1.1.2. Исследования по методу случай-контроль (case-controlmethod)
Исследования этого типа наиболее целесообразны при изучении редких заболеваний, когда когортные исследования неприменимы в силу необходимости формирования слишком больших когорт для того, чтобы собрать достаточное количество случаев заболеваний. Схема данного исследования представлена на рис. 2.
Теория исследований случай-контроль вытекает из теории когортных исследований. Ее можно было бы описать как попытку реконструировать когортное исследование после того, как события (заболевания) уже произошли.
Исследование случай-контроль начинает идти от заболевания (события) к оценке экспозиции у заболевших (случаев) и здоровых лиц (контролей).
Рисунок 2 - Исследование методом случай-контроль
Проблема учета неизвестной базовой заболеваемости рассматривается в эпидемиологии в связи с построением регрессионной зависимости продолжительности здоровой жизни от факторов риска. При этом заболеваемость представляется в виде
(1)
где t
– возраст заболевания;
– набор значенией факторов риска;
– набор регрессионных коэффициентов;
- неизвестная базовая заболеваемость,
соответствующая некоторым стандартизованным
условиям, в которых
Обозначив через
моменты
возникновения заболевания или
цензурирования n
человек , а
через
- значениеj-го
фактора риска для i-го
человека, функцию правдоподобия запишем
в логарифмическом виде
(2)
где С – совокупность
индексов для заболевших людей. Представим
базовый кумулятивный риск заболеваемости
в виде ступенчатой функции, имеющей
разрывы в точках
с высотой ступенек
тогда
(3)
Оценку значения
из условия максимизации правдоподобия
находим продифференцировав lnL
по
,
подставив получившуюся оценку в lnL,
и, обозначив
вторую часть получившегося уравнения
через
– общее число заболевших лиц, получим
следующее правдоподобие
(4)
Для одного фактора
риска, дозы
выражение
можно упростить
(5)
где
является относительным риском для дозы.
Последовательность исследования по методу случай-контроль.
Выбор больных в качестве случаев
В исследование, как правило, включаются новые случаи заболевания с точно установленным диагнозом, т.е. должно быть и/или клиническое, рентгенологическое, морфологическое подтверждение диагноза..
Определение популяции, из которой будут выбраны случаи
Случаи всегда должны быть репрезентативны изучаемой популяции. Это важно, т.к. контрольные лица набираются из той же самой популяции.
Например:
Все больные изучаемым заболеванием (лейкемией), проживающие в определенном районе.
Все больные, поступающие в какую-то одну больницу.
В исследование включаются или все вновь выявляемые случаи изучаемого заболевания или их систематическая выборка.
Выбор контрольных лиц
В исследованиях случай-контроль весьма вероятно допущение систематической ошибки, связанной с выбором контрольных лиц. Выбор контрольных лиц наиболее важный аспект при планировании исследования случай-контроль.
Контрольные лица должны быть набраны из той же изучаемой популяции и быть репрезентативны ей.
Способы подбора контрольных лиц
Больничный контроль (госпитальный) – лица, поступающие в ту же больницу (пользующиеся той же поликлиникой) с диагнозом, который никак не связан с изучаемой экспозицией.
Контрольные лица из числа соседей или жителей прилегающих домов, списка избирателей и т.п.
Преимущества использования госпитального контроля:
Такие контроли легко доступны для опроса
Нахождение контрольных лиц в одном месте сокращает транспортные и временные затраты, облегчает опрос.
Недостатки госпитального контроля:
Показано, что с этим контролем может быть связано большое число систематических ошибок (отбор пациентов в больницу по нозологии, тяжести заболевания, социальному статусу и пр.).
Среди пациентов возможна большая доля курильщиков, чем в населении.
Более высокая вероятность использования медикаментов, влияющих на состояние здоровья.
Случай-контроль внутри когорты (гнездовое исследование или метод вложенной выборки)
Один из способов, как избежать появления систематической ошибки при сборе данных по экспозиции. Случаи и контроли подбираются внутри когорты. Данные по экспозиции собираются до того, как возникло заболевание.
Анализ данных исследования случай-контроль
В данном исследовании рассчитывается только отношение шансов (odds ratio), аналогичное относительному риску в случае редкого заболевания. Рассчитать показатели можно только в случае популяционного исследования, т.е. когда в него включены все случаи изучаемого заболевания в популяции за определенный период.
Таблица 2 - Исследования случай-контроль.
|
Случаи |
Контроли |
ВСЕГО |
Экспонированные |
a |
b |
a + b |
Неэкспонированные |
c |
d |
c + d |
ВСЕГО |
a + c |
b + d |
a + b + c + d |
Отношение шансов = шансы наличия экспозиции среди случаев, деленные на шансы наличия экспозиции среди контролей = (a*d)/(b*c).
Преимущества исследований случай-контроль
Сравнительная дешевизна
Быстрота – иногда важно получить быстрый ответ
Можно исследовать много экспозиций
Можно изучить редкие заболевания
Недостатки исследований случай-контроль
Не подходит для изучения редко встречающихся экспозиций
Не всегда можно рассчитать показатели и атрибутивный риск
Существует вероятность систематической ошибки при выборе случаев и контролей
Существует вероятность систематической ошибки при сборе информации.