1. Артериальная гипертензия. Определение. Классификация. Факторы риска. Скрининг.

Артериальная гипертония - стабильное повышение систолического АД 140 мм.рт.ст. и более и/или диастолического АД 90 мм.рт.ст и более (в результате как минимум трех измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки. Больной при этом не должен принимать лекарственные средства как повышающие, так и понижающие АД) (1).

Классификация: ВОЗ/МОАГ 1999 г.

Категории нормального АД:

• Оптимальное АД < 120 / 80 мм.рт.ст.

• Нормальное АД <130 / 85 мм.рт.ст.

• Высокое нормальное АД или предгипертония 130 - 139 / 85-89 мм.рт.ст.

Степени АГ:

• Степень1 140-159 / 90-99

• Степень 2 160-179/100-109

• Степень 3 .180 / .110

• Изолированная систолическая гипертензия .140/ <90

Факторы риска

Критерии стратификации АГ

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

1. Используемые для стратификации риска

- Величина САД и ДАД(степень 1-3)

- Возраст

- мужчины >55 лет

- женщины > 65лет

- Курение

- Уровень общего холестерина крови >6,5 ммоль/л

- Сахарный диабет

- Семейные случаи раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний

2. Другие факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз*

- Сниженный уровень холестерина ЛПВП

- Повышенный уровень холестерина ЛПНП

- Микроальбуминурия (30-300 мг/сут) при сахарном диабете

- Нарушение толерантности к глюкозе

- Ожирение

- Сидячий образ жизни

- Повышенный уровень фибриногена в крови

- Социально-экономические группы с высоким риском

- Географический

Поражение органов мишеней

- Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография)

- Протеинурия и/или небольшое повышение креатинина плазмы (106 – 177 мкмоль/л)

- Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротического поражения сонных, повздошных и бедренных артерий, аорты

- Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки

Сопутствующие (ассоциированные) клинические состояния

Церебро-васкулярные заболевания

- Ишемический инсульт

- Геморрагический инсульт

- Транзиторная ишемическая атака.

Заболевания сердца:

- Инфаркт миокарда

- Стенокардия

- Роеваскуляризация коронарных сосудах;

- Застойная сердечная недостаточность.

Заболевания почек

- Диабетическая нефропатия

- Почечная недостаточность (креатинин > 177

Сосудистые заболевания:

- Расслаивающая аневризма

- Поражение периферических артерий с клиническими проявлениями. Выраженная гипертоническая ретинопатия

- Геморрагии или экссудаты;

- Отек соска зрительного нерва.

* Дополнительные и «новые» факторы риска (не учитываются при стратификации риска)

Степени риска АГ:

• Группа низкого риска (риск 1). Эта группа включает мужчин и женщин в возрасте моложе 55 лет с АГ 1 степени при отсутствии других факторов риска, поражения органов- мишеней и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет (инсульта, инфаркта) составляет менее 15%.

• Группа среднего риска (риск 2). В эту группу входят пациенты с АГ 1 или 2 степени. Основным признаком принадлежности к этой группе является наличие 1-2 других факторов риска при отсутствии поражения органов-мишеней и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в

ближайшие 10 лет (инсульта, инфаркта) составляет 15-20%.

• Группа высокого риска (риск 3). К этой группе относятся пациенты с АГ 1 или 2 степени, имеющие 3 или более других факторов риска или поражение органов- мишеней. В эту же группу входят больные с АГ 3 степени без других факторов риска, без поражения органов-мишеней, без ассоциированных заболеваний и сахарного диабета. Риск развития

сердечно-сосудистых осложнений в этой группе в ближайшие 10 лет колеблется от 20 до 30%.

• Группа очень высокого риска (риск 4). К этой группе относятся пациенты с любой степенью АГ, имеющие ассоциированные заболевания, а также пациенты с АГ 3 степени, с наличием других факторов риска и/или поражением органов-мишеней и/или сахарным диабетом даже при отсутствии ассоциированных заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30%.

Стратификация риска для оценки прогноза больных

I. Нет факторов риска, поражения органов-мишеней, ассоциированных заболеваний

Низкий риск

II. 1-2 фактора риска

III. 3 фактора риска и более и/или поражение органов-мишеней

IV. Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния и/или сахарный диабет

Алгоритм проведения скринингового осмотра на раннее выявление болезней системы кровообращения (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца) и сахарного диабета:

1) целевой группой являются мужчины и женщины в возрасте 18, 25, 30, 35, 40, 42, 44, 46, 48, 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64 лет, не состоящие на диспансерном учете по поводу артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца и сахарного диабета;

2) стадия проведения скринингового осмотра состоит из двух этапов: первый этап проводится средним медицинским работником организации ПМСП/доврачебного кабинета отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП, является обязательным для всей целевой группы и включает в себя:

заполнение формы 025-08/у;

проведение антропометрических измерений (вес, рост, объем талии), вычисление индекса Кетле;

проведение опроса по скрининг-тесту;

двукратное измерение АД, при этом пациенту доводится до сведения, что перед измерением АД нельзя пить кофе и крепкий чай в течение 1 часа перед исследованием, не курить 30 минут, исключить прием симпатомиметиков, в том числе назальных и глазных капель;

проведение экспресс-диагностики общего холестерина и глюкозы крови (при отсутствии такового оборудования, биоматериал (кровь) пациента направляется в лабораторию данной организации ПМСП);

второй этап проводится выборочно при наличии показаний (проведение электрокардиографического исследования (далее - ЭКГ), осмотр профильного специалиста);

3) врач ПМСП/отделения (кабинета) профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП:

при отсутствии факторов риска заболеваний рекомендует проведение последующего скринигового осмотра в соответствии с периодичностью согласно приложению 2 к настоящим Правилам;

при выявлении двух и более факторов риска (курение, злоупотребление алкоголя, индекс Кетле свыше 25, объем талии у мужчин более 94 см, у женщин - более 80 см), при уровне систолического АД 140 мм рт.ст. и более или диастолического АД 90 мм рт.ст и более, при положительных ответах на скрининг-тест (пункты 17-20 формы 025-08/у) направляет пациента на ЭКГ и при необходимости на консультацию профильных специалистов (кардиолог, эндокринолог);

4) кардиолог, эндокринолог отделения консультативно-диагностической помощи сельской, районной, городской поликлиники или консультативно-диагностического центра/поликлиники: проводит дообследование, при необходимости, направляет в специализированный (кардиологический, эндокринологический) центр/ диспансер;

направляет результаты обследования и рекомендации по дальнейшему наблюдению пациента врачу отделения (кабинета) профилактики и социально-психологической помощи, при его отсутствии, участковому врачу/ врачу общей практики обслуживающего пациента.

Алгоритм скрининга АГ

Информация о пациентах с АД>140/90 от скорой помощи, из стационаров

Ежегодно минимум один раз в году измерять АД у пациентов независимо от повода посещения

Информационная поддержка скрининга АД > 140/90 мм рт.ст.?

Измерение давления еще два раза в течение 2 месяцев

Еще дважды АД > 140/90 мм рт.ст.?

Прикрепленное население

Зарегистрировать больного АГ, завести контрольную карту для диспансерного наблюдения

К концу физического года у всего прикрепленного населения измерено давление хотя бы один раз?

Активно сделать визиты (вызывать к себе) к тем прикрепленным пациентам, кому ни разу в этом году АД не измерялось