Экстраперитонеальное кесарево сечение или кесарево сечение в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной полости показано при возможной или уже существующей инфекции, живом и жизнеспособном плоде и отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути. От этого способа практически отказались после введения в практику эффективных антибиотиков и в связи с частыми случаями повреждения мочевого пузыря и мочеточников.

Показания: Абсолютные показания кесарева сечения

Абсолютными показаниями выступают осложнения беременности и родов, при которых иной способ родоразрешения (даже с учетом плодоразрушающей операции) представляет смертельную опасность для матери:

• полное предлежание плаценты;

• тяжелые и среднетяжелые формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях;

• угрожающий разрыв матки;

• абсолютно узкий таз;

• опухоли и рубцовые сужения, препятствующие рождению плода.

В тех случаях когда возникают абсолютные показания к выполнению операции кесарева сечения, все остальные условия и противопоказания не учитывают.

Относительные показания кесарева сечения

Относительные (со стороны матери и плода) показания возникают, если нельзя исключить возможность родоразрешения через естественные родовые пути, но с высоким риском перинатальной смертности и угрозой здоровью или жизни матери. В основе этой группы показаний лежит принцип сохранения здоровья и жизни матери и плода, поэтому кесарево сечение производят с обязательным учетом условий и противопоказаний, определяющих сроки и метод операции.

Показания к кесареву сечению во время беременности

• Полное предлежание плаценты.

• Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением.

• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением или наличием внутриутробной гипоксии.

• Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке.

• Два и более рубца на матке после кесарева сечения.

• Анатомически узкий таз II–IV степени сужения, опухоли или деформации костей таза.

• Состояние после операций на тазобедренных суставах и тазовых костях, позвоночнике.

• Пороки развития матки и влагалища.

• Опухоли органов малого таза, блокирующие родовые пути.

• Множественная миома матки больших размеров, дегенерация миоматозных узлов, низкое расположение узла.

• Тяжелые формы гестоза при отсутствии эффекта от терапии и неподготовленных родовых путях.

• Тяжелые экстрагенитальные заболевания.

• Рубцовые сужения шейки матки и влагалища после пластических операций ушивания мочеполовых и кишечно-влагалищных свищей.

• Состояние после разрыва промежности III степени при предшествующих родах.

• Выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы.

• Поперечное положение плода.

• Сросшаяся двойня.

• Тазовое предлежание плода при массе плода более 3600 г и менее 1500 г или с анатомическими изменениями таза.

• Тазовое предлежание или поперечное положение одного плода при многоплодной беременности.

• Три и более плода при многоплодии.

• Хроническая внутриутробная гипоксия плода, гипотрофия плода, не поддающаяся медикаментозной терапии.

• Гемолитическая болезнь плода при неподготовленных родовых путях.

• Длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами.

• Беременность, наступившая в результате использования вспомогательных технологий (экстракорпорального оплодотворения, искусственной инсеминации спермой) при осложненном акушерско-гинекологическом анамнезе.

• Переношенная беременность в сочетании с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, неподготовленностью родовых путей и отсутствием эффекта от родовозбуждения.

• Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.

• Обострение герпетической инфекции половых путей.

Показания к операции кесарева сечения во время родов

• Клинически узкий таз.

• Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения.

• Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии.

• Острая внутриутробная гипоксия плода.

• Преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты.

• Угрожающий или начинающийся разрыв матки.

• Предлежание или выпадение петель пуповины.

• Неправильное вставление или предлежание головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва).

• Состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.

58. Акушерские щипцы. Классификация. Показания. Условия проведения операции.

1. Классификация : а. Выходные щипцы. Щипцы накладывают на головку плода, находящуюся на тазовом дне. Сагиттальный шов должен располагаться в прямом или в одном из косых размеров плоскости выхода из малого таза, то есть угол ротации головки плода не должен превышать 45°. б. Полостные щипцы. Щипцы накладывают на головку, находящуюся в малом тазу (степень вставления «+2» и больше). При извлечении головки плода ее ротируют более чем на 45°. в. Высокие щипцы. Щипцы накладывают на головку, стоящую большим сегментом во входе в малый таз (степень вставления меньше «+2»).

2. Модели щипцов отличаются видом ложек (выраженность головной и тазовой кривизны, форма выреза), устройством замка. а. Щипцы с параллельными ложками (Симпсона, де Ли, Хокса—Деннена) используют при долихоцефалии. б. Щипцы с перекрещивающимися ложками (Эллиота, Такера—Мак-Лейна, Луикарта и Лауфа) используют при брахицефалии. в. Щипцы Пайпера применяют для извлечения головки при родах в тазовом предлежании. г. Щипцы Бартона и щипцы Килланда применяют, когда необходима ротация головки на 90° и более.

Показания: Показания со стороны матери:

• Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем; почек, органов зрения и др.;

• Тяжелый гестоз, эклампсия;

• Миопия высокой степени;

• Слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии.

• Экстрагенитальные заболевания плода.

Показания со стороны плода:

• Острая гипоксия;

• Выпадение петель пуповины в конце второго периода родов;

• Преждевременная отслойка плаценты, произошедшая в конце периода изгнания (во втором периоде).

Условия для проведения операции:

· Живой плод. · Полное открытие маточного зева. · Отсутствие плодного пузыря. · Расположение головки плода в узкой части полости малого таза. · Соответствие размеров головки плода и таза матери.

59. Акушерские щипцы. Типичные.

Самый благоприятный вариант операции. Головка находится в узкой части малого таза: заняты две трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лонного сочленения. При влагалищном исследовании седалищные ости достигаются с трудом. Стреловидный шов расположен в прямом или почти прямом размере таза. Малый родничок располагается ниже большого и кпереди или кзади от него в зависимости от вида (передний или задний).

Щипцы накладывают в поперечном размере таза, ложки щипцов располагают на боковых поверхностях головы, тазовую кривизну инструмента сопоставляют с тазовой осью. При переднем виде тракции проводят книзу и кпереди до момента фиксации подзатылочной ямки у нижнего края симфиза, затем кпереди до прорезывания головки.

При заднем виде затылочного предлежания тракции проводят сначала горизонтально до формирования первой точки фиксации (передний край большого родничка — нижний край лонного сочленения), а затем кпереди до фиксации подзатылочной ямки у верхушки копчика (вторая точка фиксации) и опускают рукоятки щипцов кзади вследствие чего происходит разгибание головки и рождение лба, лица и подбородка плода.

60.Акушерские щипцы. Полостные акушерские щипцы.

Головка плода расположена в широкой части полости малого таза, выполняя крестцовую впадину в верхней части, поворот затылка кпереди ещё не совершился, стреловидный шов расположен в одном из косых размеров. При первой позиции плода щипцы накладывают в левом косом размере — левая ложка оказывается сзади, а правая ложка «блуждает»; при второй позиции наоборот — «блуждает» левая ложка, а правая ложка остаётся позади. Тракции проводят по направлению книзу и кзади до перехода головки в плоскость выхода таза, далее головка освобождается ручными приёмами.

61. Акушерские щипцы. Осложнения.

· Повреждения мягких родовых путей (разрывы влагалища, промежности, редко шейки матки).

· Разрыв нижнего сегмента матки (при операции наложения полостных акушерских щипцов).

· Повреждение тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки.

· Повреждения лонного сочленения: от симфизита до разрыва.

· Повреждения крестцовокопчикового сочленения.

· Послеродовые гнойносептические заболевания.

· Травматические повреждения плода: кефалогематомы, парез лицевого нерва, травмы мягких тканей лица, повреждения костей черепа, внутричерепные кровоизлияния.

62. Вакуум-экстракция плода. Показания к операции. Противопоказания.

Показания:

1.слабость родовой деятельности, при не эффективной консервативной терапии;  2.начавшая гипоксия плода.  Противопоказания: 1.заболевания, требующие "выключения" потуг (тяжелые формы гестоза, декомпенсированные пороки сердца, миопия высокой степени, гипертоническая болезнь), так как во время вакуум-экстракции плода требуется активная потужная деятельность роженицы;  2.несоответствие размеров головки плода и таза матери;  3.разгибательные предлежания головки плода;  4.недоношенность плода (менее 36 недель).  Последние два противопоказания связаны с особенностью физического действия вакуум-экстрактора, поэтому размещение чашечек на головке недоношенного плода или в области большого родничка чревато тяжелыми осложнениями.

63. Вакуум-экстракция плода. Техника выполнения операции. Осложения. Техника вакуум-экстракции плода. Левой рукой раздвигают малые поло­вые губы, чашечку боковой поверхностью (плотная) или в сложенном виде (мягкая) правой рукой сначала вводят во влагалище. Затем чашечку разме­щают на головке, в области ведущей точки (при затылочном предлежании — малого родничка). Включают электронасос или механичес­ким путем создают разрежение (500—550 мм рт. ст.), после чего приступают к тракциям, которые соответствуют потугам. Во время паузы тракции не осуществляются. Направление тракции соответствует форме родового канала. Если головка располагается в широкой части полости малого таза, то сначала тракции проводят косо кзади, затем вниз (на себя) и после того, как подзатылочная ямка подойдет под лоно, — кпереди. После прорезыва­ния головки отрицательное давление ликвидируется, чашечки снимаются, и головка выводится из половой щели — рождается.  Осложнения при вакуум-экстракции плода. Соскальзывание чашечки, осо­бенно металлической, может приводить к нарушению целостности кожных покровов. Считают возможным накладывать чашечку дважды. Если головка не поддается тракциям, то лучше произвести кесарево сечение. Если головка расположена в узкой части полости малого таза и не продвигается с помощью вакуум-экстрактора, то следует перейти к наложению акушерских щипцов.

65. Плодоразрушающие операции.Краниотомия.Показания. Условия проведения. Краниотомией называют операцию нарушения целости черепа плода. ПОКАЗАНИЯ - угрожающий разрыв матки; - ущемление мягких тканей родового канала (угроза свища); - невозможность извлечь последующую головку при родах в тазовом предлежании; - тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразрешения или ускорения родов;

УСЛОВИЯ - смерть плода; - состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенным в объеме плодом; - открытие маточного зева не менее чем на шесть см; - отсутствие плодного пузыря; - плотная фиксация головки.

66. Краниотомия. Техника выполнения операции.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Первый момент - обнажение головки с помощью плоских акушерских влагалищных зеркал, после чего видны маточный зев и головка. Второй момент - рассечение мягких тканей головки. Для этого кожу головки захватывают в центре двумя парами крепких двузубцев или пулевых щипцов, натягивают и рассекают между ними на 2-3 см ножницами или скальпелем. Разрез выгоднее сделать перпендикулярно к стреловидному шву. Края разреза отворачивают в сторону, вследствие чего обнажается кость или фиброзная ткань (родничок, шов). Начинающему врачу выгоднее перфорировать головку в области швов или родничков. Они могут быть легко обнажены, если указательным пальцем, подведенным под края разреза, отслоить кожу в ту и в другую сторону. Третий момент - пробуравливание головки. Натягивая пулевые щипцы, достигают дополнительной фиксации головки, в чем помогает ассистент, который фиксирует головку плода к входу в таз. После этого берут в правую руку перфоратор, приставляют копьем к центру головки, к шву или родничку таким образом, чтобы ось инструмента была направлена на головку прямо (перпендикулярно), а не наискось. При лобном и лицевом предлежании лучше приставить перфоратор к лобному шву или к глазнице.

Перфорацию производят осторожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Не следует производить прокалывающие или толкающие движения, так как они могут быть причиной соскальзывания копья с головки, которое может нанести роженице опасную травму. После этого обе рукоятки перфоратора Бло сближают, острые же края копья разводят в стороны. Сближая и раздвигая их в различных направлениях, образуют на черепе 4-5 разрезов. Раздвинув теперь копья до отказа, производят ими вращательные движения на уровне краев перфорационного отверстия, которое становится проходимым для 1,5-2 пальцев. Четвертый момент - удаление головного мозга. Вглубь черепа вводят через образованное отверстие большую тупую ложку, с помощью которой разрушают и вычерпывают мозг (эксцеребрация). Особое внимание обращают на разрушение продолговатого мозга. Разрушенный мозг может быть удален путем вымывания стерильным раствором через катетер, введенный в полость черепа. На этом операция перфорации головки заканчивают. Если перфорация была произведена при недостаточном раскрытии маточного зева, влагалищные зеркала удаляют, оставляют наложенные на кожу пулевые щипцы. Затем кольца щипцов сближают и завязывают марлевым бинтом, который перекидывают через блок, прикрепленный к кровати, и к нему подвешивают груз в 300-500 г., т.е. за перфорацией головки следует операция наложения кожно-головных щипцов по Уилт-Иванову. Если состояние роженицы позволяет, а родовая деятельность удовлетворительная, роды могут быть предоставлены силам природы. В противном случае, как только наступает полное или почти полное раскрытие зева, роды заканчивают с помощью кразиоклазии. Краниотомия последующей головки Если попытка извлечь плод при тазовых предлежаниях не удалась, и плод погиб, или если затруднение с извлечением связано с гидроцефалией, необходимо прекратить дальнейшие попытки вывести головку плода из родового канала. В таких случаях производят перфорацию последующей головки с эксцеребрацией. Техника операции. Помощник оттягивает за ножку туловище плода круто вниз, вводя пластинчатое зеркало между затылком плода и передней стенкой влагалища. Под защитой зеркала рассекают кожу головки. Пальцем руки, подведенной под участок рассеченной кожи, ее отслаивают от кости до тех пор, пока не будет обнаружено большое затылочное отверстие. К нему приставляют копье перфоратора и пробуравливают отверстие в черепе. Эту манипуляции, как и последующие, производят так же и в том же порядке, как при перфорации предлежащей головки. Если не удалось обнаружить большое затылочное отверстие, перфорацию головки производят на месте перехода шеи в затылок. Спавшуюся после эксцеребрации головку легко удалить из родового канала.

67. Декапитация. Показания. Условия проведения операции. ДЕКАПИТАЦИЯ Сущность операции вытекает из самого названия - обезглавливание плода. ПОКАЗАНИЯ Запущенное поперечное положение плода. УСЛОВИЯ - полное или почти полное открытие маточного зева; - отсутствие плодного пузыря; - доступность шеи плода для исследующей руки; - состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенного в объеме плода (истинная конъюгата не менее 6 см, отсутствие во влагалище резко суживающих его рубцов).

68. Декапитация. Техника выполнения операции.

Первый момент - введение и размещение декапитационного крючка. Он слагается из следующих моментов: захватывание помощником выпавшей ручки и оттягивание ее вниз и в сторону, противоположную той, где расположена головка, пока плечевой поясом и шея плода не опустятся ниже декапитационного крючка; если запущенное поперечное положение не сопровождается выпадением ручки, непосредственно приступают к следующему моменту; введение в родовые пути всей руки и захватывание шеи плода большим пальцем (спереди), указательным и средним пальцами (сзади); введение в родовые пути декапитационного крючка по ладонной поверхности внутренней руки акушера и его надевание на шею плода - крючок проводят по большому пальцу спереди шеи и надевают на нее сверху. Для охвата шеи плода лучше пользоваться левой рукой, правой же работать рукояткой декапитационного крючка. Второй момент - собственно декапитация. Помощник производит давление на головку, стремясь приблизить ее к срединной линии живота и здесь фиксировать. Таким образом, головка с одной стороны фиксирована внутренней рукой, лежащей на шее плода, а с другой - через брюшную стенку рукой помощника. После этого врач, производящий операцию, сильно тянет инструмент на себя и книзу. Крючок при этом плотно ложится на позвоночник и хорошо здесь фиксируется. Наружная рука поворачивает за рукоятку крючок по его продольной оси на 90° то в одну, то в другую сторону, пока не произойдет перелом позвоночника. Все это время и в дальнейшем внутренняя рука неотступно следит за тем, чтобы конец крючка не поранил материнских тканей. О завершении перелома позвоночника узнают по характерному хрусту. Головка соединена теперь с туловищем только мягкими тканями. Влечением за крючок или за выпавшую ручку мягкие ткани шеи низводят как можно ниже и рассекают под контролем пальца или глаза длинными крепкими ножницами с закругленными концами, пока головка полностью не отделится от туловища. Декапитация на этом заканчивается, и крючок выводят из родовых путей тем же способом. Третий момент - извлечение расчлененного плода. Обезглавленное туловище легко извлекают потягиванием за ручку. Оставшаяся в матке головка может быть извлечена следующим образом. Помощник давит на дно матки, пока головка не установится над входом. Во влагалище вводят зеркало и крепкими двузубцами захватывают и извлекают головку. Еще лучше войти в полость матки рукой и ввести в рот плода согнутый указательный палец и таким образом вывести головку наружу. Введенная в полость матки рука, кроме того, проверяет целость стенок матки, в чем очень важно убедиться после такой грубой и небезопасной операции, какой является декапитация.

69. Клейдотомия. Показания. Условия проведения операции.

Клейдотомией называют операцию рассечения ключицы плода. Показания: Операцию производят только на мертвом плоде в тех случаях, когда вследствие больших размеров плечиков, они задерживаются в родовом канале и этим приостанавливают рождение плода. Такое осложнение чаще всего наблюдают в родах при тазовом предлежании, но возможно и при головных предлежаниях (крупный плод, ошибки при акушерском пособии). Производят острым путем (ножницы) на мертвом плоде и тупым (пальцем) на живом плоде.

70. Клейдотомия. Техника выполнения операции.

Во влагалище вводят 4 пальца левой руки, определяют положение плечевого пояса и отношение его к тазу. Под контролем левой руки вводят тупые ножницы Феноменова и пересекают ключицу вместе с мягкими тканями. Обычно достаточно пересечения одной ключицы для уменьшения окружности плечевого пояса и прохождения его через газовое кольцо. Если плечики все же задерживаются, надо аналогичным образом рассечь и другую ключицу. При односторонней клейдотомии окружность плечевого пояса уменьшается на 2,5 — 3 см, при двусторонней — на 5 — 6 см. Операция весьма проста и при соблюдении осторожности (контроль рукой) не сопровождается повреждением родовых путей. Подобная операция производится теперь очень редко.

73. Ручное отделение плаценты. Показания. Техника выполнения операции. Показания к операции: *кровотечение в третьем периоде родов, отражающееся на общем состоянии роженицы, артериальном давлении и пульсе;  *задержка выделения последа свыше 2 ч и безуспешность применения питуитрина, приема Креде без наркоза и под наркозом. При ручном отделении плаценты применяют ингаляционный или внутривенный наркоз. Роженица находится на операционном столе или поперечной кровати, ее тщательно подготовляют к операции. Акушер моет руки до локтя диоцидом или по способу Спасокукоцкого — Кочергина.  Техника операции  Акушер смазывает одну руку стерильным вазелиновым маслом, складывает конусообразно кисть одной руки и, раздвигая I и II пальцами другой руки половые губы, вводит руку во влагалище и в матку. Для ориентации акушер ведет руку вдоль пуповины, а затем, подойдя к плаценте, идет к краю ее (обычно уже частично отделившемуся).  Определив край плаценты и приступая к ее отделению, акушер наружной рукой массирует матку с целью ее сокращения, а внутренней рукой, идя от края плаценты, пилообразными движениями отделяет плаценту. Отделив плаценту, акушер, не извлекая руки, другой рукой, осторожно потягивая за пуповину, удаляет послед.  Вторичное введение руки в матку крайне нежелательно, так как оно повышает угрозу инфицирования. Руку следует удалять из матки лишь тогда, когда акушер убеждается в целости извлеченного последа. Ручное выделение уже отделившегося последа (при неуспехе наружных приемов) производится также под глубоким наркозом, эта операция гораздо проще и дает лучшие результаты.

74. Ручное обследование матки. Показания. Техника выполнения операции. Показания к операции:

• задержка долек или части долек плаценты, сомнение в целости ее независимо от наличия или отсутствия кровотечения;

• кровотечение при задержке всех оболочек;

• после таких акушерских операций, как эмбриотомия, наружновнутренний поворот, наложение полостных щипцов, если последние две операции были технически трудными;

• после родов у женщины, ранее перенесшей операцию кесарева сечения.

Ручное обследование полости матки при задержке долек плаценты или сомнении в их целости безусловно показано, так как задержка дольки плаценты может привести к кровотечению и развитию инфекции. Прогноз тем хуже, чем позже после родов производится вмешательство. Ручное обследование матки (как и осмотр шейки матки с помощью зеркал) показано после всех трудных влагалищных операций с целью своевременного установления (или исключения) разрыва матки, сводов влагалища, шейки матки. При ручном обследовании матки необходимо помнить о возможности ошибки в связи с тем, что акушер плохо обследует ту сторону матки, которая прилежит к тыльной поверхности его кисти (левую — при введении правой руки, правую — при введении левой руки). Для предупреждения подобной весьма опасной ошибки и детального обследования всей внутренней поверхности матки необходимо совершать соответствующий круговой поворот кисти руки во время операции. Акушерские кровотечения относятся к той патологии, при которой неотложное оказание помощи является обязанностью не только каждого врача независимо от его стажа и специальности, но и акушерки. Техника выполнения операции: Основной этап выполнения манипуляции.

• Левой рукой раздвигают половые губы, а правую руку, сложенную в виде конуса, вводят во влагалище, а затем в полость матки.

• Левую руку помещают на переднюю брюшную стенку и стенку матки снаружи.

• Правой рукой, расположенной в матке, проводят контроль стенок, плацентарной площадки, маточных углов. При обнаружении долек, обрывков плаценты, оболочек, их удаляют рукой

При выявлении дефектов стенок матки руку выводят из полости матки и производят чревосечение, ушивание разрыва или удаление матки (врач).

• Заключительный этап выполнения манипуляции.

• Снять перчатки, погрузить в емкость с дезинфицирующим

средством.

• Положить пузырь со льдом на низ живота.

• Проводить динамическое наблюдение за состоянием родильницы

(контроль артериального давления, пульса, окраски кожных

покровов, состояния матки, выделений из половых путей).

• По назначению врача начать антибактериальную терапию и ввести

утеротонические средства.