48. Послеродовый перитонит. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИТОНИТА

Основные возбудители перитонита — грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp.), рода Pseudomonas, а также неспорообразующие анаэробы, особенно бактероиды. Грамположительные микроорганизмы обнаруживают в 1/3 случаев. Из перитонеального экссудата часто выделяют энтерококки, однако их истинная этиологическая роль остаётся неясной.

При внутрибрюшных абсцессах преобладают анаэробные микроорганизмы (бактероиды, фузобактерии, пептококки, клостридии) в ассоциации с аэробами.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ПЕРИТОНИТА ПОСЛЕ РОДОВ

Клиническая картина перитонита характеризуется симптомами воспаления брюшины и признаками общей интоксикации (синдром системной воспалительной реакции, ПОН).

ДИАГНОСТИКА ПЕРИТОНИТА

АНАМНЕЗ

Акушерский перитонит (в подавляющем большинстве случаев) развивается после операции КС из-за эндомиометрита и несостоятельности швов на матке.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При оценке тяжести общего состояния выявляют клинические признаки воспаления брюшины:

·локальная или разлитая болезненность при пальпации живота;

·положительные симптомы раздражения брюшины;

·признаки кишечной недостаточности (нарушения перистальтики, метеоризм, сухость во рту, тошнота, рвота,

отсутствие отхождения газов, стула).

Для синдрома системной воспалительной реакции характерны:

·температура тела >38 °С или <36 °С;

·тахикардия >90 в минуту;

·тахипноэ <20 в минуту или paСО2 <32 мм рт.ст.;

·лейкоцитоз >12´109/л или <4´109/л, или >10% незрелых форм лейкоцитов.

Признаки ПОН:

·изменение психического статуса;

·гипоксемия (раО2 <72 мм рт.ст. при дыхании воздухом);

·гиперлактатемия (>1,6 ммоль/л);

·олигурия (<30 мл/ч);

·гипотензия (АД <90 мм рт.ст. или снижение на 40 мм рт.ст.).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

·Клинический анализ крови.

·Биохимический анализ крови.

·Гемостазиограмма.

·Общий анализ мочи.

·Микробиологическое исследование отделяемого из полости матки и брюшной полости (при операции).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При УЗИ органов брюшной полости и матки оценивают состояние швов на матке, определяют наличие свободной жидкости в брюшной полости. По данным рентгенологического исследования выявляют признаки динамической кишечной непроходимости.

В ряде случаев с целью уточнения диагноза показана лапароскопия и КТ.

СКРИНИНГ

Всем родильницам необходимо проверять наличие симптомов раздражения брюшины и признаков общей интоксикации.

Лечение:

Госпитализация в первую очередь

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Эффективность применения немедикаментозных методов лечения в настоящее время убедительно не доказана.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основной принцип — рациональная антибактериальная терапия в госпитальных условиях. По показаниям проводят симптоматическую, дезинтоксикационную, иммунокорригирующую, гормональную терапию и др.

Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии:

·имипенем+циластатин (по 0,5 г 3 раза в сутки внутривенно);

·меропенем (по 0,5 г 3 раза в сутки внутривенно);

·цефепим (по 2 г 1 раз в сутки внутривенно) совместно с метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки внутривенно);

·цефоперазон+сульбактам (по 2–4 г 2 раза в сутки внутривенно).

Альтернативные схемы:

·метронидазол (по 500 мг 3 раза в сутки внутривенно) совместно с фторхинолонами [левофлоксацин (по 500 мг 2 раза в сутки внутривенно), офлоксацин (по 400 мг 2 раза в сутки внутривенно), пефлоксацин (по 400 мг 2 раза в сутки внутривенно), моксифлоксацин (по 400 мг 2 раза в сутки внутривенно)];

·пиперациллин+тазобактам (по 4,5 г 3 раза в сутки внутривенно) или тикарциллин+клавулановая кислота (по 3,2 г 3 раза в сутки внутривенно) совместно с аминогликозидами II–III поколения [нетилмицин (6 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно), тобрамицин (по 5 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно), амикацин (по 15 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно)];

·цефоперазон (по 2 г 3 раза в сутки внутривенно) и метронидазол (по 500 мг 3 раза в сутки внутривенно);

·цефтазидим (по 2 г 3 раза в сутки внутривенно) совместно с метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки внутривенно).

Во всех случаях хирургического лечения антибактериальную терапию следует начинать как минимум за 30–40 мин до операции. Продолжительность лечения зависит от его эффективности. Средняя продолжительность терапии 10– 14 дней.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основную роль в лечении сепсиса играет хирургическое лечение: ликвидация очага инфекции, хирургическая деконтаминация и детоксикация. Чаще всего проводят экстирпацию матки с маточными трубами, ревизию, санацию и дренирование брюшной полости. Обязательно выполняют ревизию всех отделов брюшной полости. Кишечную декомпрессию назоинтестинальной интубацией по Эбботту–Миллеру выполняют при появлении признаков динамической кишечной непроходимости (иногда — профилактически). Важно завершить операцию экстирпации матки санацией брюшной полости (не менее 3 л антисептика), введением 100–120 мл 0,25% раствора прокаина в брыжейку тонкой и сигмовидной кишки, широким дренированием полости малого таза с двух сторон и через культю влагалища по Брауде (просвет дренажей не менее 0,8–1,2 см).