7. Варианты строения и аномалии костей конечностей

Наряду с типичным строением встречаются различные отклонения их строения и расположения.

Верхняя конечность.

Лопатка. Аномалии развития лопатки часто сочетаются с аномалиями смежных с ней костей плечевого пояса. Так, уплощение или отсутствие суставной впадины лопатки сочетается с врожденной деформацией головки плечевой кости, с укорочением ключицы, сколиозом и другими изменениями скелета. Плечевой и клювовидный отросток лопатки в редких случаях остаются соединенными с ней посредством прослойки хрящевой ткани. Вырезка на верхнем крае лопатка очень часто имеет вид отверстия, если над ней имеется перемычка из костной ткани; иногда же она едва выражена. Врожденное, более высокое, чем в норме, положение левой (чаще)или правой лопатки. При этом левая лопатка расположена на 2-3 см выше правой и несколько повернута нижним углом кнутри, а латеральным краем – вниз. Плоские лопатки встречаются в 23%.

Добавочная лопаточная кость, os acromiale, встречается в 5% случаев и представляет собой выступ лопаточного отростка, который сращен с ним посредством костной ткани или сочленен посредством сустава.

Ключица. В ней варьирует степень изогнутости. Различают грудинную и акромиальную формы изменчивости ключицы, в зависимости от большей или меньшей выраженности латеральной или медиальной кривизны. Степень развития реберной и клювовидной бугристости ключицы крайне разнообразна. Встречаются ключицы, на которых эти бугристости отсутствуют. К редким аномалиям ключицы относится ее отсутствие с одной или с обеих сторон, а также расщепление ее акромиального конца. В последнем случае одна ветвь ключицы сочленена с плечевым отростком лопатки, а другая направлена кзади и сочленена с остью лопатки.

Плечевая кость. В плечевой кости чаще других аномалий встречается отсутствие костной пластинки между венечной и локтевой ямками, т.е. наличие на их месте отверстия. Нередко встречается и наличие отверстия над мыщелком, foramen supracondyloideum, соответственно находящемуся здесь стволу срединного нерва. Это отверстие возникает в результате соединения возникающего иногда надмыщелкового отростка, processus supracondiloideus, (подвергшейся окостенению связки, что встречается у 1-2% людей) с надмыщелком плечевой кости. Описаны случаи врожденного отсутствия или значительного недоразвития в той или иной части плечевой кости. Обычно эта аномалия сочетается с пороками развития костей предплечья, а иногда и кисти.

Кости предплечья. Описано врожденное отсутствие лучевой и локтевой костей или одной из них, а также недоразвитие одной из них или обеих, но чаще – отсутствие лучевой кости. Иногда обе кости предплечья искривлены или же сращены на всем протяжении. Соединение локтевого отростка локтевой кости с ее телом посредством эпифизарного хряща иногда остается и во взрослом состоянии, не подвергаясь окостенению На проксимальном конце локтевой кости описаны сесамовидные кости, которые часто встречаются здесь у локтевого и венечного отростков локтевой кости. Существуют различные варианты шиловидного отростка локтевой и лучевой костей.

Кисть. В кисти встречаются добавочные кости запястья. Рентгенологически истинными добавочными костями установлены II трапециевидная, шиловидная и центральная кости, которые встречаются в 1% случаев. Трапециевидная кость находится на дорзальной поверхности кисти, у места сочленения большой многоугольной, малой многоугольной кости и II пястной кости. Шиловидная добавочная кость кисти (иногда полушаровидная) сочленена с II и III пястными костями снизу, с головчатой и большой многоугольной костями – сверху. Центральная кость запястья, os. centrale carpi, существует у позвоночных, начиная с амфибий и находится между обоими рядами костей запястья. Центральная кость запястья у людей появляется сначала в виде хряща, который впоследствии сливается с ладьевидной костью. Другие добавочные кости запястья обычно травматического происхождения.

В запястье встречается до 25 сверхкомплектных (сесамовидных) костей, которые располагаются на ладонной или на тыльной ее поверхности и сливаются большей частью с той или иной нормальной его костью. В распределении этих костей различают пять рядов: препроксимальный (ацтибрахиальный), проксимальный, центральный, дистальный и ультимальный (крайний). У плодов количество сесамовидных костей больше, чем у взрослых. В 50% сесамовидные кости встречаются на лучевой стороне II пястной кости, чаще же (в 75%) на головке V пястной кости. Встречаются одна-две такие кости возле межфалангового сустава 1 пальца.

Другие аномалии кисти состоят в увеличении или в уменьшении числа костей и в различиях величины фаланг. Увеличение числа пальцев носит название многопалости, polidactilia. Добавочные пальцы обычно развиваются латеральнее V пальца, digitus postminimus, а чаще – возле большого пальца в виде его ветви, praepollex. Количество фаланг на добавочных пальцах меньше нормального. Описаны также расщепления пальцев, не достигающие, однако, полного их удвоения. Нередко полидактилия бывает двусторонней. Этот порок развития иногда сочетается с полидактилией на стопах. На нормальной в других отношениях пятипалой кисти описано укорочение фаланг одного или нескольких пальцев (bradydactylia), а также укорочение пальцев за счет уменьшения числа фаланг. Описаны и бесскелетные пальцы.

При наличии пяти пястных костей иногда отсутствует один или несколько пальцев – hypodactylia. Описаны редкие случаи полного врожденного отсутствия пальцев и пястных костей. Очень редко встречается врожденное отсутствие всей кисти, abrachia. Редким дефектом развития кисти является врожденная несоразмерная величина всей кисти или некоторых из пальцев – acromegalia manus, acromegalia digitorum.

Нижняя конечность.

Тазовая кость. Из аномалий тазовой кости отмечают наличие отверстия в середине подвздошной ямы и костных выступов на месте прикрепления сухожилий мышц и связок, образовавшихся в результате их окостенения. Иногда отсутствует костное соединение между нижней ветвью лобковой и седалищной костью. Изредка у верхней четверти вертлужной впадины имеется небольшая отдельная кость, os. cotyloideum. Очень редко наблюдается отсутствие передней части лобковых костей, неполное развитие вертлужных впадин и как последствие этого – врожденный вывих бедренных костей, т.е. расположение их головок выше суставных ямок и образование менее глубоких новых суставных ямок над нормальными суставными ямками.

Бедренная кость. Наличие третьего вертела, trochanter tertius, который имеется в норме у многих млекопитающих животных.

Кости голени. В большеберцовой кости встречается ее боковое уплощение, platycnemia, очень редко – полное врожденное отсутствие большеберцовой или малоберцовой кости. Иногда в передней бугристости большеберцовой кости и в медиальной лодыжке имеются бугры в виде добавочных эпифизов.

Надколенник в редких случаях отсутствует на обеих ногах, что сопровождается заметной утратой трудоспособности конечности. Описан двойной и тройной надколенник, patella bipartita, tripartita.

Кости стопы. Среди аномалий костей предплюсны описан блоковый отросток пяточной кости, processus trochlearis calcanei. Боковой бугорок заднего отростка таранной кости, иногда представляет собой отдельную треугольную кость, os trigonum tali, наличие которой объясняют появлением самостоятельного зачатка на перепончатой стадии развития в виде особого заднего отростка таранной кости. Такая же отдельная кость описана возле подпорки таранной кости и возле бугристости ладьевидной кости. Очень редко передняя часть пяточной кости представляет собой отдельную кость. Иногда I клиновидная кость разделена на две кости. Иногда бугристость V плюсневой кости представляет собой отдельную кость, возникающую из особоq точки окостенения.

В стопе встречаются добавочные кости, которые обнаруживаются чаще при рентгенологическом исследовании. Наиболее часто встречаются:

– межплюсневая кость (Грубера), os intermetatarseum (Gruberi), встречается в 7,5%; она находится между I и II плюсневыми костями, впереди сустава между I клиновидной и II плюсневой костью; имеет овальную или пирамидную форму и размеры 4-112-4 мм. Иногда межплюсневая кость соединена суставами со смежными костями или сращена с ними. Межплюсневая кость представляет собой редуцированную добавочную плюсневую кость; некоторые рассматривают ее как сесамовидную кость.

– наружная большеберцовая кость, os tibiale externum, находится у медиального края ладьевидной кости и возникает из особого очага окостенения. Обычно это пирамидной, реже овальной формы кость размером 5-1010-15 мм, примыкающая к ладьевидной кости. – надладьевидные кости, ossa supranavicularia, встречаются на тыльной поверхности ладьевидной кости в 0,1-0,2% случаев, чаще – у задне-верхнего ее края в виде округлых или овальных образований величиной с горошину.

– вторая пяточная кость, os calcaneum secundum, трехгранная или многогранная, величиной с горошину, встречается очень редко и находится у передне-верхнего края пяточной кости.

– добавочные малоберцовые кости, ossa fibularia accessoria, числом 2-3 встречаются в 8-9% в виде округлых сесамовидных костей, размером 3-7 мм, находящихся в дистальном сухожилии длинной малоберцовой мышцы, кнаружи от кубовидной кости.

– межклиновидные кости, ossa intercuneiformia, изредка встречаются между I и II клиновидными костями.

Как и на кисти, на стопе описано много случаев многопалости, polydactylia pedis, т.е. наличие больше 5 пальцев на одной или обеих стопах. Чаще встречается один добавочный палец, реже – два.

Большой палец стопы в 86,7% имеет наибольшую толщину в длину, в 6,3% он равен II пальцу, в 7% - короче его. V палец стопы наименее развит; это рудиментарный палец даже у тех, кто не носит обуви. Cредняя и концевая фаланги I и V пальцев стопы частое сращены между собой.