил, как и пропофол, является ваготропным агентом, поэтому ваготонические реакции при их сочетанном применении, особенно в больших дозах, значительно выражены. В настоящее время теоретически обоснована целесообразность включения в схему ОА кетамина, причем именно в микродозах. Это способствует инактивации рецепторов возбуждающих аминокислот на сегментарном уровне, ответственных за перевозбуждение ноцицептивной системы на фоне действия операционной травмы, и снижению доз опиоидов.

В литературе последних лет использованию профилактической анальгезии (preemptive analgesia) уделяется все больше внимания. Ее осуществляют преимущественно с помощью одного из нестероидных противовоспалительных средств, что способствует уменьшению последствий операционной травмы и снижению интенсивности послеоперационного болевого синдрома.

Для профилактической анальгезии используется ингибиторы синтеза медиаторов боли простагландинов и кининов. Один из доступных ингибиторов синтеза ПГ - НПВС с сильным анальгетическим действием: кетопрофен (кетонал) или кеторолак за 1 час до начала любых операций в составе премедикации.

Несмотря на все «за» и «против» метод тотальной внутривенной анестезии существует. Совершенствование методик неразрывно связано с прогрессом средств для в/в анестезии. Тотальная внутривенная анестезия (ТВА) переживает возрождение, связанное с разработкой инфузионных компьютерных систем, управляемых по фармакокинетическим моделям.

ТВА пропофолом с инфузией по целевой концентрации (ИЦК) - новый способ введения препарата, который упрощает технику внутривенного введения и улучшает контроль за действием препарата.